彩超引導下自體動靜脈內瘺初期或疑難內瘺穿刺的應用

熊彩霞 劉世鋒 劉敏

【摘要】? 目的? ? 探討彩超在自體動靜脈內瘺（autologous arteriovenous fistula，AVF）初期或疑難內瘺穿刺的應用。方法? ? 選取大冶市人民醫院血液透析室AVF首次使用患者及疑難內瘺穿刺患者，共60例，電腦隨機分為2組，每組各30例，一組為彩超引導下穿刺組，另一組為常規盲穿組，對比觀察2組一次穿刺成功率、穿刺部位血腫形成、動脈瘤、感染、血栓形成的情況。結果? ? 彩超引導組一次穿刺成功率明顯高于盲穿組，穿刺部位血腫形成、動脈瘤、感染、血栓形成均明顯低于常規盲穿組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 采用彩超引導下AVF穿刺，操作簡單，安全可靠，可明顯提高AVF初期或疑難內瘺一次穿刺成功率，并減少血腫形成、動脈瘤、感染、血栓形成等并發癥的發生。

【關鍵詞】? 血液透析；動靜脈內瘺；穿刺；彩超引導；穿刺成功率；并發癥

Application of color doppler ultrasound guided puncture of autologous arteriovenous fistula in the initial stage or difficult internal fistula

Xiong Caixia，Liu Shifeng，Liu Min.The People's Hospital of Daye City，Daye，Hubei 435100

【Abstract】? Objective? ? To investigate the application of color Doppler ultrasonography in puncture of autologous arteriovenous fistula （AVF） in the initial stage or difficult internal fistula. Methods? ? A total of 60 patients with AVF for the first time or difficult internal fistula puncture in the hemodialysis room of Daye people's hospital were selected.The patients were randomly divided into two groups by computer，with 30 patients in each group.One group was puncture guided by color ultrasound，and the other group was routine blind puncture.The success rate of one-time puncture，the formation of hematoma， aneurysm，infection and thrombosis at the puncture site were observed and compared between the two groups. Results? ? The success rate of one puncture in the color ultrasound-guided group was significantly higher than that in the blind puncture group，and the formation of hematoma，aneurysm，infection，and thrombosis at the puncture site were significantly lower than those in the routine blind puncture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ? AVF puncture under the guidance of color ultrasound is simple，safe and reliable.It can significantly improve the success rate of puncture in the initial stage of AVF or difficult internal fistula，and reduce the occurrence of complications such as hematoma formation，aneurysm， and thrombosis.

【Key Words】? Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Puncture；Color doppler ultrasound；Success rate of puncture；? Complication

中圖分類號：R473? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）24-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.007

