蔣中秋教授基于《內經》厥陰肝郁與君主失職理論治療神經性耳鳴肝火上擾證經驗※

王 勇 蔣中秋

(1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院耳鼻喉科,江蘇 南京 210036;2.江蘇省中醫院耳鼻喉科,江蘇 南京 210029)

神經性耳鳴又稱感音神經性耳鳴,是指在無外界刺激或外界聲源的條件下所產生的主觀蟬鳴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等單調或混雜的異常聲音感覺[1]。神經性耳鳴的發病機制復雜多樣,具體的發病原因尚不十分明確,臨床癥狀易受情緒干擾,且個體表現差異較大,故西醫治療效果往往并不十分滿意[2]?，F代《中醫耳鼻喉科學》將神經性耳鳴分為肝火上擾證、外邪侵犯證、痰火壅結證、氣滯血瘀證、腎精虧損證、脾胃虛弱證六個證型,此分型目前被大部分學者認可,治療亦大多圍繞這些證型展開,并取得了很好療效,充分發揮了中醫藥辨證論治的優勢。

蔣中秋,主任中醫師、教授,第三批全國中醫臨床優秀人才,師從中醫現代耳鼻喉學科奠基人之一干祖望教授和無錫黃氏喉科學派,具有深厚的中醫理論基礎與豐富的臨床經驗。蔣中秋教授根據現代社會人群的情志特點,注重對患者情緒狀態的采集、分析及辨證,并基于《內經》理論,對神經性耳鳴肝火上擾證的辨證治療進行拓展,在傳統辨證的基礎上,提出“厥陰肝郁與君主失職共存”的病機,現將其相關診療經驗介紹如下。

1 現代社會人群的情緒特點與神經性耳鳴

蔣中秋教授認為,隨著現代社會經濟發展,人們的飲食、居所、勞動方式、環境、需求等都發生了翻天覆地的變化,現代人尤其是城市人群所面對的一個共性,就是“壓力”,無論老年人、中年人還是青年人,都經歷或正在經歷各種煩惱、不安、委屈和焦慮的情緒,這些情緒往往伴隨有抑郁、躁狂、失眠等[3]。除了成年人外,兒童的壓力常常容易被忽視,兒童的壓力可能來源于家庭教育、家庭不和諧、學校學業、教師教育及孩子自身性格特點等,也會產生抑郁、焦慮、急躁、失眠等情況[4]。研究已證實,長期過度的壓力生活事件可導致人體產生多種身心疾病[5]。溫芳芳等[6]有關壓力誘發復雜性耳鳴的調查研究結果顯示,壓力作為一個關鍵性的誘發因素,參與復雜性耳鳴的發生。相關研究表明,焦慮情緒和睡眠障礙與耳鳴密切相關,并且可能是耳鳴的重要影響因素,焦慮情緒可能是通過影響大腦識別有用信息的能力,使大腦向聽覺神經系統發送不良信號,導致聽覺系統過敏甚至失認,另外睡眠的缺乏則可造成大腦中代謝物無法清除并不斷累積,從而增強了聽覺系統的交感神經反應,這兩種情況都可能導致并加重耳鳴[7]。

2 《內經》厥陰肝郁與君主失職耳鳴理論

2.1 厥陰肝郁耳鳴理論 《素問·五常政大論》言：“厥陰司天,風氣下臨,脾氣上從而土且隆;黃起,水乃眚。土用革,體重肌肉痿,食減口爽。風行太虛,云物搖動,目轉耳鳴?！薄绊颉?為災害、疾病之意。“爽”,《爾雅釋言》為“差也”。厥陰肝木亢盛時,其氣會乘臨脾土,而致脾氣受克,飲食不佳,如盜耗母氣,則腎水受病,如肝風行于人體空竅,則會出現頭暈、目眩、耳鳴一系列癥狀。《素問·六元正紀大論》言：“木郁之發,太虛?；?云物以擾,大風乃至,屋發折木,木有變。故民病胃脘當心而痛,上支兩脅,鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴旋轉,目不識人,善暴僵撲?！笔侵父文居魳O而發,多有胃痛、飲食不下、耳鳴、眩暈,甚至失去意識而昏倒等疾病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸柏赎幹畡?耳鳴頭眩憒憒欲吐,胃鬲如寒。”憒憒即煩亂之意,此條是說在六氣相勝的情況中,厥陰風木之氣偏勝,會引發耳鳴頭眩,心中煩亂而欲嘔吐,胃脘橫膈處寒冷、耳鳴眩暈等。由上述理論可見,肝木之氣亢盛,肝郁極而發,“風行太虛”,容易導致耳鳴的發生。

