從鏡像理論視角探究和諧醫患關系的構建途徑*

葉 玲,徐 劼,吳新煒

(海軍軍醫大學國際軍事醫學交流中心,上海 200433)

疾病的預防、治療和護理是關乎每個人生命和健康的社會性活動。古希臘醫學家希波克拉底(Hippocrates)曾說,“知道患病的人是怎樣的人,比知道這個人患了什么病更加重要。”如何建立醫患間良好的溝通關系,這個問題沒有標準答案。患者是獨立的個體,疾病對患者生理和心理產生的影響和后果也是不同的。所以,每一種醫患關系都是獨一無二的[1]。醫生不能僅從生理學的角度治療疾病,而是需要將患者的心理因素和社會因素考慮到治療方案中。1977年,美國醫學教授恩格爾(Engel)提出了一種新的醫學模式——“生物-心理-社會醫學模式”,充分考慮到患者的個人特點和所處的社會環境,倡導醫生既要有高超的技術水平,也要有深厚的人文素養,同時關心患者和社會。

1 鏡像理論的概念

鏡像理論(image theory)由精神分析學家雅克·拉康(Jacques Lacan)提出。該理論認為,嬰兒在鏡中找尋自我和確認自我,逐漸形成自我意識。他認為通過鏡子,“他者”和“自我”的界限逐漸清晰起來。他者對自我意識的塑造起到了重要的作用。自我通過他者形成。他者可以分為主觀塑造的“小他者”和客觀存在的“大他者”。“小他者”是一種鏡像,包括周圍的各種社會關系,自我通過鏡像定義身份,并認同了這些鏡像。“大他者”指社會的道德法規,是象征界的一種存在,它無處不在地規范和引導人們的言語行為,維持著正常的社會秩序。因此,他者對自己的評價和態度是反映自我的一面“鏡子”。

自我意識是他者對自我約束的投射,并非真實的自我。每個人都活在語言建構的世界里,看到的世界都打上了主觀意識的烙印。人人都處在“既影響他人,又被他人影響”的關系中。交流的碰撞和沖突讓人們逐漸意識到自己的行為特征和風格,并進行自我調整與約束。通過“鏡子”,個人構建自我意識。自我和他者之間的關系互為依存,相互影響。自我認知和成長是在與他者的互動中形成的。運用鏡像原理,自我和他者換位思考,對他人情緒產生共情,推動人與人之間實現順利的溝通和交流。

2 建構主義視域下鏡像理論的應用

建構主義是一種關于學習和認知的理論,強調學習者在一定的社會情境下通過與他人的協作和會話主動完成“意義建構”的過程。基于建構主義的研究視角有助于我們更好地理解醫患關系中的互動過程。建構主義認為,個體的意識和認知是通過與外界的交互和社會化過程中逐漸建立起來的。在醫療環境中,患者與醫生、護士和其他醫療專業人員的交流和互動對于患者的自我意識建構至關重要。在以患者為中心的醫患關系中,患者是意義的主動建構者,醫生是其協助者。患者在醫療過程中所經歷的疾病、治療以及康復等一系列過程都是有意義的學習過程,而這個過程需要在醫生的指導和協助下才能有效完成。建構主義認為患者應該被視為主體,而不僅僅是醫學對象。醫療專業人員應該尊重患者的個人經驗和觀點,與患者進行有效的溝通和合作,以便更好地理解患者的需求和價值觀,并共同制定治療方案。因此,醫生需要成為患者的引導者,提供有益的健康信息和支持,協助患者積極地參與治療過程。從建構主義的角度來看,醫患之間是一個相互協作、交流和意義建構的共同體。在這一過程中,有必要關注語境、話語、敘事和共情,以及醫生的職業道德,這些因素會對醫患互動的過程和結果產生影響。因此,基于建構主義的研究視角強調了醫療活動是以患者為中心的社會性互動行為。這一視角有助于我們更好地理解醫患互動的本質,為醫生和患者之間的互動提供指導和參考,并促進醫患雙方的情感和信任的建立。

醫生和患者的關系也是一種不可分割,相互依存的關系。一方面,在以患者為中心的醫患關系中,患者是自我,醫生是他者。患者與周圍“他者”進行鏡像互動,反思感悟,以實現就醫和恢復健康為目的。醫生應該以尊重人性、保持關懷、體現同理心為原則,通過有效地溝通和你言我聽、你問我答等方式,幫助患者獲得身體健康和心理健康的雙重收益。另一方面,在以醫生為中心的醫患關系中,醫生是自我,患者是他者。醫生與周圍“他者”進行鏡像互動,把握好自己的角色和定位,明確職業道德和倫理標準,保持專業的獨立性和客觀性。此外,醫生需要通過與同行交流和學習,不斷精進自己的專業知識和技能,實現職業生涯的自我成長。在醫患交流過程中,醫生應該采用明確、簡明的語言,避免使用醫學術語或難以理解的詞匯,以便患者更好地理解自身情況和治療方案。同時,醫生還應該傾聽患者的意見和反饋,尊重患者的選擇和決定。通過運用鏡像原理,即換位思考、感同身受、共情理解,醫患雙方理解彼此的處境,加強溝通與信任,改善醫患關系。

