CRRT治療患者非計劃性下機的相關因素分析及PDCA循環護理對策

冷園園,鞏丹丹,徐金娥

(南京鼓樓醫院集團宿遷醫院 江蘇宿遷223800)

連續性腎臟替代治療(CRRT)作為急慢性腎功能衰竭、膿毒癥等危重癥患者的有效治療方法之一,其治療原理是代替受損腎臟對體內毒素、水分進行連續清除[1]。既往研究表明,CRRT患者心血管穩定性良好且不易影響機體內環境,具備維持血流動力學穩定等優勢[2]。查麗玲等[3]研究指出,因CRRT技術操作較為復雜,治療期間易受多種因素影響導致非計劃性下機,影響患者治療效率和疾病轉歸。目前關于CRRT患者非計劃性下機的危險因素尚無系統研究,無法制訂切實可行的干預措施。PDCA循環包括計劃、實施、檢查、處理4個階段,是一種通過不斷提高、循環進行質量管理的標準化循環系統,該模式是一種螺旋上升過程,可有效提升護理質量及安全性[4]。本研究回顧性分析總結CRRT中非計劃下機相關因素,給予PDCA循環護理對策,旨在提高患者護理質量和護理人員綜合素質。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2019年5月1日～2021年5月31日102例CRRT患者作為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲;②符合腎功能衰竭相關診斷標準且具備CRRT指征;③治療前血壓水平無異常。排除要求:①入組前30 d內服用抗凝藥物,對結果存在干擾;②非計劃下機原因為主訴下機者;③資料缺失、治療期間死亡者;④合并活動性出血者。本組患者男58例、女44例,年齡27～68(61.85±4.27)歲;急性腎功能衰竭53例,慢性腎功能衰竭31例,多臟器功能衰竭18例。根據非計劃性下機發生情況分為計劃組53例和非計劃組49例。本研究符合醫院相關倫理要求。共29名護理人員參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者均接受CRRT,連續血液凈化治療儀調整至連續靜脈-靜脈血液透析濾過模式。制定非計劃性下機判定標準,即透析目標未能順利完成、未能達成計劃時間。收集患者病例記錄和一般資料調查表(包括年齡、性別等),記錄白細胞計數、脫水速度、血流速度、血小板計數、血細胞比容、治療劑量(透析液量+置換液量+其他補充液)、凝血酶原活動度、輸注白蛋白等資料,結合工作經驗、文獻研究納入可能對患者非計劃性下機產生影響的因素進行分析,總結其影響因素。

1.2.2 PDCA循環護理 ①P(Plan):計劃。由1名護士長、3名具有5年以上CRRT經驗的護士組成CRRT質控專門小組,針對CRRT治療過程中可能發生的風險因素,制訂非計劃性下機應對預案及操作流程。完善各項制度,對質量控制進行嚴格管理。關于CRRT的消毒隔離制度、管理制度和反饋要求進行詳細劃定,保證全部護理人員按照工作制度嚴格執行CRRT操作,將各項風險因素由質控小組詳細記錄。②D(Do):實施。組織護理人員參加CRRT操作相關培訓,確保每名護士均充分了解患者的抗凝需求,熟練應對各種凝血征象及危險報警。培訓結束后進行考核,考核合格者方可從事CRRT臨床護理工作。質控小組負責護理人員管理,主要包括定期評估其能力,對于新技術掌握水平、應急能力進行評價(患者突發低血壓、心力衰竭等)。確保患者在治療過程中小組成員能夠及時處理非計劃性下機中存在的風險,排除干擾。③C(Check):檢查。針對目標讓護理人員參照相關標準進行CRRT非計劃性下機預防干預,自查小循環中的缺陷、糾正。評價護理人員執行規范性,對危險因素、不同患者抗凝要求、非計劃性下機危險征象的掌握程度。較實施前相比管理制度有一定進步,但報警原因、下機原因掌握方面仍有空間,專業知識方面尚存在一定缺陷,待進一步完善。④A(Action):處理。制訂非計劃性下機預防護理措施:上機前,使用注射器抽出靜脈、動脈少量肝素液進行觀察,評價是否有凝血塊,避免濃肝素推入而形成血栓或引發體內出血。沖管前需回抽血液,以排出殘留肝素液。治療結束后嚴格按照操作要求使用濃肝素鈉(3000 U/ml)進行封管處理,用生理鹽水(10～20 ml,無菌)處理靜脈管路,給予脈沖式處理以避免導管內血栓形成。預沖時將靜脈壺濾網傷的小氣泡充分排盡。在患者病情允許的情況下,預沖濾器后靜置120 min。遵醫囑嚴格控制抗凝劑用法及用量,隨壓力變化密切觀察患者凝血功能。出現跨膜壓升高、濾器壓異常升高,提示為濾器凝血征象,立即采取措施盡早干預。對意識清楚的煩躁患者告知其肢體制動的重要性,并給予保護性約束。治療過程中保持室溫≥25 ℃,給予保暖措施,避免患者出現血管痙攣、血管不暢,提升舒適感。每個循環結束后,組內召開總結、分析會議,歸納本次循環中尚存在的、仍待解決的問題。總結問題后開展小組分析,結合先進文獻、實際患者情況,篩選其中問題并制訂措施,并納入下一循環進行改進。通過不斷循環持續發現問題、解決問題,提高CRRT患者治療安全性。

