精神障礙領域醫療決策的儒家家庭主義差序格局構造及倫理分析

張 琨，叢亞麗

北京大學醫學人文學院，北京，100191

在西方,從霍布斯、洛克及至黑格爾,他們都嘗試著對“家庭”進行解構,這為“家庭主義”的討論提供了思想資源[1]。在中國,從社會文化的發展變遷史來看,《新青年》雜志最早地展開了對“個體主義”與“家庭主義”的討論,它對“家庭主義”進行了激烈批判,為倡導獨立自由的個體掃清了障礙[2]。在我國臨床實踐,特別是醫療決策中,受儒家文化的影響,考慮到患者的脆弱性、依賴性以及自主的內在聯系,家庭往往被視為有利于患者的醫療決策者,患者家屬的參與程度大于患者本人,而且,家屬的意愿更加容易得到醫生的重視,展示出“儒家家庭主義”的特點,其本質上是一種家庭自主[3-4]。范瑞平在《當代儒家生命倫理學》一書中將“儒家家庭主義”界定為“對人類的家庭實在與宇宙的深層實在之間共生共鳴關系的體認”,換言之,“儒家家庭主義”強調家庭具有超越于個人的在本體論上的優先性,個人的永恒價值依賴于家庭,它是個人賴以理解自身的基礎實在,它與自由主義、個人主義存在根本分歧[5-6]。

目前,學界對“儒家家庭主義”的討論集中在一般意義上的醫療決策場景[16]。Buchanan和Brock在他們的《為他人做決策:代理決策倫理學》一書中,較早地對“醫療決策”進行了界定,認為其指“代表受益人或患者做出決策的過程,該過程涉及確定診斷、選擇治療方案、預測預后和評估治療效果等方面”[7]。但是,現有文獻對“儒家家庭主義”在“醫療決策”中的適用討論未對適用人群進行區分,忽略了“精神障礙”患者尤其是“嚴重精神障礙”患者自身與家庭成員關系的復雜性導致的家庭內部的層級性構造,家庭的整體性未注意到不同家庭成員之間對決策意見有所差別的情況,即當家庭內部的家庭成員之間對醫療決策的意見不一致時,應如何選擇,并以何者意見為準的問題[15]。其實,對于何為“精神障礙”,有研究者曾對非醫學專業人員就“精神障礙”的理解進行了分析,發現這類群體認為它與“精神疾病”以及“心理問題”的含義基本相同,但“心理問題”更具包容性,涵蓋了更廣泛的病癥范圍[8]。世界衛生組織和美國精神病學會分別在《國際疾病分類》第11版和《精神障礙診斷與統計手冊》第5版中對“嚴重精神障礙”進行了分類[9-10]?！吨腥A人民共和國精神衛生法》(以下簡稱《精神衛生法》)在第7章的附則也明確了“嚴重精神障礙”的定義,認為它是指疾病癥狀嚴重,導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識,或者不能處理自身事務的精神障礙[11]。同時,大量文獻均側重論證“儒家家庭主義”在醫療決策過程中的合理性與有效性,并未突破性地對該基礎作出修正反思,討論的倫理分析框架基礎主要是范瑞平意義上的“儒家家庭主義”。此外,盡管有文獻對“儒家家庭主義”提出質疑,認為其可能變成家庭權威和家庭霸權等,主張家庭與個人自主的協調,但其提出的解決路徑卻缺乏精細化的考慮和分類討論[12]。

因此,本文試圖完善現有研究,在提出《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)和《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等一般性立法局限在原有倫理框架內不足的同時,也轉向關注嚴重精神障礙患者家庭參與的醫療決策場景,以期對《中華人民共和國精神衛生法》等專門性立法作出理論上的回應和革新。從個體到家庭,個體主義到家庭主義,再到儒家家庭主義,體現了一種隨著社會實踐變遷對于家庭研究的回應。法社會學強調法律存在或內在于社會,社會造就法律。為此,需要在精神障礙領域,基于“差序格局”在醫療決策場景下對“儒家家庭主義”作出審視、回應和適用?！安钚蚋窬帧边@一概念與概括西方社會的“團體格局”相對[13],最早由費孝通在《鄉土中國》一書中提出,它指人與人之間的關系是以親屬關系為主軸的網絡關系[14]。所以,對“差序格局”在“儒家家庭主義”中的解釋適用也構成了本文討論的重要線索。

