連續(xù)性康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡肝癌切除術(shù)后行PD-1治療患者中的應(yīng)用

顧燕芬,王怡娜,唐諾詩(shī)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200001)

肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞組織發(fā)生病理性惡性增生的肝膽系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)疾病年新發(fā)病例數(shù)約為37萬(wàn),病死例數(shù)約為32.6萬(wàn),居惡性腫瘤疾病第二位[1]。臨床腹腔鏡下癌腫切除手術(shù)是使用頻率較多的治療方案,但術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)偏高,在此期間常伴隨大血管侵犯、肝內(nèi)病變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等癥狀,致使其無(wú)法進(jìn)行二次手術(shù)治療[2]。因此,為提高患者生存率,需給予有效的臨床指標(biāo)方案。程序性死亡受體-1(PD-1)是目前發(fā)展較為迅速的免疫治療干預(yù)措施之一,通過(guò)提升機(jī)體免疫功能水平,從而實(shí)現(xiàn)癌細(xì)胞凋亡的目的,雖可有效降低疾病復(fù)發(fā)率,但由于機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫反應(yīng)異常狀態(tài),極易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)[3]。通過(guò)對(duì)PD-1治療的肝癌術(shù)后患者實(shí)施健康教育指導(dǎo),有利于增強(qiáng)其遵醫(yī)行為,維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)處于正常水平[4]。連續(xù)性康復(fù)護(hù)理可確保患者院內(nèi)、院外所獲得的照顧服務(wù)相一致,而衍生的連續(xù)、協(xié)調(diào)、不間斷護(hù)理理念,將其與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段相結(jié)合,為患者提供便捷、專業(yè)的干預(yù)措施,在提升遵醫(yī)行為、降低用藥不良反應(yīng)中發(fā)揮了積極作用[5]。本研究對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)后行PD-1治療患者實(shí)施連續(xù)性康復(fù)護(hù)理,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2022年4月30日我院肝臟外科接收的腹腔鏡肝癌切除術(shù)后行PD-1治療患者88例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》中肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)由磁共振成像(MRI)、肝癌標(biāo)志物檢查、增強(qiáng)CT、肝穿刺活檢等檢查,符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡>18歲且符合腹腔鏡切除手術(shù)指征者;③首次確診治療者;④甲胎蛋白(AFP)≥400 ng/ml者;⑤臨床資料無(wú)殘缺,簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血機(jī)制系統(tǒng)障礙疾病者;②合并心、腦、肺等多器官功能不全者;③術(shù)前未能達(dá)到有效控制的乙型肝炎病毒患者;④合并溶血性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹等免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)1∶1比例隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各44例。干預(yù)組男24例、女20例,年齡(55.39±3.45)歲;受教育程度:高中及以下18例,大專及以上26例;病程(8.39±1.37)個(gè)月;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期19例;Child-Pugh分級(jí):A級(jí)23例,B級(jí)21例。對(duì)照組男26例、女18例,年齡(55.42±3.41)歲;受教育程度:高中及以下17例,大專及以上27例;病程(8.41±1.42)個(gè)月;TNM分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期18例;Child-Pugh分級(jí):A級(jí)20例,B級(jí)24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 治療方法 所有患者均遵醫(yī)囑給予PD-1單抗治療,替雷利珠單抗(規(guī)格:10 ml/100 mg)靜脈滴注,每3周1次。接受免疫治療前,完善患者血生化、血常規(guī)、CT、超聲、腫瘤標(biāo)志物等基線檢查。

1.3 護(hù)理方法 組建康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組:包括肝臟外科總住院醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士4名、心理科醫(yī)師1名、營(yíng)養(yǎng)咨詢師1名、康復(fù)治療師1名等。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組織者,開(kāi)展臨床護(hù)理工作前組員進(jìn)行肝癌發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、腹腔鏡切除術(shù)、PD-1治療意義、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)間5 d,培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)統(tǒng)一考核,成績(jī)合格者參與臨床康復(fù)護(hù)理工作。

