實(shí)習(xí)期本科護(hù)生對(duì)護(hù)理核心能力認(rèn)知的質(zhì)性研究

韓 淳,萬建紅,何立環(huán),邱璐鑫,訾明嬌,王 瑩,臧渝梨,2*

(1.山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東濟(jì)南250033;2.香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院那打素護(hù)理學(xué)院)

臨床實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合,以幫助本科護(hù)生提高崗位勝任力、促進(jìn)患者安全和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵階段[1-2]。有研究表明,本科護(hù)生在被動(dòng)接受知識(shí)方面存在優(yōu)勢(shì),但在將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合并付諸行動(dòng)方面(外顯為護(hù)理專業(yè)核心能力)并不優(yōu)于教育層次低者[3]。國際護(hù)士會(huì)(ICN)將護(hù)士核心能力定義為:可為患者提供安全及符合倫理要求的服務(wù)時(shí)所需要的知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)等[4]。如何培養(yǎng)及提升本科護(hù)生的專業(yè)核心能力,已成為臨床護(hù)理教學(xué)及護(hù)理管理亟待解決的問題[5]。有研究指出,本科護(hù)生在實(shí)習(xí)期的角色轉(zhuǎn)換常會(huì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),主要原因是臨床實(shí)踐和患者管理能力及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足、批判性思維欠缺和復(fù)雜環(huán)境因素等[6]。而護(hù)生在臨床與各利益相關(guān)者(如帶教老師)的直接互動(dòng),有助于護(hù)生及時(shí)獲得指導(dǎo)并發(fā)揮學(xué)歷優(yōu)勢(shì)、盡快走出困境。研究團(tuán)隊(duì)推出并實(shí)施了依據(jù)加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)2016版臨床護(hù)理實(shí)踐指南[7]制訂的實(shí)習(xí)期本科護(hù)生核心能力提升方案,以促進(jìn)實(shí)習(xí)期本科護(hù)生的臨床角色轉(zhuǎn)換和核心能力發(fā)展。本研究旨在探究落實(shí)提升方案期間本科護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)期角色轉(zhuǎn)換中(專業(yè))護(hù)理核心能力及影響因素的看法,從而為制訂更符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)習(xí)個(gè)體發(fā)展需求的舉措提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法納入符合如下條件者。納入標(biāo)準(zhǔn):國家統(tǒng)招全日制護(hù)理本科生;2022年7月1日～2023年4月30日在本研究醫(yī)院實(shí)習(xí);自愿接受訪談;具備良好的語言溝通能力;臨床實(shí)習(xí)時(shí)間≥4周;曾接受過1次實(shí)習(xí)期本科護(hù)生核心能力提升方案的培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因造成臨床實(shí)習(xí)中斷者;疑有心理或其他健康問題影響深度交流者;未來從事一線臨床護(hù)理工作的意愿較低者。符合標(biāo)準(zhǔn)者按照便利性原則(即實(shí)習(xí)組別)分為4個(gè)訪談小組(每組3～4人),組別訪談資料達(dá)到飽和時(shí)(即信息開始重復(fù)發(fā)生或無新的有意義信息出現(xiàn))則停止納入新的研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 遵循描述性質(zhì)性研究設(shè)計(jì),焦點(diǎn)小組訪談法收集資料。預(yù)先擬訂訪談提綱,圍繞護(hù)生臨床實(shí)習(xí)過程中認(rèn)為護(hù)理最需要具備的素質(zhì)、能力及如何培養(yǎng)或提高素質(zhì)和能力展開詢問,預(yù)訪談1組(2人)后進(jìn)行修改形成終版提綱。①在學(xué)校的理論學(xué)習(xí)終末期即將進(jìn)入臨床階段時(shí),你認(rèn)為最需要具備的重要能力/核心素質(zhì)是什么?②現(xiàn)在你已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段,你認(rèn)為最需要具備的核心能力/素質(zhì)是什么?③內(nèi)在環(huán)境、外在環(huán)境(包括個(gè)人、學(xué)校、醫(yī)院、環(huán)境、文化等)中,哪些能夠幫助你更快地獲得這些/這個(gè)能力呢?訪談選在遠(yuǎn)離辦公區(qū)的談話間進(jìn)行,環(huán)境安靜寬敞,且不易被打擾。訪談主持(曾為受訪護(hù)生授課)首先簡單介紹訪談目的、內(nèi)容及大概所需時(shí)間,再根據(jù)上述提綱開始訪談,并通過追問或探問使每個(gè)人都能充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)和看法。有資料飽和感時(shí)停止訪談,其間注意把握時(shí)間進(jìn)度(持續(xù)1～1.5 h),另一名研究員則負(fù)責(zé)全程錄音與筆錄。訪談結(jié)束后贈(zèng)送學(xué)生護(hù)士掛表以表感謝。研究員均經(jīng)過質(zhì)性研究培訓(xùn)且均有至少2次相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi),將錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄成為電子文本,以S1～S15指代受訪者以標(biāo)示其所述內(nèi)容,并分析主題。經(jīng)反復(fù)閱讀找出有意義的片段,再結(jié)合受訪情景逐步形成對(duì)其含義的理解(此即概念化初始過程),采用顏色標(biāo)記法將類似的觀點(diǎn)與看法歸類,并根據(jù)各類別內(nèi)涵的共性特征進(jìn)行命名(即亞主題),隨后對(duì)這些共性內(nèi)涵做進(jìn)一步抽象歸類(即主題),通過反復(fù)閱讀、發(fā)現(xiàn)含義、共性命名和抽象歸類而形成相對(duì)穩(wěn)定的編碼體系(包括主題、亞主題及體現(xiàn)主題核心內(nèi)涵的代表性語句)[8]。兩名研究員分別獨(dú)立分析,觀點(diǎn)不一致處納入第三分析視角(資深研究員)做最后商定。