1 審視:儒家家庭主義的醫學倫理闡釋與差序格局構造

1.1 儒家家庭主義的醫學倫理闡釋

“儒家家庭主義”的孕生具有深厚的形而上學基礎和價值論上的信念體系支撐[5]。例如,宇宙的本質要素和結構在《易經》的8卦、64卦和384爻中得以充分顯示,而自然和包含家庭在內的社會也就成為了這些本質要素和結構的重要組成部分。《易經》中代表家庭的符號體系表明,正當的家庭關系和行為體現了一種特定的人類生活方式,這種方式攜帶著一種共同生活力量的人類德性。家的概念對于儒家而言異常重要,家是建立功績的根本,正如《周易·家人》所言,端正了家道之后天下才能安定。

宋明理學也將儒家之學分為外王之學和內圣之學兩種,其中,《大學》提出的“修齊治平”是外王之學,其出發點也是齊家,只有家齊了才能國治,國治了才能天下平。其實,儒家中的個體存在必須以家庭為基礎,這是其得以生存的必要條件。因此,保證家人之健康是齊家的首要條件。這一定程度上影響了現代醫療決策的過程,作為家庭成員之一的患者,如果得不到充分照顧,便意味著“家不齊”,家不齊即不能治國以至于平天下,從而認為其修身之功夫不到家,內在道德是有缺憾的[15]。因此,在這個意義上,作為具有本體論意義和價值的道德實體的家庭是個體的延伸,在醫療決策中,醫生也應當充分尊重家屬的意愿而非患者自身的意愿,體現出家庭的整體智慧和關懷。

故而,醫療決策不是患者作為個體的分離而獨立的判斷,而是全家作為整體所做的決定,這是一種小家庭的“儒家家庭主義”。范瑞平通過癌癥實情告知的例子加以說明,按照這種小家庭的“儒家家庭主義”的思路進行分析,可以得出以下結論:如果患者患有嚴重疾病,家庭具有要求醫生向患者隱瞞病情的權威和責任,甚至采取扭曲事實的方式以實現所謂“更有利于患者”的初衷;同時,作為家庭構成部分的家庭成員也可以協同醫生設計出讓患者可以接受的治療方案[5]。這是單門獨戶的家庭中各成員間生死相關、利益相連,作為建構整個家庭的重要基礎和首要條件的根本表達。而與小家庭的“儒家家庭主義”對應的是大天下的“儒家家庭主義”。大天下,認為儒家道德秩序是普世的、永續的,并以實現家庭倫理秩序的外推來想象世界秩序,體現的是儒家的天下觀。

正如北宋理學家張載在《西銘》中談道,圣賢就是那些能將天下人都視為手足同胞的道德高尚、才能突出之人。所以,儒家之家庭觀念不僅局限于單門獨戶的家庭關系,更展現出一種大天下的“儒家家庭主義”,具有強大的悲憫之力,發揮著監督人民道德踐行并獎勵人民盡其善行的重要作用,這點對現代醫療實踐和醫療決策而言,具有敦化善行的功效[16]。大天下的“儒家家庭主義”在整體上發揮著指導醫療實踐和醫療決策的作用,這可以被描述為:在大天下的“儒家家庭主義”的指導下,當包括醫護人員、患者、家庭成員在內的各主體的行為,在癌癥實情告知的實踐中存在沖突而又不違反規范指導時,就應當綜合大天下的宏觀理念,例如,類似于符合公序良俗、實現社會效益的最優價值等,提出顧全大局的行為決策建議。

不難發現,無論是小家庭的“儒家家庭主義”,還是大天下的“儒家家庭主義”,它都存在著難以實現決策最優解的困境,盡管大天下的“儒家家庭主義”為小家庭的“儒家家庭主義”的進一步完善提供了思想資源。這可以借助于對“儒家家庭主義”進行差序格局的構造而獲得解決。

