循證護理模式在微創宮頸癌根治術后尿潴留患者中的應用

何國英,張海霞,接智慧,邱妮娜

(山東第一醫科大學第二附屬醫院 山東泰安271000)

宮頸癌是女性生殖系統最為常見的惡性腫瘤之一,占女性全部惡性腫瘤的12%左右,在全球女性腫瘤患者中排第4位[1]。近年來,隨著人們健康意識的提高及生殖系統疾病篩查普及,宮頸癌早期診斷率、早期手術率明顯提升,臨床病死率呈現下降趨勢[2]。目前腔鏡輔助手術是治療宮頸癌的主要方式[2]。隨著腔鏡技術的發展,宮頸癌微創根治術的安全性、有效性取得進步[3]。但宮頸癌根治術在切除子宮的同時需進行盆腔淋巴清掃,涉及盆腔組織、血管及神經較為廣泛,致使患者術后可能出現膀胱功能障礙等各種并發癥,其中尿潴留是常見的術后并發癥之一,表現為拔除導尿管后不能自行排尿、排尿不暢及膀胱殘余尿量增多等[4]。并發尿潴留影響患者術后康復、延長住院時間、增加經濟負擔,同時也會影響患者日?；顒雍妥宰鹦?需要加強術后護理干預[5]。近年來,循證護理模式因其優越性在臨床中逐漸增多[6-8]。本研究應用循證護理模式對微創宮頸癌根治術后尿潴留患者進行干預,觀察其對改善患者膀胱功能的作用,旨在為臨床護理提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月1日～2023年5月1日實施腹腔鏡、宮腔鏡聯合宮頸癌根治術的患者作為研究對象。納入標準:①符合《宮頸癌及癌前病變病理診斷規范》[9]相關診斷標準;②接受腹腔鏡根治術,術后經病理學檢查確診宮頸癌;③年齡≥18歲,術前無尿潴留;④意識狀態良好,溝通交流能力正常,能夠配合護理治療,依從性好;⑤自愿參與本項研究,已簽署知情同意書。排除標準:①合并其他種類的生殖系統腫瘤者;②存在盆腔手術史者;③有腦部、脊髓神經系統疾病者;④術前伴有泌尿系統癥狀者;⑤合并重要臟器功能障礙或精神異常者。將納入研究的110例患者隨機分為對照組和觀察組各55例。觀察組年齡33～71(48.5±5.8)歲;受教育程度:本科以下16例,本科34例,本科以上5例;病理學類型:腺癌18例,鱗癌37例;癌癥分期:Ⅰa期6例,Ⅰb期24例,Ⅱa期22例,Ⅱb期3例。對照組年齡33～70(48.7±5.9)歲;受教育程度:本科以下18例,本科33例,本科以上4例;病理學類型:腺癌19例,鱗癌36例;癌癥分期:Ⅰa期7例,Ⅰb期23例,Ⅱa期21例,Ⅱb期4例。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施宮頸癌微創根治術常規護理。包括完善住院環境、飲食調劑、活動指導等。術前護理主要包括檢查和化驗指導。術后護理主要加強導尿管理,保持導尿管引流通暢;清潔會陰2次/d;鼓勵患者多飲水;術后3～5 d進行導尿管夾閉練習,訓練膀胱容量,盡早拔除導尿管。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施循證護理。

1.2.2.1 建立循證小組 首先建立以護理為主導的循證護理小組,由婦科護士長、手術醫生及責任護士組成,護士長任組長。組長負責制訂、實施培訓計劃,包括宮頸癌圍術期護理、盆底肌訓練方法、尿潴留預防措施、膀胱功能鍛煉方法、間歇放尿、健康教育內容等,典型護理病例分析、舒適病房設置、尿潴留管理指南及專家共識,解讀其發病機制及護理技巧。通過學習、互動式討論提升尿潴留循證護理實踐能力。