2 結(jié)果

2.1 受訪護(hù)生特征 見表1。

表1 受訪護(hù)生特征

2.2 護(hù)理核心能力主題及亞主題關(guān)系圖 見圖1。

圖1 護(hù)理核心能力主題及亞主題關(guān)系圖

2.2.1 臨床護(hù)理能力 ①提供以患者為中心的護(hù)理:以患者為中心的護(hù)理更多體現(xiàn)在連續(xù)性護(hù)理工作中。S14:“對(duì)疾病的治療護(hù)理應(yīng)該更加體現(xiàn)持續(xù)性。患者的觀察與處理到位了才能更加體現(xiàn)自身價(jià)值。”提供合格臨床護(hù)理實(shí)踐需要學(xué)習(xí)。S3:“就是對(duì)于患者病情變化,缺乏應(yīng)變能力。進(jìn)入臨床之后,隨著時(shí)間慢慢推移,慢慢學(xué)會(huì)一些東西,但是如果沒有人帶教,很多時(shí)候根本不知道干什么,很多表格或者記錄就很可能會(huì)落下。”②具備相關(guān)學(xué)科知識(shí)(如臨床、生物醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、社會(huì)行為學(xué))并運(yùn)用于臨床:護(hù)理是應(yīng)用學(xué)科,初入臨床需要大量知識(shí)儲(chǔ)備,有3名護(hù)生從不同視角對(duì)此進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。S3:“本來覺得我很需要加強(qiáng)臨床技能,到了臨床實(shí)習(xí)以后,我發(fā)現(xiàn)操作會(huì)有很多機(jī)會(huì)練,但是我欠缺的是一些(略停頓)專業(yè)知識(shí),就是知識(shí)很匱乏。”S6指出相關(guān)學(xué)科知識(shí)是做好臨床的基礎(chǔ),可以凸顯個(gè)人優(yōu)勢(shì):“去發(fā)藥打針時(shí)候,患者會(huì)問一些問題,可能自己不知道,還得去問老師或者去看課本,專業(yè)知識(shí)還是非常重要。”S13則談到中醫(yī)的價(jià)值:“我們?cè)趯W(xué)校學(xué)習(xí)了中醫(yī)技術(shù),包括穴位壓豆技術(shù)、食療,多掌握一門技能,以后開展起來都是自身的優(yōu)勢(shì)。”③健康評(píng)估能力:如S7所言,以人為本的整體護(hù)理需要掌握健康評(píng)估能力。“在臨床實(shí)習(xí)中,因?yàn)椴±闆r不同,我們要進(jìn)行的護(hù)理工作以及操作也會(huì)有所不同,許多時(shí)候都是需要依靠豐富的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)估分析的。”④開展健康促進(jìn),包括咨詢與疾病指導(dǎo):受訪護(hù)生對(duì)健康促進(jìn)提高患者自我管理效能的作用有清晰認(rèn)識(shí)。S13指出:“科普健康教育的能力很重要,包括患者問我問題,有時(shí)候我就說不好,老師就回答很好,話又不多,還很好地解答了患者的疑問,所以說到了臨床發(fā)現(xiàn)這是很重要的能力。”顯然,提供咨詢與疾病指導(dǎo)可以強(qiáng)化社會(huì)支持,使患方能夠參與護(hù)理與共同決策。而S6的認(rèn)識(shí)更為具體:“能正確回答或者處理患者提出的各種問題,如輸液器不滴、疼痛等輸液中的問題或能否吃東西、可以吃什么東西、是否可以下床活動(dòng)等問題。”S12的看法有一定前瞻性,涉及為患者、家庭和社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù):“以后護(hù)理發(fā)展了,出現(xiàn)定制健康模式,如家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士、健康咨詢師等,都需要相關(guān)背景知識(shí)。”⑤使用循證指南指導(dǎo)規(guī)劃治療護(hù)理措施:受訪護(hù)生對(duì)護(hù)理研究和循證實(shí)踐已有一定認(rèn)識(shí),強(qiáng)調(diào)健康知識(shí)和實(shí)踐的創(chuàng)造、傳播、應(yīng)用和轉(zhuǎn)化。S13指出:“科研能力還是很重要的,例如咱們科拔管之后2 h就飲水,老師說就是最新的循證,所以我覺得還是加強(qiáng)自己這方面能力,多看文獻(xiàn)。”