1.2 儒家家庭主義的差序格局構造

對小家庭的“儒家家庭主義”和大天下的“儒家家庭主義”的反思與整合以提出新“儒家家庭主義”的倫理分析框架,離不開對“儒家家庭主義”中差序格局構造的挖掘。在醫療決策中,如果采用小家庭的“儒家家庭主義”分析框架,它具有兩個維度:一方面,家庭的整體利益高于個體的利益,家庭對個體擁有絕對的剛性束縛;另一方面,家庭利益與個體的利益具有某種程度的一致性,家庭可以突破個體的自主而為其提供一定的彈性支持[16]。但是,不難發現,小家庭的“儒家家庭主義”更多地依賴于家庭的整體性,即作為家庭成員的患者是家庭的一部分,家庭又是所有家庭成員的合集,家庭構成的共同體是家庭成員的歸宿,患者不得不服從于家庭的整體利益。

如此,作為家庭成員之一的患者就會被一個抽象的整體性家庭所涵蓋,缺乏掙脫其中的可能性,這一分析框架的價值基礎也會受到一系列的質疑:所謂的家庭利益該如何界定,它是否具有客觀的標準?家庭利益與家庭成員各自的個體利益是否一定具有一致性?家庭成員個體是否應當為了實現家庭的整體利益而忽視對自身利益的維護?所以,面對這些質疑,就更不能忽視家庭的層級性構造。家庭的構成依賴于特定的層級觀念,這種層級設置天然地或經驗地存在某種“差序格局”。

例如,在俄羅斯人看來,家庭本身的構成存在層級,“夫妻-子女-兄弟姐妹”以層級的方式建構了俄羅斯人的家庭秩序。夫妻關系在俄羅斯的家庭關系中扮演著最為重要的角色,其普遍認為家庭幸福的核心是夫妻相愛[17]。但是,如果深入挖掘,就本質而言,這種“差序格局”的深層邏輯主要是家庭關系。對于何為“差序格局”,費孝通在其《鄉土中國》一書中進行了定義,他認為每個人都以自己為人際關系的中心,借由他人與自己的親疏遠近關系而產生聯系,這種聯系被他描述為一種類似于石子投入水中而形成波紋的網狀結構,一圈圈推出去,愈推愈遠,也愈推愈薄[13]。如果欲將費孝通意義上的“差序格局”應用到具有層級性構造特點的家庭,就需要結合家庭關系這一基礎作出進一步的修正和說明。

首先,家庭關系具有多主體的矛盾性[15]。雖然家庭關系是以“自我”為中心的,具有以“自我”為中心的特點。但對于“自我”的設定并不應局限于作為家庭成員的個體,還可以包括由特定家庭成員個體所構成并具有特定價值和利益傾向的群體或單位。由此,個體便不只會面臨著其與整體家庭或家庭成員之間的沖突,還會面臨著其與家庭內部的特定群體或單位之間沖突的風險。從而,“差序格局”的發生場景便呈現出不同的主體維度,包括家庭成員個體之間、家庭成員個體與整體家庭之間和家庭成員個體與由家庭成員構成的特定群體和單位之間,這一定程度上反映了家庭的客觀矛盾秩序。

其次,家庭關系具有能動性[19]。家庭關系不是一套靜態的系統,家庭內部的“差序格局”也不是一層不變的,它會因受到家庭關系能動性的影響而作出調整,這種能動性不僅體現在它需要通過家庭內部不同層級的家庭成員間的不斷交往來維持,還體現在它的存在和發展依賴于特定的實際目的。家庭內部各家庭成員間的親緣關系,它盡管在最初意義上構成了以情感依據為基礎并呈現出具有差序格局的家庭關系,但這種情感的區分與表達是一種動態的實踐過程,并非固定不變。

例如,家庭成員個體經過作為家庭成員的“中間人”的介紹,也會有機會與一個陌生人建立起關系,并隨著親密程度的增加而被納入家庭關系網之中。同樣地,如果家庭關系長時間地沒有獲得經營,即便是原有的親密家庭關系也會變得生疏。雖然現代法律意義上的收養制度主要是基于對私法邏輯的改造,通過收養法律行為指向形成擬制親子關系的法律事實,而實現對親子關系進行擬制的目標[18]。但《民法典》第一千一百零四條也對此作出了限定,認為對八周歲以上未成年人的收養,應當征得被收養人本人的同意。此外,《民法典》第一千一百一十四條也賦予了送養人基于收養人不履行撫養義務,虐待、遺棄未成年子女等行為而解除收養關系的權利。由此可見,一是原有家庭之外的陌生人可以通過擬制的手段進入到原有家庭以內,實現動態的轉換,家庭關系是一個持續營造,不斷生成的過程,二是作為家庭關系動態實踐手段之一的收養,也充分地尊重了被收養人的意見,即對家庭成員個體的情感區分與表達作出了承認。