2.2 君主失職耳鳴理論 心為君主之官,直接論述心與耳鳴的理論在《內經》中僅有一條,即《靈樞·邪氣臟腑病形》中論述脈象時記載：“心脈急甚者為瘈瘲……微緩,為伏梁,在心下,上下行,時唾血……微澀為血溢,維厥耳鳴,顛疾。”其又解釋說：“澀者多血少氣,微有寒?！睗瓰槊}象的一種,按其解釋,心脈“澀”為心之氣少血多,微有寒氣的征象,而此亦可導致耳鳴的發生。氣為陽,主溫煦、固攝,當心氣不足時,則其陰寒內生,心血失于固攝,而見血溢、維厥、耳鳴、顛疾等。《素問·六節臟象論》言：“肝者,罷極之本……以生血氣,其味酸,其色蒼,此為陽中之少陽,通于春氣?！惫矢尾坏珵椴匮K,同時也是陽氣生發之臟,正如自然界的春季是一年中陽氣生發之時一樣,春之后即為夏,夏氣通于心,春之陽氣生發正常,則“夏三月,此謂蕃秀,天地氣交,萬物華實”(《素問·四氣調神大論》),可見肝氣與心氣之間是相承的關系。如情志不暢,肝氣不舒,少陽之氣不得生發,則可影響心之陽氣的“華實”,導致心氣不足,陰寒內生。《靈樞·邪氣臟腑病形》又言：“愁憂恐懼則傷心?！薄额惤洝分幸仓赋觯骸靶臑榕K腑之主,而總統魂魄,兼該意志,故憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志唯心所使也?！彼?情志對心的影響,不管是從損傷肝而涉及心的角度,還是對心的直接影響上,都可能發生耳鳴。由此可見,《內經》與后世醫家在耳鳴發生病機上都給出了明確的解釋,心、肝可以互損,尤其肝郁與心火可以并存[8]。

3 蔣中秋教授辨治神經性耳鳴肝火上擾證

現代中醫學者已經注意到情志與神經性耳鳴的產生密切相關,也提出了相關的治療策略,但辨證大多都囿于肝的辨證范疇[9-11]。而蔣中秋教授認為,一個人的情志其實是抑郁、悲傷、焦慮、恐懼、易怒、煩躁等多種情緒的綜合,在對肝的影響上,其根據情緒行為的結果分為“情緒抑郁而不發作”和“情緒抑郁而后發作”兩類,在對臟腑的影響上,也非僅局限于肝。心為五臟六腑之大主,主脈而舍神,不論是先情志發作之神所感,還是情志發作后的神氣動搖,均會影響到心神,正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中所言“愁憂恐懼則傷心”?；诖?蔣中秋教授提出了情緒波動人群神經性耳鳴中肝郁有“發”與“不發”的區別,且“肝郁與君主失職共存”的病機觀點,并將具有情緒頻繁波動特點的神經性耳鳴患者分為三種類型,一種為情緒抑郁生悶氣型,一種為情緒爆發發怒型,第三種為特殊類型,即女性月經期耳鳴。

3.1 情緒抑郁生悶氣型 情緒抑郁生悶氣型患者主要表現為有各種的心思與不滿甚至怒火時,不表現于外,自行壓抑控制而不發作。中醫學認為,肝為風木之臟,主疏泄而藏血,其氣升發,喜條達而惡抑郁,故情志抑郁可影響肝氣的疏泄,而致肝氣郁結[12]。情緒頻繁波動的人,日久則氣郁化火,而見煩躁、口苦、不眠,甚則乘脾土而致不適,抑郁導致生發之氣不足,則心氣無所奉,心之“血多氣少”而發生耳鳴。故氣機郁結伴君主失職是治療的切入點,首選方劑為丹梔逍遙散加減,以理氣疏肝,清火養心[13]。伴有耳悶者加川芎、香附;睡眠不好者則加酸棗仁、知母、川芎、首烏藤;煩躁不安則加百合。