3 和諧醫患關系的構建途徑

醫患關系作為一種重要的社會人際關系,是醫學倫理研究的重要領域之一。它包括了醫方和患方兩大主體,醫方是提供醫療服務的機構和從業人員,患方則是接受醫療服務的一方及其相關的社會關系。醫療服務過程是直接影響醫患關系的最主要環節,這涉及醫生、醫院、醫療設備等多方面的因素,如醫生的專業技術水平、態度和溝通風格、醫院的環境和就醫環節、醫療設備技術等因素。1956年,美國醫生薩斯(Szasz)和荷倫德(Hollender)在一篇名為《醫患關系的基本模式》(TheBasicModelsoftheDoctor-patientRelationship)的論文中提出了醫患關系的三種基本模式:主動-被動型、指導-合作型和共同參與型。這一模式分類方法旨在揭示不同醫患關系類型的本質特征,進而幫助醫生更好地理解和應對醫患關系中存在的問題。詳見表1。

表1 醫患關系的三種基本模式

醫生在開展醫療服務過程中,既需要具備科學素養,又需要具備人文關懷能力,以協助患者渡過身體和心理上的難關。醫患關系的模式選擇要考慮到多個方面因素,包括病情嚴重性、治療方案復雜度、醫患關系的歷史和文化差異等。在與患者進行溝通和交流時,醫生需要注重醫患溝通技巧,尊重患者的意愿和人格尊嚴,并且適當照顧患者的情緒。因此,醫生需要在自身的專業知識和技術水平基礎上,注重人文教育和職業道德的培育,為患者提供更加全面和優質的醫療服務。

3.1 以患者為中心:繪制患者畫像

鏡像理論認為,人們在與他人互動時,會傾向于反映對方的態度、情感和行為。患者鏡像是指外在世界在內心世界的投射,即患者通過與醫生以及其他醫護人員等“他者”的互動過程中逐步認清自己的身份,構建自我意識。在這個過程中,平衡自我和他者需求并不容易,需要患者提高對疾病和健康的認識,關注自己的內在世界,調整心態,找到內外平衡點。醫生在溝通過程中應充分了解患者的情感狀態、社會背景以及個人價值觀等方面,構建真實立體的患者形象,從而為患者提供客觀全面的診斷。作為研究醫患關系的重要落腳點,患者的視角至關重要。

隨著現代化信息技術的不斷發展,基于“用戶畫像”的概念已經在醫學人文關懷領域得到了廣泛的應用,并形成了“患者畫像”的理念。大數據背景下,患者的基本信息、健康狀況、診治記錄、基因數據、生活習慣、個人偏好、心理精神狀況等信息可被收集,根據特定臨床或科研目的對數據進行提煉而建立恰當且完備的患者標簽體系,形成“患者畫像”,從而對患者進行立體的全方位特征描述[2]。鏡像理論鼓勵醫生將患者視為獨特的個體,并尊重他們的個體差異。

隨著信息技術在醫療領域的廣泛應用,智慧醫療(eHealth)受到越來越多的關注。智慧醫療是將信息通信技術應用于醫療健康領域,為疾病預防、診斷、治療以及健康監測和管理提供一整套工具和服務的醫療模式。智慧醫療包括但不限于互聯網應用程序的醫療產品、系統和服務[3]。在智慧醫療中,患者畫像起到了重要的作用。通過收集和分析患者的多種數據,如生理指標、疾病史、家族病史、生活習慣、社交網絡等,可以生成患者的全面畫像,包括其身體狀況、健康風險、疾病預測等信息。醫療團隊可以利用這些畫像來指導診斷、制定個性化的治療方案,并提供健康管理建議。以患者畫像為導向的智慧醫療是指利用現代信息技術和大數據分析方法來建立患者個體化的醫療模型,從而實現更加精準、高效和個性化的醫療服務(詳見表2)。智慧醫療的發展需要在兼顧技術創新的同時,注重醫學倫理的規范和指導,在保障患者權益的前提下,推進醫療服務的智能化、便捷化和個性化。