1.2.2.2 循證實踐 相關文獻[10]報道顯示,尿潴留是微創宮頸癌根治術后最常見的并發癥,嚴重影響患者術后康復進程和生存質量。

1.2.2.3 循證支持 通過查閱文獻及檢索相關數據庫確定循證問題,結合護理實踐,尋求提高尿潴留護理質量的最佳依據。針對循證問題確定關鍵詞,如“子宮頸癌”“尿潴留”“循證護理”等。利用中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫進行檢索,下載相關文獻,由小組成員進行尿潴留相關文獻篩選,評價檢索獲得循證證據。證據顯示,尿潴留發生原因包括:手術損傷、麻醉因素、留置導尿管、尿路感染、年齡及心理因素等,嚴重影響患者治療效果,延遲術后康復速度及預后。將文獻中提供的循證護理方法與科室具體情況、臨床及患者實際需求相結合,制訂針對性護理措施。

1.2.2.4 循證應用 通過循證支持明確尿潴留發生原因,并有針對性地進行心理護理、盆底肌訓練、腹肌力量鍛煉、導尿管護理、膀胱功能鍛煉、預防尿路感染等護理干預。①心理護理:宮頸癌患者及了解病情的家屬都會出現不同程度緊張、恐懼的心理情緒,家屬情緒緊張往往會加重患者緊張情緒,從而影響患者對治療護理的依從性。為此,循證小組成員先和家屬充分溝通,給予健康教育,指導家屬協助護理人員給予患者心理支持,并運用圖片、視頻介紹手術相關知識及康復過程,通過成功手術案例講述治療的必要性和安全性,消除患者及家屬恐懼心理,積極配合圍術期護理方案。在循證護理過程中,注意溝通交流技巧,做到語言得體、態度友善,實現平等交流,盡量減少醫源性刺激。此外,還應了解患者受教育程度、家庭狀況、性格特點等,做到有目的、針對性心理護理,盡量滿足患者及家屬心理訴求[11]。②盆底肌訓練[12]:術前3 d及術后第3天開始進行盆底肌功能訓練,指導患者在下肢及臀部肌群放松狀態下自主提臀以收縮肛門括約肌,每次保持提臀、肛門收縮10 s,之后緩慢放松以舒張肛門括約肌,維持放松狀態5 s左右,之后循環重復上述動作,每次10 min,4次/d(早、中、晚及入睡前各1次) ,每天訓練次數、強度與時間可以根據患者恢復情況逐漸增加運動量;同時,配合仰臥位、左側臥位、右側臥位進行練習。③腹肌力量鍛煉:指導患者平臥,雙手置于胸前,吸氣時盡量收緊腹部,呼氣時逐漸放松腹部,每次10 min,4次/d,根據情況逐漸加量。④導尿管護理:妥善固定導尿管,防止扭曲、折疊及脫出,加強會陰處清潔管理,每天清潔消毒會陰部,每周更換1次尿袋。導尿管留置期間定期放尿,術后第3天開始根據患者出現尿意程度決定放尿時間,每次排空膀胱后夾閉導尿管,完成導尿管定時開放,盡量維持3～4 h放尿1次,如此反復訓練膀胱容量直至拔管。⑤膀胱功能鍛煉:手術后鼓勵患者定時飲水,要求患者8:00～18:00每2 h飲水1次,每次飲水量250 ml左右,每日飲水量要求>2000 ml。同時,采用膀胱區熱敷,也可以采用聽流水聲、溫水沖洗外陰等方法,引導患者排尿。上述護理措施維持至術后2周。⑥預防尿路感染:縮短導尿管留置時間是控制尿路感染的最佳方案,留置時間越短泌尿系統感染發生率越低[13]。因此本研究盡量減少導尿管留置時間,同時適當應用抗生素預防尿路感染。