驗案1 李某,女,42歲。2022年5月12日。主訴：左耳耳鳴4個月余就診?，F病史：平素情志壓抑,多焦慮,4個月前因生活、工作壓力大而出現左耳耳鳴,安靜時明顯,伴有心煩?？淘\：左耳耳鳴,焦躁,心煩,口干,口苦,舌質淡紅,苔薄白,脈細玄稍數。查體：外耳道暢,鼓膜完整,聽力檢查正常,聲導抗檢查正常。西醫診斷：神經性耳鳴。中醫診斷：耳鳴(氣郁化火,心君失職)。治則：疏肝理氣,清火養心。選方：丹梔逍遙散加減。用藥：牡丹皮10 g,焦梔子10 g,當歸10 g,白芍10 g,醋柴胡12 g,茯苓10 g,炒白術10 g,炙甘草6 g,薄荷6 g,煅磁石30 g,醋五味子10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2022年5月26日二診,左耳耳鳴明顯改善。前方繼續服用14劑。痊愈。

按：本例患者耳鳴是由壓力大,情志壓抑引起,以氣郁為主,伴有焦躁、心煩、口苦、口干等癥狀。情志壓抑,主要為肝氣不能舒暢,焦慮與憂愁伴隨,與思慮共存,憂傷肺,思傷脾,損心脈,故肺氣、脾氣、心脈均見受累,口干、口苦、心煩則有化火之征象,所以治療應該肝、肺、脾、心同治。所用丹梔逍遙散加減方中,薄荷、醋柴胡疏理肝氣;牡丹皮、焦梔子清化火熱;當歸補血中之氣而益心脈;白芍補陰以助脾肺;茯苓、炒白術、炙甘草健脾土以生肺金之氣;煅磁石、醋五味子咸寒入陰,酸以和陽,收斂降氣。如此肝氣得疏,脾肺得補,心氣得充,郁火得清,則肺氣清凈,地氣得平,肝氣舒暢,病情則見好轉。

3.2 情緒爆發發怒型 情緒爆發發怒型患者主要表現為遇到各種不滿時,容易情緒激動發怒,伴心煩,這類患者主要涉及的情緒包括大怒、煩躁、或憂傷等。中醫學認為,怒則氣上,暴怒傷陰[14]。怒為肝志,發怒則肝氣上逆,肝陰受傷,不能奉養心神,或氣逆心神受擾,故見心煩躁擾而不安;肺金本為肝木之夫,當克制木氣,現肝氣大旺而逆上,辱肺金而襲其子,則肺金失其調暢,加之如有郁火灼金,則肺氣不清,失其清肅斂降之職。本類耳鳴涉及的是肝、心、肺,以火炎、刑金為主,故以清心平肝肅肺為切入點,選方導赤散合酸棗仁湯加減。

驗案2 顧某,男,36歲。2022年5月12日初診。主訴：雙耳耳鳴10年左右?，F病史：平素心煩易怒,常伴有雙耳耳鳴,右耳明顯,服用銀杏葉片、甲鈷胺后稍有改善?？淘\：雙耳耳鳴,右耳明顯,聽力正常,口干,口苦,大便偏稀,舌紅苔少,脈細數。查體：雙耳外耳道暢,鼓膜完整,聽力檢查及聲導抗檢查均正常。西醫診斷：神經性耳鳴。中醫診斷：耳鳴(心火上炎,心神不寧,脾肺受累)。治則：清心泄火,降氣寧心,健脾補金。選方：導赤散、酸棗仁湯合四君子湯加減。用藥：生地黃10 g,燈心草5 g,淡竹葉10 g,菊花10 g,夏枯草10 g,遠志6 g,磁石30 g,醋五味10 g,酸棗仁10 g,知母10 g,半夏10 g,益母草10 g,黨參10 g,白術10 g,柴胡10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2022年5月26日二診,患者耳鳴改善,上藥繼服14劑,囑調暢情志。

