基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理在宮頸癌PICC置管患者中的應(yīng)用

王振華,陳 靜,萬琳琳

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450052;2.鄭州市婦幼保健院)

宮頸癌是原發(fā)于子宮頸的常見婦科惡性腫瘤,手術(shù)是早期宮頸癌患者的主要治療手段,但無論是術(shù)后輔助治療,還是晚期患者的姑息治療,化療都是必不可少的重要環(huán)節(jié)[1]。靜脈給藥是化療的主要給藥途徑,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由手臂靜脈穿刺將特定導(dǎo)管輸送至上腔靜脈,與傳統(tǒng)靜脈滴注相比,采用PICC進(jìn)行化療能避免反復(fù)穿刺靜脈,減少上肢靜脈與藥物的接觸,同時上腔靜脈的血流速度比小靜脈更快,能快速稀釋藥物,減少對靜脈血管的刺激[2]。但PICC置管患者若護(hù)理不當(dāng),再加上部分患者導(dǎo)管維護(hù)意識低下,常會導(dǎo)致相關(guān)不良事件的發(fā)生[3]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,不僅會提升意外拔管率,影響治療效果,甚至?xí)?dǎo)致患者全身性感染,嚴(yán)重威脅其生命安全。而惡性腫瘤患者由于自身免疫功能下降,更是CRBSI發(fā)生的高危群體[4]。因此,重視宮頸癌PICC置管患者的干預(yù)護(hù)理尤為重要。雷達(dá)圖是通過將多種風(fēng)險指標(biāo)采用圖形的方式進(jìn)行記錄,使醫(yī)務(wù)人員能更直觀地對患者進(jìn)行風(fēng)險評估[5]。風(fēng)險管理干預(yù)是通過分析導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥或不良事件的重要影響因素,制訂并實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施,從而達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低相關(guān)不良事件發(fā)生率的目的[6]。本研究將基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理應(yīng)用于宮頸癌PICC置管患者中,并獲得顯著效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年11月1日～2022年10月31日收治的102例進(jìn)行化療的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并由病理檢查確診;臨床分期為Ⅰa～Ⅱa期;年齡≤70歲;首次行PICC置管;根治術(shù)后采用輔助化療;采用紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)化療方案;對本研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;合并嚴(yán)重感染性疾病;合并凝血功能異常;肝、腎功能不全;精神或智力異常無法配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各51例。觀察組年齡34～65(48.72±5.34)歲;病理分期:Ⅰa期13例,Ⅰb期22例,Ⅱa期16例;受教育程度:初中15例,高中29例,本科及以上7例;病理分型:鱗癌39例,腺癌10例,鱗腺癌2例。對照組年齡32～68(48.31±4.79)歲;病理分期:Ⅰa期11例,Ⅰb期28例,Ⅱa期12例;受教育程度:初中16例,高中25例,本科及以上10例;病理分型:鱗癌36例,腺癌14例,鱗腺癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。患者入院后由護(hù)理人員了解其基本信息,包括用藥史、吸煙史、過敏史等,進(jìn)行一對一知識健康教育,介紹疾病與PICC置管相關(guān)知識。穿刺前告知患者具體操作流程,同時指導(dǎo)患者選擇舒適體位,并放松身體。穿刺時嚴(yán)格遵循無菌操作原則,選擇粗、直的血管進(jìn)行穿刺。穿刺后密切觀察患者傷口滲血、滲液情況,使用無菌紗布定期換藥、保持傷口清潔干燥。妥善固定,密切觀察患者PICC置管暢通情況,定期進(jìn)行沖管、封管。囑患者適當(dāng)活動,同時避免置管上肢劇烈活動,以免扭曲、折疊。定期進(jìn)行心理訪談,幫助患者疏導(dǎo)不良情緒。患者連續(xù)干預(yù)8周。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理。