然后,家庭關系的差序會導致不同的決策規范,具有角色規范性[15]。它會以家庭成員在家庭關系上的差序來界定自我與他者的互動規范,例如,父母與子女的親子家庭關系中就隱含著父慈子孝這一規范[19]。

最后,家庭關系具有復雜性。它不斷地與家庭成員個體的同一自我的關系發生交叉從而構成關系網。整體而言,家庭不應只被從整體性上看待,還應該看到家庭的層級性構造,即以家庭關系為基礎的家庭成員中的“差序格局”秩序,它的基礎可以被理解為家庭關系的多主體的矛盾性、能動性、角色規范性和復雜性。

2 回應:精神障礙領域下基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架

2.1 精神障礙領域建構框架的必要性

在精神障礙醫療實踐的場景下,家庭依然會發揮著超越患者自身的作用,在非精神障礙的場合,患者的意愿便已經無法獲得尊重,當患者處于具有精神障礙疾病的狀態下,其意愿的表達也更有可能被進一步剝奪。其合理性在于,在現代精神醫學誕生之前,西方國家對精神障礙者的看護、監禁、隔離等并不是以治療為目的。長期以來,對精神障礙者的看護主要是家庭的責任。對于家庭難以管束的精神障礙者,家人要么將他送至監獄或收容院,要么任其流浪[20]。在中國古代,“狂”“癲狂”“躁”“譫妄”等被視為精神異常行為[21]。在近代以前,對精神障礙者的處置始終搖擺于“法律空間”和“家庭空間”之間。實際上,“精神障礙”的概念主要基于判斷某種情況是否與情感困擾和損害有關,并且它是罕見和異常的,障礙判斷與《精神障礙診斷與統計手冊》僅有弱關聯:許多《精神障礙診斷與統計手冊》病癥未被判斷為障礙,而許多非《精神障礙診斷與統計手冊》病癥則被判斷為障礙[22]。

不僅如此,精神障礙患者由于在發病時更多地表現為不具有行為能力,缺乏正確的表達能力,往往需要依賴于家庭成員的幫助,表現在以下3個方面[23]。

一是外部不當壓力使得精神障礙患者的意愿表達基礎缺乏真實性,由于精神障礙患者往往容易受到傷害,醫生和患者之間不平等的權力關系會產生外部不當(盡管主要是無意的)壓力,這是一種特殊的危險;二是理解力減弱使得精神障礙患者意愿表達困難,涉及認知或智力功能障礙的障礙通常在精神疾病患者中受損。因此,由于可能存在一系列精神病理學相關的各種溝通困難,使得他們無法吸收或理解當時披露的信息。例如,焦慮是溝通的障礙,因為它可能會干擾理解,從而影響信息的保留與傳達;三是難以作出決策和行動,精神障礙會對一個人做出正確決策、做出判斷和采取相應行動的能力產生不利影響。例如,強迫癥通常涉及普遍無法做出決定。同樣,焦慮和嚴重抑郁,當伴隨著絕望和妄想時,可能會干擾決策過程,這也就需要更深入地理解監護制度。

2.2 精神障礙領域建構框架的方法論、理論和醫學基礎

2.2.1 方法論基礎。在精神障礙領域,基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架的提出需要借助于“反思平衡”的方法論。在蘇格拉底的“助產術”中最早地孕育了“反思平衡”的方法論思想,后來又逐步被亞里士多德以及西季威克應用于倫理學的理論論證中[24]。而后,由埃德蒙德和路德維希提出,之后在納爾遜的《事實、虛構與預測》和羅爾斯的《正義論》中有所發展,并從《倫理決策程序之綱要》開始逐漸成為顯學[25]。這是提出精神障礙領域基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架的方法論基礎。關于反思平衡的方法,一方面,羅爾斯認為反思平衡是一種平衡,即原則和判斷最后達致了和諧,另一方面,它又是反思的,即反思判斷符合何種原則以及在何種前提下符合。整體而言,反思平衡是一個動態而非靜態的過程與狀態。