慢性腎功能衰竭是臨床上一種常見的疾病。血液透析是腎功能衰竭患者臨床應用比較廣泛的一種的治療方法，主要作用是有效去除患者體內潴留的代謝廢物和過多的水分，維持人體電解質和酸堿平衡。血管通路被稱為血液透析患者的“生命線”[1]，血液透析患者透析前要建立通暢的血管通路，才能保證患者血液透析順利進行。維持性血液透析患者需要建立一種長期的血管通路，主要包括自體動脈內痿（AVF）、移植血管內瘺和中心靜脈導管置管3種。AVF是永久性的血管通路，可反復使用，長期維持，是血液透析患者所采用的最為常用、最安全的血管通路[2-3]，占血管通路建立的80%～85%[4]，也是專家共識推薦的首選血液透析方式[5]。AVF是通過外科手術把手臂遠端的動脈和靜脈分別游離、結扎、吻合形成動靜脈內瘺，最常采用端—側吻合的手術方式，術后血液自動脈流至靜脈，增加了靜脈的血流量及壓力，使靜脈動脈化，更易于血管穿刺，進行血液透析。AVF常選用橈動脈—頭靜脈內瘺、橈動脈—前臂正中靜脈內瘺、肱動脈—頭靜脈內瘺、尺動脈—貴要靜脈內瘺進行。穿刺損傷是內瘺穿刺初期或疑難內瘺穿刺的主要并發癥，如何提高AVF初期或疑難內瘺的一次穿刺成功率，減少穿刺損傷造成穿刺部位血腫、動脈瘤、感染、血栓形成等并發癥，保持患者透析過程中血液循環通暢、血流量充足進而保證血液透析順利進行是血液凈化護士工作需解決的問題。大冶市人民醫院血液透析室已成熟開展彩超對AVF評估與監測、彩超引導下深靜脈置管、AVF穿刺等項目，明顯減少了并發癥的發生，取得了很好的效果。基于此本研究對比分析了對血液透析AVF患者實施彩超引導下AVF穿刺與常規盲穿不同的效果及常見并發癥的發生率，現總結報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取大冶市人民醫院血液透析室2021年1月—12月AVF中首次使用或疑難內瘺穿刺困難的患者，共60例，利用電腦隨機分為2組，每組30例。彩超引導組患者男性21例，女性9例，其中內瘺首次使用11例，內瘺發育不良9例，長年血液透析疑難內瘺血管硬化、血栓形成10例，平均年齡（51.5±8.6）歲。常規盲穿組患者男性19例，女性11例，其中內瘺首次使用9例，內瘺發育不良6例，長年血液透析疑難內瘺血管硬化、血栓形成15例，平均年齡（48.25±9.5）歲。納入標準：，慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、多囊腎引起的慢性腎功能衰竭，不伴有惡性腫瘤、心功能不全等嚴重疾病，AVF手術均由大冶市人民醫院副主任醫師及以上職稱醫師操作完成；均經AVF透析，每周透析3次，每次透析4 h，透析時血流量≥200 mL/min；依從性好，能積極配合。本研究項目已經大冶市人民醫院醫學倫理管理委員會審核批準；60例患者均了解各自的穿刺方式并簽訂知情同意書。2組患者病史、年齡、透析方式、每次透析時長等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 穿刺方法? ? 2組均由科室血管通路小組成員操作。血管通路小組成員醫生為主治醫師及以上職稱，護士職稱為主管護師及以上。護士均參加湖北省血液透析專科護士培訓，并考核合格獲得血液凈化專科護士資格證。AVF均由科室醫生與血管通路小組成員共同完成血管評估與規劃，用彩超評估內瘺血管的內徑、血流量、距皮膚的深度、血管走向等，根據評估結果繪制穿刺圖譜。所有60例行AVF穿刺患者穿刺時均采用仰臥位，穿刺手臂平放于床上，充分暴露穿刺部位。AVF穿刺采用繩梯穿刺法，制作穿刺圖譜，動脈端與靜脈端各最低設置3～6個穿刺點，每點間隔0.5～1.0 cm，同一條血管的靜脈端與動脈端間距8～10 cm，穿刺點按穿刺圖譜數字順序，按點穿刺。

彩超引導組應用PHILIPS CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷議，探頭頻率3～12 MHz，觀察深度2 cm左右，并根據實際檢查情況適當調整。穿刺前先對患者血管的內徑、血流速度、有無動脈瘤、血栓及狹窄等情況進行評估，對照規劃好的穿刺圖譜選擇最佳穿刺點并做好標記，鋪治療巾，備17G穿刺針（德朗）、肝素、紗布等物品，彩超探頭均勻涂抹耦合劑，套上無菌手套，備好0.9%氯化鈉溶液和無菌紗布，在穿刺部位周邊進行皮膚消毒2次，消毒直徑≥10 cm。扎止血帶，操作者右手持穿刺針，針尖斜面朝上，根據距皮膚的厚度和血管內徑選擇進針角度，穿刺點前方涂抹0.9%氯化鈉溶液，左手持彩超探頭在血管的正上方貼住皮膚不施壓，使目標血管在彩超顯示屏的中央，顯示針尖刺破血管后降低進針角度將針體進到血管中，密切觀察穿刺針尖位置，確認穿刺成功后用膠布固定好穿刺針。先穿刺靜脈端，再以相同的方法向心方向進行動脈端穿刺。常規盲穿組穿刺前護士通過觸摸動靜脈內瘺震顫，評估血管的彈性、深淺、走向[6]及對照規劃好的穿刺圖譜等各方面綜合判斷，確定穿刺點并做好標記，穿刺前常規準備及備用物品同彩超引導組。穿刺時操作者右手持穿刺針，針尖斜面朝上，以30°～45°進針，左手繃緊患者內瘺側皮膚，確認穿刺成功后用膠布固定好穿刺針，穿刺順序同彩超引導組。

