中國老年人吞咽障礙檢出率的Meta分析

陳衛宏，楊玲，陳悅，侯黎莉

吞咽障礙(deglutition disorders，DD)是老年群體的常見問題之一，是指吞咽相關器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程，可導致誤吸、營養不良和脫水等并發癥，并增加吸入性肺炎和死亡的風險[1]。第七次全國人口普查公報[2]顯示60歲及以上人口占我國總人口18.70%，較第六次人口普查上升5.44%，提示我國老齡化趨勢快速發展。證據表明，吞咽功能的相關感覺-運動生理學隨著年齡的增長而發生退行性改變[3]，從而出現DD。DD不僅影響老年群體的身心健康，降低生活質量，也給國家醫療保健系統帶來巨大的成本負擔[4]。目前，針對老年群體DD的流行病學調查較多，但檢出率存在較大差異且尚缺乏系統的研究和分析。因此，為提供更準確的我國老年群體DD整體患病情況，本研究全面檢索國內外發表的關于我國老年人DD檢出率的相關文獻，并使用Meta分析對發生情況及變化趨勢進行分析，以期為老年人DD防治以及相關保健政策提供循證決策依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方、維普、CBM數據庫，檢索時限均從建庫至2022年10月31日。中文檢索詞：吞咽、吞咽障礙、吞咽困難、吞咽功能障礙、老年人、老年、老人、高齡、調查、流行病學、患病率、發生率、檢出率、報告率等；英文檢索詞：deglutition disorder*、dysphagia、oropharyngeal dysphagia、swallowing disorder*、epidemiolog*、prevalence*、incidence*、China、Chinese等。檢索以主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整；同時追溯納入研究的參考文獻。

1.2 選取標準 納入標準：橫斷面研究；年齡≥60歲；結局指標為吞咽障礙檢出率。排除標準：特定疾病人群中吞咽障礙檢出率的研究，如腦卒中、帕金森病、癡呆、頭部損傷、心肺疾病、癌癥、多發性硬化癥、重癥肌無力、肌少癥等；非中、英文文獻；重復發表的文獻；數據有誤或不全；數據來源相同，選擇報告最新且最全面的一篇。

1.3 文獻篩選、數據提取與質量評價 由2名研究者獨立完成文獻篩選、資料提取與質量評估，并進行交叉核對，如遇分歧，則通過討論或與第三方協商解決。如有需要，聯系原始研究作者獲取所需相關信息。文獻篩選時閱讀文章題目和摘要，初篩排除明顯不相關的文獻后，閱讀全文確定是否最終納入。資料提取內容包括：姓名、發表時間、研究地區、人群來源、年齡、性別、評估工具、調查總人數、吞咽障礙發生人數等數據。

采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推 薦 的11條評價標準對納入的橫斷面研究進行偏倚風險評價[5]。每一條評價標準通過“是”“否”及“不清楚”回答，“是”記1分，“否或不清楚”記0分。總分為0～3分文獻屬于低質量文獻，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。

1.4 統計學方法 采用stata 15.1軟件對納入文獻進行Meta分析，效應分析統計量采用合并率和95%置信區間(confidence interval，CI)表示。對研究文獻進行異質性檢驗，采用X2檢驗(α＝0.05，結合I2值)，若I2＜50%，P＞0.1，說明研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行Meta分析；若I2＜50%且P＜0.1，說明研究間具有異質性但在可接受的范圍內，采用固定效應模型進行合并；若I2≥50%，P≤0.1，則認為研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行分析，可采用亞組分析探究研究異質性來源。通過敏感性分析評價Meta分析結果的穩定性。根據漏斗圖，結合Egger's檢驗判斷是否存在發表偏倚。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 文獻篩選流程及結果見圖1。2.2 納入研究基本特征和方法學質量評價 納入研究的基本特征及方法學質量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 吞咽障礙總檢出率 共納入25 個橫斷面研究[6-30]，包括16 459 例研究對象，其中4 375例報道發生吞咽障礙。異質性檢驗為I2＝99.0%，P＜0.001，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：中國老年人吞咽障礙總檢出率為32.4%[95%CI(26.3%，38.5%)]，見圖2。

圖2 中國老年人DD總檢出率Meta 分析

2.3.2 亞組分析 于研究之間的高異質性，本研究按性別、年齡、文化程度、生活習慣、居住情況、研究地點、基礎疾病進行亞組分析，亞組分析結果，見表2。

表2 不同亞組DD檢出率的Meta 分析結果

2.4 敏感性分析和發表偏倚分析 采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示中國老年人DD檢出率25.0%～40.0%，與逐一剔除單個研究前總檢出率(32.4%)相比差異不大，提示本研究Meta分析結果相對穩定，見圖3。漏斗圖分析顯示，各研究點分布不對稱，Egger檢驗結果P＜0.001，提示可能存在發表偏倚，采用剪補法中Linear法迭代估計缺失的研究數目，結果提示無需增補研究，見圖4，說明發表偏倚影響不大，研究結果較穩健。