按：本例患者平素煩躁易怒,中醫學有云怒傷肝,陰血耗傷,滋生心火,而出現耳鳴。故藥用導赤散清心火;酸棗仁湯滋養心肝之陰以安神;菊花、夏枯草、益母草清肝火;磁石潛上亢之陽;遠志使心腎相交;黨參、白術、柴胡、半夏益氣升清而降濁。全方以升清陽降濁,潛陽鎮逆,而清上逆陰火為目的,使得升降和順,耳鳴自除。

3.3 女性月經期 耳鳴蔣中秋教授尤其關注女性患者是否為月經期發病,月經期作為女性特有且特殊的人體生理期,根據《傷寒論》第144條記載“婦人中風,七八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之”,表明月經期的女性氣血俱虛,機體抗邪不力,邪氣容易稽留不去,甚至有化熱內陷入于血室的情況發生,而表現為月經量變少。因此不論什么疾病,月經期間均為“氣盡血弱”的素體,治療均考慮用小柴胡類方劑以加減[15-16]。而少陽相關耳鳴在《內經》中亦有論述,《素問·六元正紀大論》曰：“……三之氣,天政布,風乃時舉,民病泣出,耳鳴掉眩。”三之氣,即為少陽之氣,少陽為火,火氣上襲空竅,則可見多淚、耳鳴、眩暈。“少陽所至為喉痹,耳鳴嘔涌……”,所以如果遇到女性月經期發生耳鳴的患者,均以小柴胡湯類主方進行加減治療。

驗案3 孟某,女,23歲。2019年3月4日初診。主訴：右耳聽力下降伴頭暈15天。現病史：患者20天前月經來臨,痛經嚴重,自服止痛藥后,常伴有夜間興奮難以入眠,后檢索藥物中含有咖啡因成分隨停用,由于睡眠不足疲倦,加之月經期間抵抗力下降,外感風寒出現鼻塞、頭暈癥狀,后又出現右耳聽力下降,于當地醫院就診診斷為“右耳低頻下降型神經性耳聾”,服用甲鈷胺、強的松治療后聽力提高,但仍有頭暈、耳鳴癥狀?？淘\：頭暈,耳鳴,平素正常月經期5天左右,本次月經期僅持續2天,且量少有血塊,舌質淡紅,苔少,脈細。查體：雙耳外耳道暢,鼓膜完整,聽力檢查及聲導抗檢查均正常。西醫診斷：神經性耳鳴。中醫診斷：耳鳴(外感傷寒,熱入血室,聽宮受損)。治則：和解少陽,平肝熄風。處方：小柴胡湯加味。用藥：柴胡20 g,半夏10 g,黨參15 g,炙甘草5 g,黃芩10 g,大棗10 g,天麻10 g,鉤藤10 g,蒺藜10 g,生姜4片。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。

按：“熱入血室”之論述最早見于《傷寒論》,是指婦女血室(子宮)空虛之際,感受外邪,邪熱乘虛侵入血室,與血相搏所出現的病癥。本例患者經期誤服藥物導致正氣受損,又受風寒侵襲,邪熱蘊結,瘀熱內阻,所以經血驟然減少還見血塊,并伴有頭暈、耳鳴,主要還是系外感所致,故用小柴胡湯加味治療。方中小柴胡湯解表散熱,和解少陽;天麻、鉤藤祛風通絡;蒺藜活血祛風。全方既解決外感風寒耳鳴的并發癥,又解決熱入血室的月經血斷。

4 小結

肝火上擾證是神經性耳鳴臨床上最常見的證型之一,也是研究的熱點,其一般以情緒發作作為辨證的重要依據[17],而蔣中秋教授在臨床中又善于發現情緒的諸多區別,并依據《內經》厥陰肝郁和君主失職耳鳴相關理論,在充分分析與總結現代人群情緒特點的前提下,針對情緒波動頻繁的神經性耳鳴患者,展開詳細辨證,又具體歸納為3種類型進行辨證施治,在傳統肝火上擾證的基礎上,拓展并細化了情志導致耳鳴的病因病機,提出了非肝之一臟為病,同時更伴有心君失職,并確立方劑進行治療,取得了較好的效果,尤其是蔣中秋教授提出的月經期耳鳴的概念,值得關注。