2.2.2 理論基礎。精神障礙領域最為重要的就是監護制度和代理制度,這為框架的提出奠定了理論基礎。實際上,監護制度與代理制度呈現出相互關聯的特點。在羅馬法上,監護實際上出現于十二表法以前,產生之初的監護更為強調其與身份權的相關性。在家長權強大的時代,監護更廣泛地存在于家長本人羸弱殘疾不堪管理家政須被輔佐或代表的情形,其目的在于維護監護人的利益,也一定程度上維護了家長和家族利益[26]?，F代意義上,從對于監護性質的討論來看,資格說被認為是較為主流的觀點。監護被視為是一種獲得代理的資格,可以代理被代理人作出相應的法律行為,監護人有權在法律許可范圍內,按照自己意志選擇監護的行為方式。

例如,僅在《精神衛生法》中,“監護”一詞出現的次數就高達40次。第三十一條還賦予了監護人對精神障礙患者住院治療的絕對否定權,監護人不同意的,醫療機構不得對患者實施住院治療。中國語境下的監護和代理制度有著深厚的儒家傳統,中國人往往被置于儒家的社群生活中,具有社群性。本文也基本同意阿米泰·埃齊奧尼(Amitai Etzioni)的觀點,即家庭的社群具有兩個基本特征:第一,一群人之間充滿感情的關系網,這些關系縱橫交錯,相互加強;第二,擁有一套共同的價值觀、規范和意義的承諾以及共同的歷史和身份,簡而言之,是對一種特定文化的衡量[27]。但是,本文認為,家庭社群內部存在著一對一或連鎖式具有差序格局的個人關系,家庭的社群并不是絕對的。

2.2.3 醫學基礎。精神障礙患者往往無法真正地做到以“自我”為差序格局的中心,同時也無法有效辨別“差序格局”。實際上,精神障礙患者通常缺乏較為清晰的“自我-他人”界定邊界,表現為自我面孔識別缺陷。自我面孔識別(self-face recognition)反映了個體通過自我與他人的區分識別出自我面孔的過程,是自我意識的重要體現。通常個體識別自我面孔的速度顯著快于識別他人面孔的速度,但自閉癥、精神分裂癥和抑郁障礙等精神障礙患者存在自我面孔識別缺陷和加工速度的異常,其行為特征包括識別困難、錯誤率更高、反應速度更慢、速度加工優勢消失、知覺加工受損及認知評價與情緒反應失調等[28]。

同時,妄想也是被診斷為精神分裂癥等精神障礙患者的一個常見癥狀。例如,關系妄想(delusion of reference)的精神障礙患者往往絕對地相信某些來自他人的非語言提示或實際的文字信息是真實的,他們可能相信一個事件的唯一目的是專門向他們透露一些信息[29]。不僅如此,鐘情妄想(delusion of being loved)的精神障礙患者會堅定不移地持有一個不喜歡自己的人非常喜歡自己的歪曲信念,并認為對方的拒絕是一種對自己的考驗,在一些穩定的關系中也可能存在較小形式的對愛的妄想性夸大[30]。

此外,精神障礙患者會面臨現實檢驗能力缺陷(reality check capability deficiency)的風險,這是一種基本的自我功能,它指測驗并客觀評價環境之性質和特征的能力可藉以區別外在客觀世界與內心主觀世界以便精確地判斷自我與環境之間的關系[31]。因此,精神障礙患者并不總是以“自我”為差序格局的中心,由于他們會面臨關系妄想、鐘情妄想、現實檢驗能力缺陷等風險,故而他們也很難判斷家庭中的“差序格局”,這就需要綜合其精神障礙的嚴重程度、與家庭成員的親密關系、日常交往的習慣、以往經歷的重大事件等進行綜合判斷。