2.2.2 基于實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)與改進(jìn) ①積累基于實(shí)踐的知識(shí),改善患者結(jié)局:受訪護(hù)生會(huì)基于實(shí)踐修正知識(shí)適用性。S1:“我以前對(duì)課本上的理論知識(shí)很信任,到了臨床之后,發(fā)現(xiàn)有很多是不一樣的,所以還是要根據(jù)臨床實(shí)際來接受。”S14提到“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代網(wǎng)約護(hù)士的出現(xiàn)對(duì)護(hù)理技能的更高要求,“現(xiàn)在‘互聯(lián)網(wǎng)+’興起,臨床技能型護(hù)士更受關(guān)注,包括上門更換胃管等,多學(xué)技能會(huì)對(duì)以后從業(yè)幫助很大。”②反思個(gè)人實(shí)踐并改進(jìn):受訪護(hù)生對(duì)實(shí)踐技能是護(hù)士必備能力認(rèn)識(shí)較為好,對(duì)在示教人上進(jìn)行的模擬操作效果有所保留。S2:“肯定是操作能力很重要啊,一開始在學(xué)校的時(shí)候就很重視操作練習(xí),結(jié)果到了醫(yī)院真人身上完全不一樣了,太多突發(fā)狀況,應(yīng)付不過來。”S6收獲了在臨床實(shí)踐中不斷自我反思以改進(jìn)實(shí)踐的能力,“心態(tài)上已經(jīng)比剛?cè)肱R床時(shí)成熟,主觀上需要個(gè)人主動(dòng)多練習(xí),多給自己創(chuàng)造機(jī)會(huì),操作中出問題時(shí)一定要穩(wěn)住心態(tài),多反思、多總結(jié),爭取不再犯同樣的錯(cuò)誤。”③將當(dāng)前證據(jù)應(yīng)用于臨床:通過學(xué)習(xí)掌握臨床最新證據(jù)。S15計(jì)劃通過考研來學(xué)到最新的證據(jù)并臨床轉(zhuǎn)化,“以后會(huì)考研吧,科研還是很重要的一條路,掌握了科學(xué)方法積極推進(jìn)技術(shù)的改進(jìn)改良。”也有護(hù)生認(rèn)為通過觀察來獲取當(dāng)前證據(jù)進(jìn)而改進(jìn)臨床實(shí)踐。S10:“這幾天跟著老師在監(jiān)護(hù)室,比較突出的就是觀察能力,比起老師差太遠(yuǎn)了,例如利尿,老師一利完尿,尿還沒出,就開始考慮補(bǔ)鉀的事,還和我說,見尿補(bǔ)鉀,可不能讓咱們心外術(shù)后患者鉀低了。”④運(yùn)用科技改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量:受訪護(hù)生清晰認(rèn)識(shí)到科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力,S12:“我們要有科研意識(shí)、科研思路,同時(shí)不斷進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新與改良。”S15提到了科技進(jìn)步帶來的便利,“善于通過不同的途徑來學(xué)習(xí),現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)這么發(fā)達(dá),應(yīng)該好好利用,與時(shí)俱進(jìn)。”S10強(qiáng)調(diào)了儀器設(shè)備在提升工作質(zhì)量與效率方面的重要性,“還有使用儀器設(shè)備的能力,監(jiān)護(hù)室這么多設(shè)備,使好這些設(shè)備,才能事半功倍啊。”S13看到了信息化可提速助推護(hù)理效能,“還有臨床智能化,現(xiàn)在PDA普及,掃碼很方便,可是還有有很多事PDA辦不了,增加護(hù)士工作量,信息化能力還得加強(qiáng)。”