1.3? ? 觀察指標? ? 觀察彩超引導組和常規盲穿組一次穿刺的成功率，穿刺部位血腫形成、動脈瘤、感染、血栓形成等并發癥發生的情況，并對具體情況做好詳細的記錄。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 一次穿刺成功率比較? ? 彩超引導組與常規盲穿組各30例，每組均穿刺156次，彩超引導組均一次性穿刺成功156次，穿刺的成功率100.00%；常規盲穿組一次性穿刺成功110次，穿刺的成功率70.51%，彩超引導組明顯高于常規盲穿組，差異具有統計學意義（χ2=6.852，P=0.009）。

2.2? ? 常見并發癥發生率比較? ? 彩超引導組穿刺部位血腫形成率6.67%、動脈瘤0例、感染0例、血栓形成3.33%均明顯低于常規盲穿組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

對腎功能衰竭的血液透析患者而言，經AVF透析治療是長期生存的有效方法，也是透析通路最安全、最方便的選擇。AVF穿刺要求操作護士具備過硬的專業知識、熟練的操作手法及良好的心理素質。護士動作要輕柔，穿刺前后一定要嚴格進行無菌操作。每次穿刺前護士均應觀察患者內瘺區域皮膚顏色，有無局部腫脹、感染，觸摸血管的彈性、內瘺震顫的情況，發現異常情況應立即報告醫生，及時進行處理，排除異常后方可進行穿刺透析。穿刺前要消除患者緊張心理，讓患者放松心態，積極配合。首次穿刺的患者可能會有恐慌情緒，初次穿刺前護士應對相關操作進行詳細解釋，打消患者顧慮[7]，爭取讓患者積極配合，以便順利完成穿刺操作，穿刺完成后也應對患者進行宣教，向患者交代各種注意事項。

目前臨床上對AVF患者常用的穿刺法仍然是常規盲穿法，一次穿刺成功率不高，同時還容易出現多種并發癥[8]。常規盲穿組護士穿刺主要依賴穿刺前觸摸血管的彈性和深度的手感來決定穿刺的角度和深度，穿刺時以針尖刺破血管后的落空感和穿刺針引流出血液的速度來判斷穿刺是否成功。護士在穿刺前觸摸不準確、穿刺時進針的角度及深度選擇出現偏差等技術原因可能導致穿刺不成功，也可由于疑難內瘺、患者肥胖、血管較細、血管硬化脆性大等因素導致穿刺失敗。反復穿刺可造成患者疼痛和恐懼，多次穿刺會加大感染的風險，造成皮下血腫、血管內膜損傷、動脈瘤形成、血栓形成、血管狹窄甚至閉塞，進而導致血流量明顯不足，不能維持正常血液透析。有研究表明血管損傷后血管內膜增生導致穿刺點血管壁局限性增厚、血管腔局部變窄。血管的修復可能引起一系列生理反應，包括白細胞浸潤、血栓形成等[9]。血管修復的生理反應對血管的重塑和發展至關重要，可導致血管遠期并發癥AVF通路的狹窄、閉塞或失功。嚴重的穿刺損傷需要暫停內瘺穿刺，采取有效的干預措施，置臨時中心靜脈導管過渡，等待內瘺血管修復后方可再次啟用[10]。對于血液透析患者而言，良好的血管通路是保障透析質量的前提條件。要想行AVF透析患者內瘺能長期使用，并且每次透析取得滿意的治療效果，一方面內瘺必須成熟后才能使用，另一方面每次操作都必須嚴格遵守操作規范，避免穿刺損傷內瘺，從而導致內瘺狹窄、血栓、感染等，影響內瘺使用壽命。AVF長期使用能減少患者的痛苦、減輕其經濟壓力，最重要的是提高患者的生活質量。