1.3 觀察指標 ①非計劃性下機:參照相關文獻具備以下指征中的任意一條及以上即可進行非計劃下機:跨膜壓>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);體外循環裝置被血凝塊堵塞導致血流不暢;血泵停止運行;濾器凝血Ⅱ級及以上,等級標準以《血液凈化治療標準手冊》[5]內容為參考。②綜合素質評價:以相關文獻[6]為指導,小組商討后形成綜合素質量表,對積極性、責任心、解決問題能力、協調溝通能力等方面進行評分,各維度滿分25分,量表總分100分。根據得分劃分為優(85～100分)、良(70～84分)、及(60～69分)、差(0～59分)。優良率(%)=(優人數+良人數)/總人數×100%。

2 結果

2.1 本組CRRT患者非計劃性下機的單因素分析 見表1。

表1 本組CRRT患者非計劃性下機的單因素分析

2.2 本組CRRT患者非計劃性下機的多因素Logistic回歸分析 將上述有統計學意義的因素賦值作為自變量(見表2),非計劃下機實際情況作為自變量。統計因素后納入SPSS軟件開展回歸分析,可見靜脈壺栓塞容積比、凝血酶原活動度高、治療劑量大、血細胞比容高是其非計劃性下機發生的主要危險因素(P<0.05),見表3。

表2 本組CRRT患者非計劃性下機的多因素Logistic回歸分析賦值

表3 本組CRRT患者非計劃性下機的多因素Logistic回歸分析

2.3 PDCA管理前后護理人員綜合素質比較 見表4。

表4 PDCA管理前后護理人員綜合素質比較(名)

3 討論

隨著人們健康觀念轉變,CRRT技術備受關注,其應用范圍得到擴展。既往腎臟疾病中較常用,現已不僅局限于該領域,治療全身性毒性疾病、炎性反應等也有一定價值,部分器官衰竭患者能通過該技術獲得較好的治療效果。此外,該技術在臨床就診不佳的低體溫或高體溫等多種疾病中也起到了重要作用[5]。經臨床研究證實,CRRT的應用可延長多種疾病患者的生存期,效果較好。CRRT指患者每天接受24 h或接近24 h連續性血液凈化,以延緩腎功能衰竭發展的治療方式,該治療方法可有效改善和維持患者機體內環境,應用廣泛且療效確切。從結構層面來看,CRRT是一種由濾器、血管通路及循環管路共同構成的體外循環裝置,任何部位的差錯發生或功能障礙均不同程度降低了CRRT的有效性,導致治療提前中斷,增加了治療風險、血液丟失及經濟損失,影響患者預后效果和疾病轉歸[6]。常紅等[7]研究表明,CRRT患者非計劃性下機發生風險較高,患者未能在最佳時機得到有效治療,難以取得理想預后。因此,臨床有必要針對CRRT患者非計劃性下機的危險因素給予針對性護理及管理措施,從而最大限度發揮CRRT效果。

本研究對CRRT患者行多因素Logistic回歸分析結果顯示,除靜脈壺栓塞容積比外,血細胞比容、治療劑量也會影響下機情況,同時凝血酶原活動度高是CRRT患者非計劃下機的主要危險因素。分析原因:靜脈壺位置特別,其具備特殊結構,主要作用是將血液循環中產生的白色血栓、顆粒物過濾空氣,并將裝置中的空氣有效捕捉[8-9]。作為體外循環裝置栓塞多發部位,靜脈壺易形成血凝塊,栓塞容積比的數值在一定程度上能夠反映風險,呈現正相關性。當該數值較高時,體外循環裝置造成栓塞,繼而發生非計劃性下機。李文奇等[10]研究表明,機體血液黏稠程度與血細胞比容高存在顯著相關性。因此,血細胞比容高的患者CRRT過程中受跨膜壓的影響血流速度較正常患者更慢,繼而導致濾器膜孔阻塞,最終出現非計劃性下機[11]。CRRT劑量即患者透析液、置換液、超濾液量大,其廢液泵流速高。治療劑量較大時,大量液體需經超濾清除,血液流經濾器時局部血液黏度、血細胞比容及跨膜壓均提高,形成血凝塊造成非計劃性下機[12-13]。凝血酶原活動度與凝血酶原時間檢測具有相同意義,準確、有效反映凝血因子活性,與凝血功能亢進呈正相關性。該水平高的患者相較于普通患者更易在治療過程中形成血凝塊,最終導致非計劃性下機。

PDCA循環是管理學中一個重要的通用模型,又稱質量環或戴明循環,屬于科學化管理程序[14-16]。以該模型進行護理管理,能夠將高質量措施貫穿于計劃制訂、組織全過程。按照PDCA循環調整護理對策,周而復始促進質量提升。本研究結果顯示,實施PDCA護理后護理人員綜合素質優良率達93.10%,無綜合素質評級差者,較實施前提升(P<0.05),其原因為PDCA循環護理循環管理不斷分析CRRT非計劃性下機原因及影響因素,持續提升質量。該循環未忽視沒有解決的問題,納入下一循環中,螺旋上升不斷提升護理質量。同時,PDCA經過不斷循環,參與人員工作積極性及主動性均得到有效提升,完善流程的規范性、完整性,最終達到幫助患者降低非計劃性下機發生風險的目的。

綜上所述,CRRT患者非計劃性下機與其靜脈壺栓塞容積比、凝血酶原活動度、治療劑量、血細胞比容密切相關。實施PDCA循環護理可通過提高護理人員綜合素質降低患者非計劃性下機發生風險。但本研究結論存在局限性,如對患者炎性因子、血鈣水平等指標進行綜合考察,待未來多指標持續觀察以進一步完善CRRT患者非計劃下機的風險因子,為臨床預防干預提供參考。