惡性腫瘤患者術前醫療風險感知對臨床治療決策的影響研究

李奇遇,張敬東,吳 薇

(1 錦州醫科大學人文與健康管理學院,遼寧 錦州 121001;2 遼寧省腫瘤醫院腫瘤內二科,遼寧 沈陽 110801;3 沈陽醫學院全科醫學院,遼寧 沈陽 110002)

2020年,我國惡性腫瘤發病人數457萬例、死亡人數300萬例,居世界排名第一位[1]。惡性腫瘤正在成為威脅居民身心健康的重大疾病種類之一,惡性腫瘤患者需承受巨大的身體疼痛和心理負擔[2-3]。手術治療對于惡性腫瘤早中期患者有重要意義,有研究表明惡性腫瘤患者與醫生在輔助檢查、治療方案等臨床診療過程中共同決策,有利于促進該群體獲得更佳的臨床治療[4]。醫療風險感知是患者在接受醫療服務過程中所感受到的可能承擔的風險。有研究表明醫療風險感知會影響到臨床治療決策從而進一步影響治療效果[5],因此,本次研究主要以需手術治療的惡性腫瘤患者為主要目標群體,研究該群體醫療風險感知對參與治療決策實際程度、參與治療決策態度的影響,將有助于協助政府和醫療機構制定各類風險策略,營造安全和諧的醫療環境;有助于醫療機構與醫務人員為患者提供更加人性化的服務,進一步深化醫患間信息的互享程度,降低因決策導致的醫患沖突。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年8—10月,采取便利抽樣法抽取遼寧省2家三甲醫院的惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準:①有明確的惡性腫瘤臨床診斷,且患者已知曉病情;②治療方式包含擇期手術治療;③年齡大于18歲,具有完整的行為和認知能力;④愿意加入本次調查。排除標準:具有言語障礙、意識障礙、有精神疾病及不愿意參加調研的患者。根據Kendall粗略估計方法,樣本量應取觀察變量數的5～10倍[6]。本研究所用量表30個條目,得出樣本量的范圍為150～300,同時考慮到一定數量的失訪率。最終回收有效問卷350份,有效回收率98.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調查表。自行設計收集調查對象一般資料的調查表,調查內容包括調查對象性別、年齡、之前是否做手術的經歷等。

②術前患者醫療風險感知問卷。該自編問卷主要參考《慢性病風險感知問卷》[7]《高血壓患者風險感知問卷》[8],經過德爾菲法兩輪專家訪談、預調查后,形成了經濟風險、身體診療風險、心理風險、時間風險4個維度18個條目用于測量術前患者醫療風險感知程度(Cronbach’s α系數為0.934,各維度的Cronbach’s α系數為0.840～0.920、總的折半信度為0.826;各維度的折半信度為0.778～0.878,內容效度I-CVI為0.84-1,S-CVI為0.94),問卷采用Likert-5級評分法,從非常擔心(5分)到非常不擔心(1分),總分18～90分,若得分越高,表示術前惡性腫瘤患者對醫療風險的感知程度越高。本次研究中該問卷的Cronbach’s α系數為0.844。

③治療決策問卷。由芬蘭護理學家Sainio設計編制,經我國學者馬麗莉等漢化[9]。問卷總共 24個條目,其中參與治療決策實際程度問卷、參與治療決策態度問卷條目各12個,采用 Likert3 級評分法,同時計分依據各條目 3 個等級分值之和的平均值,問卷組成包括:參與治療決策實際問卷 1 分(很大程度參與)、2 分(參與程度一般)、3 分(沒有參與);參與治療決策實際程度部分得分 1.5 分以內(實際程度高),1.5 分及以外(實際程度低),參與治療決策態度問卷1分(很重要)、2分(不太重要)、3分(不重要),參與治療決策態度部分得分1.5分以內(表示實際程度高),1.5 分及以外(表示實際程度低)。本次研究中該問卷的Cronbach’s α系數0.914。

1.2.2 質量控制

研究于正式調查前對《術前患者醫療風險感知問卷》進行了兩輪專家咨詢、預調查,根據專家咨詢及預調查結果對該自編問卷進行修改與完善,確定正式問卷。在收集問卷過程中,每周對其收集的問卷進行匯總、評價與反饋。

1.2.3 統計學分析

2 結果

2.1 調查對象的基本信息

研究對象350人,男性169例(48.3%),女性181例(51.7%);年齡集中在51～70歲,其中51～60歲共95例(27.1%)、61～70歲共124例(35.4%)。具體見表1。

表1 調查對象的基本信息

2.2 惡性腫瘤患者術前參與治療決策實際程度及參與治療決策態度現狀

結果顯示,參與治療決策實際程度總均分為(1.75±0.50)分,參與治療決策態度均分為(1.56±0.52)分,根據治療決策實際程度與治療決策態度的評分標準可知參與治療決策實際程度與參與治療決策態度均較低。參與治療決策實際程度與參與治療決策態度的一致性較差Kappa值為0.134,差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3 惡性腫瘤患者術前醫療風險感知、參與治療決策的得分情況

惡性腫瘤患者醫療風險感知總分(57.13±16.2)分。風險感知各個維度中,身體診療風險得分率最高,心理風險得分率最低。參與臨床治療決策總分(39.7±10.57)分。參與治療決策態度得分率低于參與治療決策實際程度。