2.2.3 專業(yè)精神和專業(yè)發(fā)展能力 ①倡導(dǎo)高質(zhì)量的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境:慎獨(dú)精神是護(hù)理專業(yè)精神重要的組成部分,S1:“做護(hù)士首先應(yīng)該具備的品質(zhì)就是慎獨(dú)精神。”S15指出落實(shí)核心制度可保障護(hù)理安全,“實(shí)習(xí)的時(shí)候,尤其要注意要耐心謹(jǐn)慎,注意專業(yè)素質(zhì)的提升,三查七對(duì)稍不注意就容易出問題。”有護(hù)生談到要做好自身壓力調(diào)控和情緒控制,S15:“到了臨床還是挺累的,要更加關(guān)注自身身體健康,同時(shí)要有足夠的壓力調(diào)控和情緒管理能力來應(yīng)對(duì)工作中的壓力。”S14說明了高質(zhì)量的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境離不開自我防護(hù)能力,“自我防護(hù)挺重要,聽說有實(shí)習(xí)同學(xué)被銳器扎傷了,我認(rèn)為臨床工作中要具有自我防護(hù)能力。”②良好的職業(yè)道德與倫理決策能力:受訪護(hù)生對(duì)職業(yè)倫理也有真切體會(huì),有2名護(hù)生表示工作中要保持良好職業(yè)道德,不能以個(gè)人好惡來做決策,S2:“前幾天遇上一個(gè)不太喜歡的家屬,就不太喜歡他,不想和他說話,有點(diǎn)抗拒,覺得嗯——要改改自己的脾氣,該交流還是要交流的。”S9:“遇到不喜歡的家屬就不想理他,盡量避開他,這是我的一個(gè)缺點(diǎn),盡量改掉。”S12談及要基于道德和責(zé)任來做出決策,“我之前在監(jiān)護(hù)室護(hù)理一個(gè)乙肝患者,一開始知道很擔(dān)心呢,我就遠(yuǎn)離他,后來就和他聊天,慢慢地這種擔(dān)心也沒了,像這種操作,也是老師在旁邊看著我操作,也沒有發(fā)生什么可怕的事情,慢慢就好了。”③自我成長與學(xué)習(xí)能力:多數(shù)護(hù)生有獲取知識(shí)的愿望且付諸行動(dòng)。S1:“要學(xué)會(huì)觀察,不能等著患者叫你才發(fā)現(xiàn)問題,學(xué)會(huì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。”S5:“自己內(nèi)心有對(duì)學(xué)習(xí)的熱情和積極性,才能發(fā)展好的各項(xiàng)能力。”S11:“進(jìn)入臨床要擁有自主學(xué)習(xí)的能力。”S11還提到自我成長需要不斷推陳出新,“護(hù)理發(fā)展就是得不斷的創(chuàng)新,創(chuàng)新能力是需要不斷發(fā)展的能力。”④參與影響護(hù)理實(shí)踐或健康結(jié)局的專業(yè)活動(dòng):文本及音視頻資料等是最常見的健康教育載體,但實(shí)習(xí)護(hù)生并無相關(guān)實(shí)踐安排。僅S1談到積極參加此類實(shí)踐有助于培養(yǎng)專業(yè)發(fā)展能力,“在上一個(gè)科,老師讓我制作一個(gè)課件,發(fā)現(xiàn)制作PPT過程中很多方面需要學(xué)習(xí);在這個(gè)科又參加了科普比賽(科普短視頻)的錄制,這也是一個(gè)需要去學(xué)習(xí)的地方,覺得這個(gè)也需要不斷學(xué)習(xí)。”