表2 以“患者畫像”為導向的智慧醫療

醫學倫理的原則和規范必須貫穿整個“患者畫像”建設與應用的全過程。在數據收集過程中,醫療機構和醫生需遵循患者知情同意、隱私保護等關鍵原則,確保數據的合規性和安全性。此外,在數據使用的過程中,醫療機構和醫生也需要遵守相關的倫理標準,確保患者權益得到充分尊重和保障。只有在此基礎上,我們才能逐步構建更立體全面的“患者畫像”,醫生才能更高效地因病施治,對癥下藥,為患者提供個性化的精準醫療服務,并開展實時的動態管理,提升患者的就醫滿意度。

3.2 以敘事醫學為橋梁:傾聽醫患故事

鏡像理論的關鍵是醫生將自己置于患者的角度,試圖理解和感受患者的體驗和需求。這種共情和理解可以通過敘事醫學的方法來實現。敘事醫學指用敘事能力來實踐的醫學,對患者的故事進行認知、吸收、闡釋,并為之感動[4]。郭莉萍[5]認為敘事醫學關注的焦點恰恰就是人,特別是人的情感,是在技術中心主義、理性主義和實證主義的醫學中關注人的情感的醫學實踐。敘事醫學是民主的。它并不屬于任何人或站在某個特殊的立場上,而是屬于所有個體[6]。在敘事醫學中,醫生和患者通過對疾病的敘述交流,應用鏡像原理進行溝通,換位思考,從而充分尊重患者的主體地位以及生命價值尊嚴。通過敘事交流的過程,醫患之間建立認知共識,產生共情,引起反思,從而使得敘事具有實際的指導意義。需要注意的是,在敘事醫學中,醫生需要尊重患者的知情同意權和隱私權,保障患者的自主權和自由決策權。此外,醫生也需要遵守專業的倫理標準,確保數據的合規性和安全性。只有建立起互信和尊重的溝通機制,才能實現敘事醫學實踐的目標。

敘事醫學作為以患者為中心的一種醫療模式,進一步完善了傳統醫學范式。敘事醫學提倡將患者的個人故事納入醫療護理的整體框架中。這與鏡像理論的共生性觀點相呼應,即醫生和患者在醫患關系中應該平等相待。通過傾聽患者的疾病故事,醫生可以更好地了解患者的需求和期望,從而制定更合理和精準的醫療決策。這一方法在臨床實踐中已取得了良好的效果。研究發現,通過敘事醫學的實踐、傾聽患者疾病故事,可以使患者緩解焦躁、提高生活質量、患者感到被理解,心理痛苦程度降低,同時利用敘事醫學還可以很好地對患者進行健康教育;醫患雙方的敘事促進共同決策,有助于建立和諧的醫患關系[7]。

3.3 以全媒體為平臺:傳播醫學知識

在醫學科普中,醫生可以運用鏡像理論的思維方式,將專業知識轉化為易于理解和接受的形式,以便普通大眾更好地理解和應用。在當今傳統媒體與新媒體融合的“全媒體”時代,媒體作為“鏡像世界”強有力的建構者,對醫患關系的形成和發展起著舉足輕重的作用[8]。在此背景下,健康中國戰略的順利實施使得“大健康、大衛生”的理念深入人心,為推動我國醫療衛生事業發展提供了強有力的支持。在繼續深化醫改,解決好群眾“看病難、看病貴”問題的同時,要大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變,努力為人民群眾提供全方位全周期的健康保障[9]。

然而,在順應媒體發展的同時,我們也要注意媒體對醫患關系的影響。媒體在醫患關系相關報道中,應從不同的角度積極宣傳科學知識,秉持客觀公正的態度,如實地反映反映客觀事實[10]。這種情感共鳴和身臨其境的體驗可以幫助非專業人士更好地理解和應用醫學知識。眾多關于醫患關系的報道猶如一面鏡子,折射他人的價值觀。媒體報道中涉及的醫療信息可能存在不準確、片面等問題,導致公眾對醫療衛生事業產生誤解和不信任。因此,媒體在報道醫療信息時應秉持慎重、客觀的原則,避免以傳播煽情、追求流量為導向。只有媒體從業者在尊重客觀事實的前提下,大眾才能全方位看到醫療事件的真相。另外,媒體可以通過全方位的宣傳,普及健康知識,增加公眾對醫療衛生事業的認知和理解;與此同時,醫生可為媒體提供更多準確且有價值的醫學信息和案例,提升公眾對醫患關系的認知和信任度。醫生和媒體相互配合,共同推進醫療衛生事業的健康發展。