2.3 精神障礙領域醫學倫理分析框架的提出

在精神障礙醫療實踐中,基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架應當遵循以下步驟。第一,提煉出案例中涉及到的核心倫理問題與爭議點。第二,確定案例中的相關主體,包括醫務人員、醫療機構、精神障礙患者、家庭成員等,并以患者的“自我”為中心基于差序格局構造的標準對相關主體進行排序(包括對單個家庭成員、家庭成員構成的群體和單位以及整體家庭的排序)。第三,確定所涉患者主體的疾病類型,疾病類型的劃分主要依據行為主體的行為能力以及是否可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,即是否受精神疾病的影響,如自我面孔識別缺陷、妄想、現實檢驗能力缺陷等。第四,審視第三步驟的最終決定是否符合公序良俗、社會效益的最大化等社會公共社群利益(大天下的“儒家家庭主義”),并結合評價結果動態調整[13]。見圖1。

圖1 精神障礙領域下基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架

針對步驟三,分類討論:一是如果患者可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,并能夠做到正確地區分差序格局,就主要考慮其與家庭中各家庭成員的家庭關系程度(可以包括a.單個家庭成員、b.家庭成員構成的群體和單位以及c.整體家庭),患者醫療決策的最終決定權在a、b、c中選擇(這一步往往更適用于非精神障礙領域);二是如果患者不可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,則需要依據患者客觀的與家庭成員的親密家庭關系、法律規定的權利義務關系、契約約定、日常交往的習慣、以往經歷的重大事件等事件性線索將相關主體進行差序格局的圈層劃分,確定患者醫療決策的最終決定權的決策者(這一步往往更適用于精神障礙領域)。

3 適用:基于分析框架對精神障礙領域“稅會梅訴白云康復站”案的倫理透視

3.1 精神障礙領域“稅會梅訴白云康復站”案的引入

在精神障礙領域,特別是嚴重精神障礙場景下,不僅存在家庭作為一個整體與患者個體在醫療決策中存在意見沖突的問題,在某些情況下,還會出現不同家庭成員之間對決策意見有所差別的情況?！岸悤吩V白云康復站”案具體反映了該種倫理困境,即“儒家家庭主義”下,當家庭內部的家庭成員之間對醫療決策的意見不一致時,應如何選擇,并以何者意見為準的問題[32]。在該案例中,稅會梅之夫黃壽東患有精神分裂癥,于2001年發病,病情不穩定,其“精神分裂癥”的病程已有14年,先后10次在白云康復站住院治療,病情時好時壞,發作期間有明顯暴力傾向,多次在白云康復站住院治療,因此必須長期住院監管治療。稅會梅自稱是黃壽東的監護人,但對黃壽東不關心、愛護、同情,長期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待。家庭不和使黃壽東背上沉重思想負擔,嚴重影響黃壽東的身心健康。在2013年12月4日,稅會梅在黃壽東父母不知情的情況下,在醫院大吵大鬧,強行給黃壽東辦理出院手續。出院后,稅會梅對黃壽東虐待、打罵,致黃壽東病情復發,流落街頭。后黃壽東的父母將其找回,并于2013年12月6日將其送入被告白云康復站。黃壽東的父母還與被告白云康復站簽訂補充協議,未經父母同意,任何人不得擅自接黃壽東出院。稅會梅認為,黃壽東病情已好轉,要求被告白云康復站為黃壽東辦理出院手續。被告白云康復站根據黃壽東的病情及其父母的意見,未辦理黃壽東的出院手續,稅會梅因此認為被告白云康復站侵害其監護權,遂訴至法院,請求被告白云康復站為黃壽東辦理出院手續。

3.2 分析框架對“稅會梅訴白云康復站”案的倫理透視

3.2.1 確定核心倫理問題與爭議點。“稅會梅訴白云康復站”案中涉及三個核心倫理問題與爭議點。其一,稅會梅作為黃壽東妻子形成的夫妻關系和黃壽東的父母與黃壽東形成的父子、母子關系是否能夠得到監護權人的確認,誰更具有成為黃壽步監護權人的資格;其二,夫妻關系、父子母子關系所形成的監護與被監護的兩組關系,對于精神分裂癥患者黃壽東的這兩組監護權行使誰更為優先,當兩組關系的監護權權利行使,甚至是精神障礙患者本人與前兩組關系的主張均存在沖突時,何者的訴求應當被遵循,即本文分析框架提出的包括單個家庭成員、家庭成員構成的群體和單位以及整體家庭的幾組關系;其三,這種監護權的行使邊界以及該監護權的行使是否會因患者客觀的與家庭成員的親密家庭關系、法律規定的權利義務關系、契約約定、日常交往的習慣、以往經歷的重大事件等受到克減,甚至是當監護權的行使已經嚴重威脅到社會公共安全,對社會公共利益具有潛在威脅時,其監護權的行使是否具有可能性;其四,監護權人行使監護權與為黃壽東辦理出院手續的關系,同時需要的規范程序以及考慮因素[21]。