2.2.4 人際關(guān)系與溝通技巧 ①使用有效溝通工具和溝通技能:很多護(hù)生初入臨床會(huì)面臨溝通障礙問題[9],但也因此才發(fā)展出了自己破解難題的思考與行動(dòng)。S2借助模仿來提升溝通技能,“和患者的溝通還有不少欠缺,需要通過觀察老師和患者的溝通來提高溝通能力。”S4使用溝通技巧協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系,“就是和患者溝通的能力,有時(shí)候換一種溝通方法對(duì)待同一個(gè)事情,會(huì)得到截然不同的結(jié)果。”S10指出,協(xié)調(diào)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員關(guān)系也需要溝通技能,“溝通非常重要,兩個(gè)不同的老師對(duì)同樣事情采用不同的處理方式和溝通方法就得到完全不一樣的結(jié)果,現(xiàn)在如果想要獲得這種能力,就要認(rèn)真學(xué)習(xí)老師處事方式,多觀察老師溝通的要點(diǎn),來進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握。”②激勵(lì)患者、醫(yī)務(wù)人員的積極行為:實(shí)習(xí)護(hù)生亟待通過護(hù)患溝通來建立患者積極正向的行為,從而更好地解決健康照護(hù)相關(guān)問題。S7:“到了臨床來實(shí)習(xí),我才感覺,發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力還是很重要,就像護(hù)士長說的疫情期間禁止家屬探視,家屬非要進(jìn)來,又有一大堆理由,這就是一個(gè)很突出的問題,發(fā)現(xiàn)了問題就得解決,常常對(duì)這些難題手足無措,這也是我需要學(xué)習(xí)的。”S4指出良好溝通會(huì)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極行為,“雖然在書本上學(xué)了很多知識(shí),但是一跟患者說,就可能有點(diǎn)記不清,也不知道怎么說。應(yīng)該認(rèn)真的和老師學(xué)習(xí),觀察老師處事方式和護(hù)理操作要點(diǎn),一定要多說多做一點(diǎn),保持良好心態(tài),敢于試錯(cuò)并不斷反思,這樣才能提高得快。”③努力實(shí)現(xiàn)有效知識(shí)交流:受訪護(hù)生看到了語言溝通對(duì)實(shí)現(xiàn)知識(shí)獲得與交流的作用。S7:“日常實(shí)習(xí)中謹(jǐn)言慎行,不專業(yè)的言論不要說,以免造成誤解,對(duì)于老師的教育和溝通,要多聽多學(xué)。”S15提到主動(dòng)去獲取知識(shí)的重要性,“實(shí)習(xí)過程要存疑,有困惑要及時(shí)提出來,及時(shí)解決。”S12則認(rèn)為知識(shí)有助于更好地幫助受照顧者,“我在學(xué)校還選修了老年護(hù)理學(xué),這樣在護(hù)理老年人時(shí)候就可以運(yùn)用學(xué)到的知識(shí),提高其自理自護(hù)能力。”④建立共識(shí)和伙伴關(guān)系:部分護(hù)生看到護(hù)患溝通有利于建立共識(shí)和伙伴關(guān)系,也有助于個(gè)人發(fā)展成長。S8:“在醫(yī)院,有的患者覺得你是實(shí)習(xí)生就不會(huì)讓你做操作,所以以后跟患者多做好交流,讓他更信任你一點(diǎn),多干一點(diǎn)、多做一些,盡快融入環(huán)境,才能多學(xué)一些。”護(hù)生S2指出了護(hù)患沖突中護(hù)士方的責(zé)任,“護(hù)患關(guān)系還是有一些問題,遇到問題護(hù)士保護(hù)自己的能力比較弱,需要增強(qiáng)護(hù)士自我保護(hù)的法律意識(shí)。”