增強健康管理意識需要廣泛傳播醫學科普知識,并將其內化到大眾的日常生活中。健康素養指個人獲取、理解基本健康信息以維護自身健康的能力。2012年我國居民健康素養水平為8.80%,十年來,增幅約達15%[11]。在當前全媒體時代,醫學科普形式呈現多樣化的特點。報紙、雜志和電視節目等傳統媒體仍然是醫學科普的主要渠道,但社交媒體的發展給醫學科普帶來了前所未有的機遇。以圖文、視頻、直播等方式,專業的醫學知識通過通俗易懂的語言傳遞給大眾,實時在線互動交流增加了醫學科普與公眾之間的互動性。醫學科普應該用大眾易于理解的語言和形式,傳遞科學的醫療信息和健康知識。這不僅可以提高公眾對健康保健的認知度,也可以引導公眾更加合理的對待健康問題,避免盲目跟風或聽信謠言的情況發生。同時,需要認識到醫學科普中存在的風險和不足(如信息的真實性和準確性等問題),避免傳遞不規范、片面的醫學信息。只有保障醫學科普的質量和真實性,才能提升公眾對健康管理的認知和理解。

2022年,上海衛生專業技術人員職稱評定條件明確了科普工作實績的要求,這為醫學機構和從業人員開展醫學科普工作提供了制度支持。醫生做科普的目的并不是讓患者掌握專業醫療知識和技能,而是讓患者在疾病面前能夠清楚認識到自己的狀況,了解治療方案和注意事項,從而作出科學決策。在大健康時代,多方主體應共同參與,整合更多的信息技術資源,以更好、更全面的方式開展醫學科普,將健康知識惠及大眾。

4 構建共同決策的醫患共同體

醫患關系中的矛盾沖突,從微觀層面來說,是一種交往過程中的動態沖突,其中很大一部分在于信息交流的障礙[12]。醫患雙方對醫學知識的認知存在較大差異,信息不對稱,這就需要醫患雙方在醫療場景下進行“協作”和“會話”,共同完成對疾病理解和治療方案的“意義建構”過程。

在醫患關系中,醫生有權根據患者的病情判斷疾病,并決定具體的檢查項目、用藥和手術方案等。患者則擁有基本的醫療權、知情同意權、決策權和隱私保護權等。醫生應當尊重患者的這些權利,以及患者的文化背景和個人價值觀念,對晦澀難懂的醫學術語作出進一步的解釋,與患者積極溝通和交流。醫務人員不能扮演“上帝”,其臨床決策究竟如何作出,需要的不僅僅是醫務人員專業團隊和其他專業人士的意見,更需要患者自身的主動選擇、積極參與和理性決策[13]。醫生也需要充分尊重患者的知情權和決策權,不應該強加所謂的“正確觀念”或“權威決策”,而應該給予患者足夠的支持和指導。患者在臨床決策中的參與權必須得到充分的保障,同時他們需要充分意識到醫療工作中的高風險和不可預測性,并根據自身的實際情況作出理性決策。只有在醫患間建立起良好的溝通和信任關系,才能夠為患者提供全面的治療服務。值得注意的是,醫生還需要關心患者的心理狀態,幫助其減輕精神負擔。這不僅能促進患者的身心康復,也有助于構建和諧的醫患關系。因此,在臨床實踐中,醫生應該加強對患者的觀察,主動傾聽患者的感受,及時消除患者的疑慮,加強患者的整體健康管理。

醫生與患者是共同抵御疾病的醫患共同體。醫患雙方之間的和諧關系,包括人際信任關系和醫患共同體的建立與維護,是醫療工作中不可或缺的一部分。醫護人員需要盡職盡責為患者提供最好的醫療服務,而患者也需要認真對待自己的健康問題并與醫生合作共同作出醫療決策。同時,和諧醫患關系也是在特定醫護人員與病患之間的人際互動中逐步形成且不斷變化發展的。在這個過程中,基于個體之間的人際互動所形成的人際信任關系占據著主要地位[14]。無論何時,醫患雙方是不可分割的命運共同體,在全面深化改革的進程中更應如此,醫護人員是患者“健康所系、性命相托”的人;患者是醫生“所思、所憂、所急”的人,醫患命運共同體是醫患關系和諧發展的終極目標[15]。

每個人都是自己健康的第一責任人。醫療衛生事業關系著公民的生命健康,為全面維護公民的健康權益,減少醫療衛生法律的沖突,需要進一步完善相關衛生法律法規,公正處理醫患關系[16]。在中國大健康事業發展中,和諧醫患關系的構建需要醫生、患者和社會等各方共同努力,通過加強溝通和信任,制定更加合理的醫療政策和規范,并不斷完善衛生法律法規,最大限度地防止醫患沖突的發生。