3.2.2 相關主體的確定與排序。確定案例中的相關主體,并以患者的“自我”為中心基于差序格局構造的標準對相關主體進行排序。但是此排序需要考慮所涉患者主體的疾病類型,在確定好以后,分類討論。本文認為該案例不符合情況一,即無法考慮其與家庭中各家庭成員的家庭關系程度來決定最終決策者。

首先,疾病類型的劃分主要依據行為主體的行為能力以及是否可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,即是否有自我面孔識別缺陷,不難發現,根據《精神障礙診療規范(2020年版)》,精神分裂癥(schizophrenia)是一組病因未明的嚴重精神疾病,常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙,思維障礙表現為患者認知、情感、意志和行為等精神活動的不協調與脫離現實,即所謂“精神活動分裂”。患有精神分裂癥的黃壽東不具有民事行為能力,滿足《民法典》第二十一條規定的“不能辨認自己行為的成年人”的條件,屬于無民事行為能力人,由其法定代理人代理實施民事法律行為,就此確立了所涉患者主體的疾病類型,在此基礎上的醫療機構白云康復站也因而得以明確。

其次,患有精神分裂癥的精神障礙患者存在自我面孔識別缺陷和加工速度的異常,他的行為特征包括識別困難、錯誤率更高、反應速度更慢、速度加工優勢消失、知覺加工受損及認知評價與情緒反應失調等,可以認為,他無法有效且準確地識別出具有差序格局的家庭內部的成員個體,不能識別出他與家庭中各家庭成員的家庭關系程度,包括他單個家庭成員,例如a.黃壽東與稅會梅、b.黃壽東與黃壽東的父母以及黃壽東與整體家庭,此時患者醫療決策的最終決定權無法依靠他與家庭中各家庭成員的家庭關系程度在a、b、c三個中作出選擇[16]。

3.2.3 分類討論與確定最終決定權的決策者。經過分析,既然該案例不符合情況一,那就需要運用情況二的分析框架,即需要依據患者客觀的與家庭成員的親密家庭關系、法律規定的權利義務關系、契約約定、日常交往的習慣、以往經歷的重大事件等事件性線索將相關主體進行差序格局的圈層劃分,確定患者醫療決策的最終決定權的決策者。

首先,從法律規定的權利義務關系來看,按照《民法典》第二十八條的規定,依照法律規定的順序,患有精神分裂癥的黃壽東屬于無民事行為能力人或者限制民事行為能力人,作為妻子的稅會梅屬于配偶的范疇,她當然地成為了黃壽東的監護人。由于父母在配偶的順序以后,故而父母不是黃壽東的監護人,無法行使監護權。而《民法典》第三十四條明確地指出了監護人與被監護人的權利義務關系,作為黃壽東監護人的妻子稅會梅的職責是代理黃壽東實施民事法律行為,包括《精神衛生法》第四十四條規定的,“對本法第三十條第二款第一項情形的精神障礙患者實施住院治療的,監護人可以隨時要求患者出院”,此時醫療機構應當同意。但是,從客觀的與家庭成員的親密家庭關系來看,雖然父母無法代理黃壽東實施民事法律行為,而基于《民法典》第一千零六十八條以及第二十六條第一款的規定,他(她)們依然具有保護黃壽東人身權利、財產權利以及其他合法權益的權利和義務[13]。