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施。①認(rèn)知干預(yù):出院前1 d,護(hù)理人員將肝癌腹腔鏡切除術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)、PD-1治療原理、目的、療程、不良反應(yīng)、意義等相關(guān)健康知識(shí)內(nèi)容,以健康教育指導(dǎo)單的形式呈現(xiàn),指導(dǎo)患者閱讀查看的同時(shí)給予深入詳細(xì)解說(shuō),普及出院后衛(wèi)生、飲食、服藥治療、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)和重要性。②心理疏導(dǎo):護(hù)理人員在心理醫(yī)生的協(xié)助下了解患者心理狀態(tài),進(jìn)行綜合評(píng)估,主動(dòng)與患者建立良好有效的溝通關(guān)系,逐步引導(dǎo)患者闡述顧慮、恐慌等產(chǎn)生原因,在此過(guò)程中借助眼神、面部表情等非言語(yǔ)的共情方式,適當(dāng)給予心理安慰與疏導(dǎo),拉近與患者的距離;站在患者角度看待問(wèn)題,深入體會(huì)患者的心理壓力,最大限度滿足患者合理需求,引導(dǎo)患者進(jìn)行正向思考。③營(yíng)養(yǎng)支持:結(jié)合患者目前機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量、種類與喜好,護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制訂科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃,進(jìn)高蛋白、易消化、清淡、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食,避免生冷、辛辣、油膩等刺激性食物,少量多餐,鼓勵(lì)患者增加飲水量,2500～3000 ml/d,促進(jìn)機(jī)體代謝。④行為干預(yù):護(hù)理人員在康復(fù)治療師協(xié)助下,指導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練,調(diào)高床頭60°～90°,告知患者經(jīng)鼻腔以最大限度吸氣,屏氣3～5 s后經(jīng)口緩慢呼出,呼吸時(shí)間比(3～4)∶1,每次15～20 min,2次/d;出院后由家屬?gòu)呐詤f(xié)助監(jiān)督完成;隨著患者各肢體肌肉及運(yùn)動(dòng)耐受能力逐漸恢復(fù),鼓勵(lì)患者晚飯后40～60 min進(jìn)行慢走、太極拳、瑜伽、羽毛球等有氧活動(dòng);告知患者或家屬及時(shí)增減衣服。⑤電話隨訪:出院后第3天進(jìn)行1次隨訪,第1個(gè)月1周1次,第2～4個(gè)月每2周1次隨訪,詳細(xì)記錄。護(hù)理觀察周期為4個(gè)月。

1.3.2 干預(yù)組 實(shí)施連續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施。創(chuàng)建醫(yī)院-家庭連續(xù)性微信交流群:護(hù)理人員借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段,建立肝癌術(shù)后患者交流溝通微信群。出院前1 d向患者講解成立微信群組的目的、群內(nèi)文件瀏覽操作、意義等相關(guān)內(nèi)容,取得同意后指導(dǎo)患者加入微信群。第一階段(出院前1 d至出院后3 d):護(hù)理人員將認(rèn)知干預(yù)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容轉(zhuǎn)化為圖文結(jié)合、有聲視頻的形式呈現(xiàn),每天10:00推送相關(guān)內(nèi)容,督促患者或家屬進(jìn)行瀏覽與觀看,設(shè)置咨詢窗口,24 h在線專業(yè)回復(fù)。第二階段(出院4～7 d):著重將心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理內(nèi)容,通過(guò)微信交流平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行健康教育,定期上傳相關(guān)膳食烹飪方法及菜譜。第三階段(出院8～10 d):將行為干預(yù)訓(xùn)練步驟與技巧以視頻演繹的形式呈現(xiàn),患者能夠更加直觀了解康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)。第四階段(出院11 d～4個(gè)月):護(hù)理人員通過(guò)微信交流群,了解患者上述康復(fù)護(hù)理措施的完成情況。每2周進(jìn)行1次視頻訪問(wèn)或上門(mén)隨訪,詳細(xì)詢問(wèn)患者情況,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。護(hù)理觀察周期為4個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后遵醫(yī)行為評(píng)分。責(zé)任護(hù)士于出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后采用我院自制肝癌切除術(shù)后PD-1治療遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷,包括飲食控制、戒煙限酒、規(guī)律用藥、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查,共25個(gè)題目。每個(gè)題目滿分4分,總分0～100分,分值越高說(shuō)明遵醫(yī)行為越好。②比較兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)。于出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后,責(zé)任護(hù)士空腹靜脈采血、測(cè)量。營(yíng)養(yǎng)指數(shù)包括身體質(zhì)量指數(shù)(BMI,正常范圍:18.5～23.9)、血漿白蛋白(ALB,正常范圍:35～55 g/L)、總蛋白(TP,正常范圍:60～80 g/L)等。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括惡心嘔吐、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后遵醫(yī)行為評(píng)分比較(分,