圖3 中國老年人DD總檢出率Meta 分析的敏感性分析圖

圖4 中國老年人DD總檢出率Meta 分析剪補法漏斗圖

3 討論

吞咽障礙由于在老年群體的高發生率以及帶來的一系列不良并發癥，已被《歐洲吞咽障礙協會-歐盟老年醫學會白皮書》列為是一種老年綜合征[31]，然而目前針對老年人群的吞咽功能受損往往缺乏足夠的重視。本研究結果顯示我國60歲及以上老年人DD的總檢出率為32.4%，與國外相關研究檢出率(26.63%～39.35%)[32]相似，說明老年人群DD檢出率因不同國家、社會經濟條件和種族等而變化，但大體一致。

本研究還發現，年紀越高，吞咽功能越容易發生障礙。這可能是由于咀嚼功能隨年齡增長而下降，吞咽相關肌肉及神經也隨著衰老而萎縮退化[33]，吞咽的效率降低和安全性受損，從而導致吞咽障礙。Braun等[34]研究驗證發現，口腔敏感性、味覺和嗅覺功能隨著衰老過程而逐漸下降，影響老年人的食欲、對食物的選擇和經口攝入量。人的唾液腺隨著年齡的增長而萎縮，唾液流量減少，導致出現口干等癥狀[35]，而口干與吞咽困難顯著相關[36]。

本研究顯示低文化程度、吸煙、獨居和伴有基礎疾病的老年人群DD檢出率較高。這可能由于高文化水平的老年人對自身健康狀況重視程度較高，能夠更加主動且準確獲取健康知識的相關信息，并采取自我保健措施。相關人員應根據老年群體中不同的受教育程度來實施可接受的健康指導，重視低文化程度者的吞咽功能篩查和干預，降低DD的發生率。一項大樣本病例對照研究顯示吸煙者在所有年齡段中都更容易出現口干[37]，并且吸煙和飲酒都可以降低食管下括約肌壓力，導致胃食管反流[38]，進而引起吞咽困難。獨居的老年人較非獨居老年人DD檢出率更高，這也提示相關部門應加大對養老服務的重視，應在健康狀況、生活照料和精神慰藉等方面，給予獨居老年人足夠的關懷。本研究還發現伴有腦卒中、認知功能障礙、癡呆、衰弱、抑郁、高血壓、COPD等情況，DD檢出率也呈現較高水平，因而伴隨疾病的老年群體的吞咽功能也應予以一定關注[39]。國外研究[40]結果顯示，亞洲卒中患者吞咽困難的綜合發生率為36.3%，而本研究結果中老年人群卒中后DD檢出率高達60.3%。有研究[41]發現，伴有認知功能受損的患者，吞咽后食物殘留于口腔增加，吞咽效率即受影響。以往研究[42]顯示吞咽困難與衰弱也存在高相關性。Ghannouchi等[43]的研究提出慢性呼吸道疾病影響呼吸- 吞咽模式發生改變，也增加了DD的發生率。白方等[44]調查發現DD患者存在較大的心理健康問題，由于吞咽困難而產生了緊張、消極、厭食甚至拒食等心理狀況，因此關注此類患者心理狀況也是至關重要的[45]。但亞組分析部分納入研究較少，此結論還需進一步研究予以驗證。鑒于以上，醫護人員應提高基礎疾病與吞咽障礙的共病管理，提高老年群體的生活質量。

本研究分析了醫院、社區和養老機構三個不同研究場所的DD檢出率，結果顯示醫院老年人群DD檢出率(37.7%)和養老機構的DD檢出率(37.6%)較高，社區老年人群DD檢出率(23.2%)略高于全球社區老年人DD檢出率數據水平(20.35%)[46]，也高于李超等[47]在國內14省市的一項大樣本調查結果：一般社區老年人DD檢出率13.9%、養護機構DD檢出率26.4%。醫院和養老機構老年群體可能由于合并其他慢性病等原因，發生DD的風險更高，提示醫護人員應更加關注此類人群的吞咽功能狀況，預防相關不良并發癥的發生。對于社區老年人群，雖然DD檢出率低于醫院及養老機構人群，醫護人員也應該定期篩查及評估其吞咽狀況，及時給予健康指導。WST、EAT-10和SSA等雖已是臨床上評估DD的常用評估工具，但不同評估工具之間，DD檢出率也存在差異，這也提示當前仍應繼續努力開發具有高特異性和敏感性的吞咽功能評估工具。

本研究也存在一定的局限性：①受限于單個率Meta分析的特點，研究之間異質性較大，雖然本研究依據納入研究的特征，按性別、年齡、文化程度、居住情況、研究地點、基礎疾病和評估工具進行了亞組分析，但仍未探清異質性來源。②納入文獻均為橫斷面研究，受研究設計限制，偏倚風險不可避免。③納入研究中使用了幾種不同的DD評估工具，可能也會影響DD檢出率的準確性。④亞組分析部分由于納入文獻較少，需謹慎看待此部分結論。

綜上所述，我國老年群體DD的檢出率較高，且呈現出隨年齡的增長而增長的趨勢，影響老年人群的生活質量。應給予該現狀更多關注，對老年群體定期開展吞咽功能篩查，早期識別影響吞咽功能的風險因素，對已出現吞咽障礙的老年群體給予合理的干預措施，防止進一步發展以及相關并發癥的發生。上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。