1.2.2.5 循證評價 循證護理干預后,記錄患者導尿管留置時間、B超監測殘余尿量,觀察自主排尿情況和膀胱功能恢復程度,計算尿潴留發生率。

1.3 觀察指標 ①導尿管留置時間:設定拔除導尿管、排尿后膀胱殘余尿量低于50 ml為標準。②膀胱殘余尿量(PVR)測定:術后拔除導尿管當日大量飲水,3～5 h后自主排尿,盡量排空膀胱,彩超測量并記錄殘余尿量。③尿潴留發生率[14]:以首次拔除導尿管后無法自主排尿或者能自主排尿但PVR>100 ml為依據,計算尿潴留發生率。尿潴留發生率(%)=(不能自主排尿例數+能自主排尿但是PVR>100 ml例數)÷總例數×100%。④自主排尿率:計算術后拔除導尿管后首次自主排尿比例。⑤膀胱功能[15]恢復情況:膀胱功能按照4級記錄。Ⅰ級,膀胱功能良好,能夠正常排尿,膀胱殘余尿量<50 ml;Ⅱ級,膀胱功能基本恢復,排尿后殘余尿量50～100 ml;Ⅲ級,膀胱功能恢復較差,排尿后殘余尿量>100 ml;Ⅳ級,存在排尿障礙,需要留置導尿管。

2 結果

2.1 兩組導尿管留置時間、首次排尿后殘余尿量比較 見表1。

表1 兩組導尿管留置時間、首次排尿后殘余尿量比較

2.2 兩組拔管后自主排尿率、尿潴留發生率比較 見表2。

表2 兩組拔管后自主排尿率、尿潴留發生率比較[例(%)]

2.3 兩組膀胱功能恢復情況比較 見表3。

表3 兩組膀胱功能恢復情況比較[例(%)]

3 討論

子宮頸癌是臨床常見惡性腫瘤,其中環境污染、激素水平下降等是誘發宮頸癌的重要因素,嚴重威脅女性健康。目前,腹腔鏡、宮腔鏡聯合根治性手術是首選治療方案,手術范圍包括全子宮及雙側附件切除+清掃盆腔淋巴結。該手術方式雖然是微創術式,但由于手術切除范圍廣,盆腔神經損傷發生率較大,容易引起膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能紊亂,且術中使用麻醉藥物及膀胱牽拉也會導致膀胱平滑肌收縮無力、膀胱麻痹等,進而導致尿潴留等并發癥發生。同時,術后導尿管留置時間過長、尿路感染、臥床時間較長等因素均會降低患者膀胱逼尿肌收縮力,進而影響膀胱功能恢復。一旦出現術后尿潴留等并發癥,將嚴重影響患者術后康復進程及生活質量,因此,對微創治療宮頸癌患者術后尿潴留的預防是我們關注的焦點。宮頸癌術后并發尿潴留是由多種因素所致,但是常規護理模式較為單一,難以促進膀胱功能快速恢復[16]。

隨著循證醫學使得醫學模式由生物醫學逐漸轉變為生物-社會-心理治療模式,循證護理模式也逐漸運用到臨床護理中。循證護理屬于實證護理模式,具體方法是通過綜合分析當前病例、尋求臨床證據,然后根據護理實踐經驗及患者具體情況制訂新的護理流程,最后形成“遵循證據”實施護理的模式,旨在為患者提供個體化、針對性護理措施,使護理操作更加具有科學性,更加符合護理需要[17]。本研究結果顯示,觀察組術后導尿管留置時間短于對照組(P<0.05),首次排尿后殘余尿量及尿潴留發生率均優于對照組(P<0.05),膀胱功能Ⅰ級恢復率高于對照組(P<0.05);表明循證護理模式在促進宮頸癌根治術后患者膀胱功能恢復中的臨床效果滿意。分析原因在于護理過程中,護理人員根據患者恢復需求應用循證手段進行護理干預,為患者提供了更加優質、專業、科學、合理的針對性護理服務,實現了縮短導尿管留置時間、減少尿潴留發生、促進膀胱功能盡早恢復的效果,有效提高了宮頸癌術后護理質量,為臨床護理提供了參考。