2.2 兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組出院前1 d、干預(yù)4個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

3 討論

肝癌是肝臟外科常見(jiàn)疾病之一,發(fā)病率和病死率位居我國(guó)惡性腫瘤首位。腹腔鏡切除術(shù)作為治療肝癌的根治性手段之一,有效遏制了局部癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散[7]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示,切除術(shù)后5年內(nèi)生存概率僅為46.8%,累計(jì)復(fù)發(fā)率達(dá)36.7%。主要是由于患者術(shù)后機(jī)體免疫功能處于長(zhǎng)期抑制狀態(tài),一旦復(fù)發(fā),腫瘤則迅速增長(zhǎng),且伴隨多器官轉(zhuǎn)移,為降低患者切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,采取積極有效的干預(yù)手段至關(guān)重要[8-9]。PD-1抑制劑作為肝癌患者二線治療的首選藥物,通過(guò)提高機(jī)體自身免疫抵抗水平,從而達(dá)到干擾殺傷癌細(xì)胞的效果[10]。但增強(qiáng)T細(xì)胞功能的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者自身免疫耐受出現(xiàn)失衡,臨床治療效果達(dá)不到預(yù)期理想狀態(tài)。

護(hù)理人員借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,將疾病信息與自我護(hù)理管理措施等相關(guān)疾病知識(shí),實(shí)施交流共享,打破傳統(tǒng)健康教育存在的地域、空間局限性等不足,確保患者對(duì)于疾病相關(guān)內(nèi)容接收的便利性、快速性,增強(qiáng)其相關(guān)知識(shí)的了解與掌握,激發(fā)自我護(hù)理管理的主觀能動(dòng)性,提高護(hù)理配合的認(rèn)同感與積極性,確保疾病健康教育與護(hù)理工作順利開(kāi)展,提升患者日常遵醫(yī)行為的規(guī)范性與完成效率[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)4個(gè)月后遵醫(yī)行為評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)咨詢師的協(xié)助下,結(jié)合患者實(shí)際情況,早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,增加腸黏膜對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,預(yù)防腸道內(nèi)部微生物的移位,增強(qiáng)肝臟白蛋白的合成能力,改善患者術(shù)后膽紅素、膽鹽和膽酸的代謝,降低機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)處于平衡狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:護(hù)理人員通過(guò)微信交流平臺(tái)與同伴互助教育方式,促進(jìn)護(hù)理人員與患者之間護(hù)理技能、疾病知識(shí)的無(wú)障礙溝通交流,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心的同時(shí)明確告知患者在治療過(guò)程中可能存在的不良反應(yīng),減輕患者焦慮、恐慌等負(fù)性情緒,囑其規(guī)律服藥、康復(fù)訓(xùn)練,注意日常保暖等,養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣;向患者及家屬詳細(xì)講解不良反應(yīng)自查、預(yù)防的方法和技巧,及時(shí)反饋并了解病情進(jìn)展,有效控制不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。

綜上所述,對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)后行PD-1治療患者實(shí)施連續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施,可增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低不良反應(yīng)發(fā)生率,在推動(dòng)醫(yī)院、科室持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮了積極促進(jìn)作用。