其次,從契約約定來看,在黃壽東2013年12月4日出院,稅會梅對他虐待、打罵,致黃壽東病情復發,流落街頭,父母將其找回,并于2013年12月6日將其送入白云康復站的行為并無不當。但是,黃壽東的父母與被告白云康復站簽訂補充協議,表明未經其同意任何人不得擅自接黃壽東出院的行為依然存在討論的空間。不僅如此,稅會梅也應當保護被監護人黃壽東的人身權利、財產權利以及其他合法權益等。從以往經歷的重大事件來看,稅會梅自稱是黃壽東的監護人,但在未發生突發事件等緊急情況,依然對黃壽東不關心、愛護、同情,長期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待,這種家庭不和使黃壽東背上沉重思想負擔,嚴重影響黃壽東的身心健康,按照《民法典》第三十六條,此時人民法院根據有關個人或者組織的申請,撤銷其監護人資格,安排必要的臨時監護措施,并按照最有利于被監護人的原則依法指定監護人[1]。黃壽東的父母介入以提供臨時生活照料,或者將其找回,并于2013年12月6日將其送入被告白云康復站具有一定的合理性。同時,《民法典》第三十五條也明確指出,成年人的監護人應當最大程度地尊重被監護人的真實意愿,保障并協助被監護人實施與其智力、精神健康狀況相適應的民事法律行為。而對被監護人有能力獨立處理的事務,監護人不得干涉。由于本案中精神分裂癥患者黃壽東不符合《精神衛生法》第四十四條規定的“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院,醫療機構應當同意”的條件,且不存在與監護人稅會梅和父母相沖突的意思表示,因而不在討論的范圍以內。

最后,可以發現,對黃壽東不關心、愛護、同情,長期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待的稅會梅已經被排除出原有的親密家庭之內,此時黃壽東與其父母形成了獨特的家庭內部圈層,而作為醫療機構的白云康復站則形成了與前者存在交集的圈層結構以參與其中[19]。考慮到黃壽東是有明顯暴力傾向的精神疾病患者,如讓其出院,將會危及他人的生命健康及財產安全,從社會公共社群利益考慮,稅會梅作為患者黃壽東之妻,應給予黃壽東較多的關心和照顧,并積極配合被告白云康復站的治療。只有這樣,才有利于黃壽東的全面康復,使其最終回到正常的生活狀態。見圖2。

圖2 “稅會梅訴白云康復站”案例圈層關系

本文前兩部分試圖對醫療實踐中的“儒家家庭主義”作出審視,剖析了它的醫學倫理內涵及其不足,并嘗試著運用“差序格局構造”和“反思平衡”對“儒家家庭主義”進行重述。本文認為:第一,小家庭的“儒家家庭主義”,過分強調了家庭的整體性,未對家庭本身的內部結構作出充分的論證,對于家庭結構的社會復雜性缺乏整體而全面的分類討論,沒有看到家庭內部和家庭關系發展的動態變化過程,不僅如此,相較于大天下的“儒家家庭主義”,它關注的視角更為局限在個體利益的范疇,而對個體為了維護個體利益所作出的決策可能會對社會公共利益造成不利影響的深層維度缺乏重視;第二,“儒家家庭主義”的分析視角建立在具有普遍抽象且平等的家庭成員之上,對于患者客觀的與家庭成員的親密家庭關系、法律規定的權利義務關系、契約約定、日常交往的習慣、以往經歷的重大事件等建立起的差序格局缺乏深入的剖析,同時,適用的基礎更多的是一般性的醫療實踐,并不能有針對性地適用于包括精神障礙領域在內的特定場景;第三,不能忽略精神障礙患者自身與家庭成員關系的復雜性導致的家庭內部的層級性構造,需要針對不同的患者群體提出一整套精神障礙領域下基于差序格局的儒家家庭主義醫學倫理分析框架。因此,本文第三部分力圖通過設計出的分析框架對精神障礙領域發生的“稅會梅訴白云康復站”案作出適用,作為運用和驗證該分析框架有效性的一次嘗試。經過驗證,盡管該分析框架可能存在具體適用上的限制,例如,具體醫療實踐中的可執行性、標準制定和判斷的客觀性與量化以及在精神障礙領域的廣泛適用性等,但它不影響整體的評價效果,不失為現階段對精神障礙領域提出分析框架并作概念證明的有益探索,而該分析框架也更需要進一步地將其應用于醫療實踐而獲得反饋,借以不斷地對其完善和調整。