選取主治醫(yī)師2名、護(hù)士長1名、護(hù)士5名組成研究團(tuán)隊,團(tuán)隊成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進(jìn)行集體討論,發(fā)現(xiàn)宮頸癌PICC置管患者存在穿刺后出現(xiàn)血栓、感染、滲血等不良事件,患者PICC置管維護(hù)依從性低等風(fēng)險,制訂護(hù)理干預(yù)計劃。患者入院后,研究團(tuán)隊在主治醫(yī)師帶領(lǐng)下根據(jù)患者凝血功能等檢查結(jié)果對其病情進(jìn)行全面評估,并繪制雷達(dá)風(fēng)險圖掛于患者床頭,包括PICC自護(hù)能力低下、血液高凝狀態(tài)、凝血因子降低、高敏體質(zhì)、心理健康水平低下等方面。根據(jù)患者風(fēng)險情況在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施針對性干預(yù)措施。①對于PICC自護(hù)能力低下風(fēng)險患者,要求其參加每周2次的知識講堂。由護(hù)理人員講解疾病概述、PICC日常注意事項、導(dǎo)管維護(hù)重要性等知識。②對于血液高凝狀態(tài)風(fēng)險患者,指導(dǎo)其進(jìn)行上肢功能鍛煉。手部握拳運(yùn)動:置管側(cè)手指緩慢握拳,保持2～3 s后放松,每次5 min;腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動:患側(cè)上肢自然伸直,腕關(guān)節(jié)在自身最大限度內(nèi)做掌屈與背屈活動,動作平緩,到達(dá)最大限度后維持2～3 s,每次5 min;肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動:先保持置管側(cè)前臂與上臂平直,然后緩慢屈曲前臂至與上臂呈150°后保持2～3 s,再緩慢伸直前臂,每次5 min;肩關(guān)節(jié)運(yùn)動:置管側(cè)肩關(guān)節(jié)上下聳動10次,然后順、逆時針各轉(zhuǎn)3圈,每次5 min。上述動作3次/d,同時囑患者勿劇烈運(yùn)動,活動過程中不要牽拉、扭曲導(dǎo)管,同時避免置管側(cè)上肢提、拉重物。③對于凝血因子降低風(fēng)險患者,穿刺后使用3M自粘繃帶包扎傷口,每日觀察患者傷口滲血情況,及時進(jìn)行敷料更換。④對于高敏體質(zhì)風(fēng)險患者,采用聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒,應(yīng)用水膠體敷料進(jìn)行導(dǎo)管固定,更換敷料時避免直接撕拉,采用0°/180°撕除法。⑤對于心理健康水平低下風(fēng)險患者,組織其參加每周1次的病友交流會,邀請恢復(fù)較好的已出院病友分享治療經(jīng)驗,同時鼓勵患者與病友溝通交流,引導(dǎo)患者正確渲泄不良情緒。患者連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①CRBSI發(fā)生率、導(dǎo)管意外拔除發(fā)生率。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:穿刺部位紅腫、滲膿液,同時患者可伴寒戰(zhàn)發(fā)熱;導(dǎo)管與外周靜脈血培養(yǎng)顯示為相同致病菌陽性,同時前者顯示結(jié)果時間高于后者2 h以上;排除其他感染來源。②不良事件發(fā)生率:觀察并記錄患者干預(yù)期間靜脈血栓形成、滲血、皮膚炎癥等不良事件發(fā)生情況。③自護(hù)能力:分別于干預(yù)前后采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[9]對患者進(jìn)行評估,該量表包含日常觀察、管理信心、日常運(yùn)動等7個方面,共35項,每項記1～5分,評分與患者PICC置管自護(hù)能力呈正相關(guān)。④焦慮狀態(tài):分別于干預(yù)前后采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[10]對患者進(jìn)行評估,量表包含狀態(tài)與特質(zhì)2個焦慮維度,每個維度均有20項,每項記1～4分,評分與患者焦慮程度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI發(fā)生率、導(dǎo)管意外拔除發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組CRBSI發(fā)生率、導(dǎo)管意外拔除發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后CPPSM評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CPPSM評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后STAI評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后STAI評分比較(分,