2.2.5 跨專業(yè)合作能力 ①協(xié)調(diào)參與團(tuán)隊(duì)工作和跨專業(yè)合作:同伴分享有助于崗位勝任力提升,恰如S11所說,“平時(shí)遇到事和同學(xué)互相分享,同伴互相反饋有助于進(jìn)步提高。”S14認(rèn)識(shí)到,團(tuán)隊(duì)工作和跨專業(yè)合作能提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和學(xué)習(xí)效能,“重視團(tuán)隊(duì)合作,與時(shí)俱進(jìn),善于通過不同的途徑進(jìn)行學(xué)習(xí),溫故而知新。保持積極向上的心態(tài)。”②展現(xiàn)積極的專業(yè)認(rèn)同:良好的專業(yè)認(rèn)同可提高護(hù)生對(duì)自身的要求。S4:“現(xiàn)在數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)化,使護(hù)理工作拓展了很多,不單單局限在醫(yī)院里,還可以涉及家庭、社區(qū),可以有很多方向的選擇和發(fā)展,所以對(duì)自我的要求就更高了!”,也提升了護(hù)理專業(yè)價(jià)值感。S5:“通過我們專業(yè)的工作使患者轉(zhuǎn)危為安,護(hù)理工作很有價(jià)值,也很有創(chuàng)新性。”③對(duì)多樣性文化敏感做出積極響應(yīng):護(hù)生S14從應(yīng)激角度關(guān)注到患者面臨的社會(huì)沖突,“要有同理心,患者突發(fā)疾病,遭受巨大打擊,心情肯定不好,一定要多關(guān)心患者,了解病情,給予針對(duì)性護(hù)理,于是要有冷靜的心理狀態(tài),才能更好地進(jìn)行護(hù)理工作。”

2.2.6 對(duì)帶教模式和課程設(shè)置的批判反思 ①對(duì)帶教模式的反思:一對(duì)一帶教模式受到護(hù)生的肯定,S7:“我們要進(jìn)行的護(hù)理工作,許多時(shí)候都是依靠豐富的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行分析的,我認(rèn)為實(shí)習(xí)期間的一對(duì)一帶教模式,充分地將有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老師和我們關(guān)聯(lián)起來,更好地傳授他們的臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)也可以幫我們更好地理解課本里的知識(shí),提高臨床綜合能力”。邊做邊講的臨床帶教方式有助于知識(shí)內(nèi)化,S3:“我喜歡老師會(huì)給你講解很細(xì)節(jié),包括在操作的時(shí)候,他做每個(gè)操作之前喜歡給你講一講,然后自己心里才會(huì)清楚一點(diǎn),如果讓我自學(xué)自己看的話,我只能懂個(gè)大概。”護(hù)生S10談到通過觀察和模仿帶教老師的行為進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí),“進(jìn)入醫(yī)院后發(fā)現(xiàn),除了專業(yè)知識(shí)和技術(shù)操作,溝通也非常重要,如果想要獲得這種能力,就要認(rèn)真學(xué)習(xí)老師處事方式,多觀察老師溝通的要點(diǎn),來進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握。我覺得老師挺厲害的,我要向她學(xué)習(xí)。”②課程設(shè)置的反思:有了臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生對(duì)在校課程的理解發(fā)生了很大變化,有建議調(diào)整理論課程的安排序次,S11:“之前在學(xué)校大一、大二時(shí)候,學(xué)習(xí)病理學(xué)、藥理學(xué)這些,我就覺得我們學(xué)這些還要醫(yī)生干什么,現(xiàn)在覺得這些還挺重要,有時(shí)候去給患者掛吊瓶,患者就問我這個(gè)藥是干什么的,我也不知道啊,多少也得掌握一點(diǎn),當(dāng)時(shí)學(xué)的太早了。”有談到理論授課與臨床實(shí)踐同步有助于崗位勝任力提升,S7:“我認(rèn)為邊工作邊學(xué)習(xí)的模式,也可以使我們不斷進(jìn)步,溫故知新,將理論與實(shí)踐相結(jié)合。”還有護(hù)生提及人文關(guān)懷、情緒管理等相關(guān)教育的薄弱,S8:“我覺得需要有人文關(guān)懷的素質(zhì)。在學(xué)校操作都是示教人,你這么操作都可以,在醫(yī)院里面對(duì)的是患者,不敢做錯(cuò)一點(diǎn),所以一定得學(xué)會(huì)人文關(guān)懷。” S5:“就是情緒管理的能力,還需要學(xué)習(xí)和提升。應(yīng)該克制好自己,自己調(diào)整好了,才能更好地服務(wù)患者。”