表2 醫療風險感知、參與治療決策的得分情況

2.4 醫療風險感知對參與治療決策實際程度、參與治療決策的態度影響

將單因素分析及相關性分析有統計意義的納入為自變量,參與治療決策實際程度、參與治療決策態度的變量為因變量進行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結果顯示,是否有過手術治療經歷(β=-1.744,P<0.05)、醫療風險感知中的經濟風險(β=0.478,P<0.05)與時間風險(β=0.478,P<0.05)為患者參與治療決策參與程度的影響因素(自變量賦值:是否有過手術經歷中是為1,否為2)、醫療風險感知總分、醫療感知各維度為原值輸入。醫療風險感知中的經濟風險(β=0.043,P<0.05)、時間風險(β=0.646,P<0.05)與心理風險(β=-0.329,P<0.05)為患者參與治療決策態度的影響因素(醫療風險感知總分、醫療感知各維度為原值輸入)。納入各變量VIF值均<5,即該模型不存在多重共線性。見表3。

表3 參與治療決策實際程度與參與治療決策態度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者術前參與治療決策現狀

本次研究顯示,惡性腫瘤患者術前參與治療決策程度與參與態度得分均較低且一致性較差。可能由以下原因導致:第一,基于我國現有的治療疾病過程和傳統文化的大背景下,醫生在患者治療中的主導權依舊穩固,患者對醫生的依賴性較高,對自己疾病的決定權較低[10];第二,醫務人員繁重的工作量導致醫生與患者之間的溝通和交流頻率降低,導致治療過程中患者對疾病的疑惑得不到及時的解決[11];第三,Lee等[12]指出,我國醫療決策模式的一個特點是無論患者是否有行動能力或患者是否實際參與,在決策過程中,醫療決策是由整個家庭來作出的,患者自己作決定的比例較低[12],患者在治療決策中的主動性較差;第四,本次研究老年人的比例接近50%,老年人對醫學知識的掌握程度較差[13],在共同決策中即使參與也很難理解手術治療的利弊;第五,有研究表明患者在治療決策中處于被動角色的其中一個重要原因是患者逃避接受關于他們的負面信息[14],惡性腫瘤是一種嚴重威脅人生命健康的疾病,面對疾病時的不佳情緒和逃避的心理都有可能影響參與治療決策的實際程度,如何改善患者參與治療決策的實際程度與參與治療決策的態度值得思考。

3.2 有過手術經歷的惡性腫瘤患者術前參與治療決策的實際程度更高

調查結果中有133例(38%)患者有過手術經歷,手術的類型以外傷性、骨折、良性腫瘤為主,相對于沒有手術經歷的患者,有過手術經歷的患者對其手術治療過程、具體事項等更熟悉與了解,有過手術經歷的患者與醫生的配合度、參與度更高,在實際參與治療決策的程度越高[15]。對患者既往病史的了解對醫患雙方同樣重要,患者在問詢過程中積極配合醫務人員,對于既往病史等關鍵信息做到準確告知,為醫患雙方制定更佳治療方案奠定基礎。

3.3 經濟風險影響參與治療決策實際程度與態度

本次研究發現經濟風險感知的程度越高,對治療決策實際參與程度越高、治療決策態度越積極。經濟風險是指在醫療決策時,醫療行為或治療方案造成家庭或個人的經濟負擔或經濟損失[8]。有研究表明缺乏經濟(包括個人經濟和醫療保險)支持是患者最常見的惡性腫瘤治療障礙之一[16],該費用對患者和其家庭都是沉重的經濟負擔。醫務人員應堅持以“患者為中心”,綜合考慮患者疾病情況、費用支出等,為患者制定最合理的治療方案,最大程度維護患者權益,患者與醫生共同決策態度積極,參與程度較高也是患者對自身權益保護的方式之一。

3.4 時間風險影響參與治療決策的實際程度與態度

以往的研究對時間風險的分析與理解不夠深入[8,17],本次研究發現,時間風險與患者參與治療決策實際程度、參與治療決策態度呈正相關。時間風險是指接受醫療服務時,可能發生的時間的不確定損失[18]。惡性腫瘤需手術治療的患者診療和預后恢復周期較慢性病患者來說時間較集中,且此次調查研究正處于新冠疫情防控期間[19],世界衛生組織(WHO)于2020年3月11日發布暴發新型冠狀病毒(COVID-19)的快速傳播嚴重影響了衛生保健系統,其中對無法按照規定時間接受手術治療的惡性腫瘤患者也是同樣的威脅[20],對惡性腫瘤患者來說住院進行手術治療機會來之不易。可能與醫生共同決策配合度會更高,其參與治療決策實際程度和參與治療決策態度會發生相應改變。

3.5 心理風險影響參與治療決策的態度

本次研究發現心理風險會影響惡性腫瘤患者術前參與治療決策態度,即心理風險感知程度越小,參與治療決策態度越積極。WHO認為:“健康乃是一種在身體上,心理上和社會上的完滿狀態,而不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態。”[21]心理風險是患者對手術治療產生的擔憂等心理感受,心理健康是構成健康的重要組成部分。研究結果表明,心理因素常常會對疾病的惡化起決定作用[22]。有研究表明醫務人員認為患者的身體狀況和臨床表現更重要,但患者重點是擔心失去行動能力、對他人的依賴增加和疾病的進展不佳等,同時對心理社會問題也非常重視[23]。該結果提示醫務人員在關注患者身體健康時也需要關注患者的心理狀態。

4 結論

術前惡性腫瘤患者參與治療決策實際程度與參與治療決策態度一致性較差,醫療風險感知對術前惡性腫瘤患者參與治療決策有影響。治療決策需要醫務人員與患者共同決定,醫務人員應重視惡性腫瘤患者的醫療風險感知,努力提高自身技術水平與溝通能力,患者應明確自身享有疾病治療的自主權,積極參與治療決策。