隨著超聲醫學技術的不斷發展，彩超圖像質量清晰，可重復操作，對患者無損傷，在各臨床科室的應用日益廣泛。在血液透析室，穿刺前，操作者可以應用彩超明確穿刺內瘺血管的具體情況，包括內瘺血管的內徑、走向、距皮膚距離等。穿刺時根據彩超影像動態引導可以有效避開皮下血腫、血管狹窄或血栓等部位，選擇合適的進針位置、角度、深度，很好地觀察針尖位置并及時調整，從而提高一次性穿刺成功率，減少反復穿刺造成患者的疼痛、緊張和恐懼，同時可以提高護理人員的穿刺信心。穿刺時，護士可以明確整個穿刺過程中針尖在血管中的位置，減少針尖對血管壁造成的機械損傷，減少感染的風險，同時將針尖固定在理想位置避免扎穿血管造成血管壁血腫，可以減少透析引血時的負壓和回血時的壓力，減少局部血管內血液渦流對血管內皮造成的影響，減少內膜增生和動脈瘤的發生，減少血管內血栓形成。透析全程保持充足的血流量是保證高質量血液透析的前提，彩超引導下穿刺可以及時發現內瘺血管的狹窄、栓塞或血管成熟不良等問題，及時采取應對的臨床干預措施，保證AVF通路暢通，盡可能地延長內瘺的使用壽命。本研究結果顯示，彩超引導穿刺能選擇合適的穿刺部位及進針路徑，可以明顯提高內瘺初期或疑難內瘺一次穿刺成功率，減少患者痛苦，降低穿刺所致的多種并發癥的發生率，相比常規盲穿具有明顯的優勢，更容易被患者接受。

綜上所述，應用彩超引導下穿刺具有操作便捷、可視化等優點，優勢明顯，值得在臨床上全面推廣應用。

參考文獻

[1] NEE R，MOON D S，JINDAL R M，et al.Impact of poveny and health care insurance on arteriovenous fistula use among incident hemodialysis patients[J].Am J Nephrol，2015，42（4）：328-336.

[2] 馮文菊，陳丹，俞建松，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺自我管理水平影響因素分析[J].中國現代醫生，2022，60（2）：100-103.

[3] 李進，馮麗娟，黃麗紅.自體動靜脈內瘺并發癥研究進展[J].當代護士（中旬刊），2021，28（9）：8-11.

[4] 彭小梅，劉園園，吳潮清，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的危險因素研究[J].中國全科醫學，2017，20（1）：67-70.

[5] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6） ：365-381.

[6] 劉華，王康.多普勒超聲儀在內瘺穿刺困難患者中的應用研究[J].護士進修雜志，2018，33（11）：1038-1039.

[7] 陳怡瑩，王小麗.探討血液透析患者自體動靜脈內瘺首次穿刺的技巧與護理方法[J/CD].中西醫結合心血管病電子雜志，2020，8（22）：6-7.

[8] 呂敏清，唐紅梅，蔡靜妍，等.超聲引導下穿刺在疑難內瘺中的應用價值[J].哈爾濱醫藥，2021，41（3）：116-117.

[9] 石存平，姚春雷，湯建明，等.彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內瘺穿刺中的應用[J/CD].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（48）：114，122.

[10]? ? 肖光輝，張麗紅，詹申，等.掌上超聲實時引導自體動靜脈內瘺初期穿刺效果的初步觀察[J].中國血液凈化，2018，17（9）：633-636.（收稿日期：2023-05-19）