3 討論

3.1 護(hù)生對(duì)自身應(yīng)具備的核心能力尚不能有效整合 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)面臨眾多挑戰(zhàn),要求護(hù)理畢業(yè)生能夠履行各項(xiàng)護(hù)理職能并確保安全,而護(hù)理核心能力是護(hù)士提供安全和高質(zhì)量護(hù)理所必需[10]。本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)習(xí)期本科護(hù)生對(duì)專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備核心能力的理解還拘泥于傳統(tǒng)實(shí)用性動(dòng)機(jī),局限在專業(yè)知識(shí)、操作技能、解決具體問題的能力等方面,而對(duì)其他與臨床護(hù)理實(shí)務(wù)密切關(guān)聯(lián)的健康促進(jìn)、科學(xué)評(píng)估、法律及倫理道德、預(yù)見性指導(dǎo)、護(hù)理資源管理等方面則普遍缺乏認(rèn)識(shí),提示亟需相應(yīng)的教育啟蒙引導(dǎo),這與其他研究發(fā)現(xiàn)類似。根據(jù)ICN的核心護(hù)理能力框架,專業(yè)護(hù)士需要根據(jù)所處的人文社會(huì)環(huán)境等條件提供所需的衛(wèi)生服務(wù),但本組受訪者在此方面的考量也較少,提示亟待加強(qiáng)在校課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的協(xié)同教育培訓(xùn)。另有研究指出,跨專業(yè)教育是改善跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和共同解決問題的有效手段[11],護(hù)理人員具備跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力,才能在復(fù)雜環(huán)境中更好地開展跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,通過更有效的溝通促進(jìn)患者安全并提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),醫(yī)療實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)亦應(yīng)考慮加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的跨專業(yè)臨床教學(xué)。

3.2 臨床教學(xué)策略和帶教模式有改進(jìn)空間 護(hù)理本科生通常在口頭交流、批判性思維、解決問題、創(chuàng)造力和團(tuán)隊(duì)合作方面的能力較弱,這也與本研究訪談結(jié)果相符。因此當(dāng)前護(hù)理教育需要?jiǎng)?chuàng)新教學(xué)策略,著重培養(yǎng)他們的上述能力。基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)是從努力理解或解決問題的過程中產(chǎn)生的學(xué)習(xí),以問題為核心的教學(xué)可以有效提升護(hù)生的自我學(xué)習(xí)能力[12],這需教學(xué)過程中更多的以學(xué)生為中心,注意調(diào)動(dòng)學(xué)生參與度和積極性,使學(xué)生認(rèn)識(shí)自己的局限,并動(dòng)態(tài)評(píng)估學(xué)習(xí)效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中帶教老師改變?nèi)粘＝虒W(xué)規(guī)范,使用能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的教學(xué)方法,對(duì)需要強(qiáng)調(diào)的工作細(xì)節(jié)以設(shè)問的方式幫助護(hù)生理解吸收。另外教學(xué)中教師的言傳和身教是不可或缺的統(tǒng)一整體,教師可通過語言及非語言(如動(dòng)作、表情、神態(tài)等)表達(dá)來將各種信息傳遞給學(xué)生,這會(huì)直接影響學(xué)生的觀念和言行舉止。實(shí)習(xí)期帶教老師要充分發(fā)揮角色優(yōu)勢(shì),積極傳遞正確的價(jià)值觀與信念,以全面提高實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理核心能力,為護(hù)生能夠勝任未來臨床護(hù)理崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 課堂教學(xué)課程的設(shè)置對(duì)護(hù)生職業(yè)發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響 護(hù)理是實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科,因此課程設(shè)置上需突出護(hù)理專業(yè)課程的主體性。不可否認(rèn),護(hù)理學(xué)習(xí)屬情境性活動(dòng),需要根據(jù)患者的實(shí)際情況給予具體照護(hù)。課堂理論授課能提高知識(shí)儲(chǔ)備,建議將藥理學(xué)、病理學(xué)等課程后移。實(shí)踐能力需要加強(qiáng)與臨床情境的結(jié)合學(xué)習(xí),可考慮采取“平行式”教學(xué)模式,即理論與實(shí)踐同步進(jìn)行,完成課堂學(xué)習(xí)后即進(jìn)入深度臨床見習(xí)甚至實(shí)操,但如何將課堂授課和臨床帶教達(dá)成一致,未來還需更多研討。另外,護(hù)生進(jìn)入臨床和患者全方位接觸(即全人觀或整體化護(hù)理),面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)護(hù)、護(hù)患、護(hù)護(hù)關(guān)系等,除了直接照護(hù)技術(shù),還要兼顧健康教育、心理社會(huì)支持等,管理和應(yīng)對(duì)情緒也是良好患者照護(hù)的重要組成部分。因此建議在高校課程設(shè)置方面增加人文管理、心理應(yīng)激及壓力應(yīng)對(duì)等內(nèi)容,并在實(shí)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣泛倡導(dǎo)文化引導(dǎo)下的實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感與價(jià)值感。