3 討論

相關(guān)研究指出我國宮頸癌每年新發(fā)病例已超過13萬[11],嚴(yán)重威脅患者健康與生命安全,目前PICC置管在宮頸癌化療中廣泛使用并獲得顯著效果。但PICC置管過程中患者常會出現(xiàn)多種不良事件,因此,加強(qiáng)風(fēng)險管理對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

陶雍等[12]指出,皮膚炎、滲液、血栓等不良事件均是CRBSI的獨(dú)立危險因素,因此,降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率對減少CRBSI尤為重要。本研究結(jié)果顯示,觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理能有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率。PICC置管常會導(dǎo)致患者置管側(cè)肢體運(yùn)動降低,同時作為侵入性操作其會對血管壁造成一定損傷,從而誘發(fā)患者靜脈血栓形成,不僅導(dǎo)致患者肢體水腫,還會增加導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。本研究對血液高凝狀態(tài)風(fēng)險較高的患者進(jìn)行置管側(cè)肢體運(yùn)動指導(dǎo)與督促,適當(dāng)?shù)幕顒幽苡行Т龠M(jìn)患者局部血液與淋巴液循環(huán),提高血液流速,從而降低靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險[13]。由于化療藥物會對人體正常組織造成損傷,提高毛細(xì)血管的通透性,因此PICC置管化療患者穿刺點(diǎn)易發(fā)生滲血,而對于服用抗血小板藥物的患者滲血的風(fēng)險更是顯著增加。本研究對于凝血因子降低風(fēng)險較高的患者采取3M自粘繃帶進(jìn)行包扎,相較于常規(guī)紗布,其具有良好的彈性,并且可以根據(jù)患者不同情況來調(diào)節(jié)壓迫力度,從而獲得良好的止血效果[14]。PICC置管使用敷貼固定以及穿刺點(diǎn)日常消毒等維護(hù)操作會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)接觸性皮膚炎,對于高敏體質(zhì)的患者其發(fā)生率更高,這不僅會增加患者身心負(fù)擔(dān),同時也會提升感染風(fēng)險[15]。觀察組針對高敏體質(zhì)風(fēng)險較高的患者采用聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒,并使用水膠體進(jìn)行導(dǎo)管固定。相關(guān)研究指出,聚維酮碘作為PICC置管患者皮膚消毒劑其過敏性皮炎的發(fā)生率較低[16]。而當(dāng)傷口出現(xiàn)滲血、滲液時,透氣性較差的敷貼會使皮膚更易出現(xiàn)機(jī)械性損傷,增加接觸性皮炎的發(fā)生率。水膠體不僅透氣性佳,吸水性好,同時質(zhì)地柔軟,能有效減少皮膚損傷。同時采用0°/180°撕除法也能減少對皮膚的牽拉,從而降低皮膚炎的發(fā)生率。干預(yù)期間觀察組CRBSI發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組導(dǎo)管意外拔除發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因為本研究通過有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件的發(fā)生,從而降低患者CRBSI與導(dǎo)管意外拔除發(fā)生率。兩組患者CRBSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮為本研究樣本量較小所致,有待日后進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量深入研究。

PICC導(dǎo)管留置時間往往較長,患者的自我護(hù)理能力與維護(hù)依從性對治療效果與并發(fā)癥發(fā)生率都密切相關(guān),而自護(hù)意識低下更是PICC置管患者CRBSI發(fā)生的重要影響因素。本研究中,干預(yù)后兩組CPPSM評分均較干預(yù)前上升(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),說明基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理能有效提高宮頸癌PICC置管患者自護(hù)能力與維護(hù)依從性。林琴等[17]指出,我國PICC置管患者對于相關(guān)知識的了解程度并不高,而這種知識匱乏常會導(dǎo)致患者維護(hù)依從性與自護(hù)能力的低下。本研究通過對自護(hù)能力低下風(fēng)險較高的患者進(jìn)行系統(tǒng)的知識教學(xué),從而提高其知識水平與維護(hù)依從性。傳統(tǒng)護(hù)理對于患者心理層面的干預(yù)往往不夠重視,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組STAI評分均較干預(yù)前降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),說明基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理能有效改善患者焦慮狀態(tài)。本研究通過入院時對患者進(jìn)行評估,組織心理健康水平低下的患者參加病友交流會,優(yōu)秀病友病例可增強(qiáng)患者治療信心,更好地緩解內(nèi)心焦慮與不安。

綜上所述,基于風(fēng)險雷達(dá)圖分析的風(fēng)險管理能有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率,提升導(dǎo)管自護(hù)能力與維護(hù)依從性,改善心理健康水平,值得臨床借鑒。