局部、全身及聯合應用激素治療肉芽腫性乳腺炎的臨床效果*

張輔滿 李成貽 阮舒健 林 樺

福建醫科大學附屬閩東醫院 1 乳腺外科 2 骨科,福建省福安市 355000

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是以乳腺小葉的肉芽腫形成為主要特征,表現為乳腺腫塊伴疼痛,可繼發膿腫、瘺管、竇道,嚴重威脅女性身心健康[1]。目前GM的病因及發病機制尚不明確,手術、類固醇激素(下文簡稱激素)、激素聯合手術、免疫抑制劑、抗生素、中藥等都是常見治療方法[2]。國際上對GM的治療尚無統一標準,當前激素聯合手術治療是針對該病的有效療法,但其有許多明顯的副作用,如痤瘡、糖耐量異常、體重增加、多毛癥和月經周期紊亂[3]。激素局部封閉治療可以減少這些不良反應,并已成功地用于治療銀屑病、瘢痕疙瘩的治療[4]。部分研究者使用該方法治療慢性乳腺炎并取得一些成效,而對于該治療效果是否存在差異尚未有可靠證據[5]。因此,尋求一種不良反應小、治療效果好的方法是本病治療的關鍵。我院乳腺外科2019年1月開始采用激素局部封閉的方式治療腫塊型GM,并與傳統口服激素進行對比分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析于2019年1月—2022年10月因GM就診于我院乳腺外科的患者臨床資料并進行篩選。納入標準:(1)以空芯針穿刺病理確診為GM,且臨床表現為腫塊型,無明顯皮膚潰瘍或膿腫;(2)診斷明確前未接受過其他治療;(3)簽署知情同意書并同意治療。排除標準:(1)治療后出現急性期表現者;(2)處于妊娠期或哺乳期;(3)存在凝血功能障礙或不耐受手術者。納入患者共90例,均為女性,年齡21～43歲,平均年齡(31.61±6.20)歲,均有生育史。根據隨機數字表法將其分為口服組、封閉組和聯合組,各30例。口服組患者年齡24～43歲,平均年齡(32.18±3.61)歲;患側部位:左側18例,右側12例;治療前腫塊直徑3～9cm,平均直徑(5.17±2.21)cm。封閉組患者年齡23～41歲,平均年齡(30.83±3.21)歲;患側部位:左側17例,右側13例;治療前腫塊直徑4～10cm,平均直徑(5.77±2.11)cm。聯合組患者年齡21～40歲,平均年齡(29.77±3.21)歲;患側部位:左側16例,右側14例;治療前腫塊直徑3～9cm,平均直徑(5.43±2.14)cm。三組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準(倫理號:2022012602K)。

1.2 方法

1.2.1 激素治療:口服組口服潑尼松(規格:5mg/片,國藥準字H41022036),按0.75mg/(kg·d)計算,癥狀緩解可逐漸減量,每周隨訪1次,每1～2周依次減量至30mg/d、15mg/d、10mg/d,直至癥狀完全緩解或穩定,腫塊縮小至3cm[6]。治療過程中若出現局部膿腫形成,可抽出膿液行細菌培養獲取藥敏,可預防性使用頭孢二代抗生素,根據藥敏調整抗感染方案。封閉液按“利多卡因(規格:100mg×1支,國藥準字H20057816)100mg+0.9%氯化鈉注射液(規格:90mg×1支,國藥準字H20084468)90mg+曲安奈德注射液(規格:40mg×1支,國藥準字H20033525)40mg+地塞米松(規格:5mg×1支,國藥準字H37021969)5mg”配比[7],超聲引導下病灶周圍多點藥物封閉,1次/周。累積劑量曲安奈德不超過400mg,地塞米松不超過50mg。聯合組口服潑尼松并聯合激素封閉治療(1次/周),治療過程和方法同上描述。

1.2.2 手術治療:超聲評估GM病灶<3cm并穩定者直接行病灶擴大切除術,術前彩超定位病灶位置做好標記,采用全身麻醉,擴大切除至腫物周圍1cm左右的腺體,清理膿腫、瘺管、竇道等。術中盡可能保留正常脂肪及腺體組織,切除缺損大的行容積移位,確切止血,于術腔放置引流管,術后均胸帶加壓包扎,引流量少于10ml/d,并排除創腔積液后拔管。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效、復發率。①治療療效判定:術后復查乳腺彩超顯示病灶基本消失、無疼痛不適感,判定為療效顯著;彩超復查顯示病灶較前縮小50%以上、患者無明顯疼痛不適的判定為治療有效;彩超復查見病灶較前縮小50%以下或患者疼痛明顯的判定為治療無效[8]。②復發情況判定:術后半年內,術區或者同側出現新發病灶,病理確診為GM即為復發。(2)激素治療達到手術標準所需時間。(3)乳房疼痛程度及炎癥指標CRP的改變。疼痛評分:采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估兩組治療前、手術前,術后3個月疼痛情況,量表滿分10分,0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～10分表示劇烈疼痛[9]。CRP測定主要采用免疫細胞化學法,成人參考范圍0～8mg/L。(4)觀察各組藥物不良反應(月經周期紊亂、痤瘡、體重增加、糖耐量異常)。

1.4 統計學方法 選用軟件SPSS26.0進行數據分析。計量資料服從正態分布的以均數±標準差表示;行t檢驗,多組計量資料用方差分析(F檢驗);計數資料以頻數或百分率表示,率的比較采用χ2或Fisher進行檢驗,等級資料采用秩和檢驗處理,統計學結果P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 療效和復發率 三組總有效率比較,差異無統計學意義(χ2=0.879 6,P>0.05)。三組的復發率均較低,組間差異無統計學意義(χ2=0.8567,P>0.05),詳見表1。

表1 三組療效和復發率對比

2.2 不良反應發生率 各種藥品不良反應中,月經紊亂和體重增加發生率最高,口服組和聯合組不良反應發生的總事件數相當,均明顯高于封閉治療組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 三組患者藥物不良反應對比[n(%)]

2.3 達手術標準所需時間 在激素治療時間上,口服組[(29.5±6.2)d]最長,其次是封閉組[(23.3±4.2)d],聯合組[(20.3±3.2)d]最短,三組間差異有統計學意義(F=29.873,P<0.05)。

2.4 疼痛VAS評分和炎癥指標CRP 經治療,三組VAS評分和CRP水平均有不同程度下降。治療前和手術后3個月,三組間VAS評分、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術前,三組VAS評分顯示:口服組>封閉組>聯合組,差異有統計學意義(P<0.05);CRP水平顯示:聯合組>口服組>封閉組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 三組患者VAS評分和CRP水平對比

3 討論

GM是目前乳腺外科的難題之一。DeHertogh等首次報道應用激素成功治療GM病例后,越來越多的研究者認為GM是自身免疫性疾病,但激素治療也帶來諸多副反應[10-11]。

本研究創新點是針對GM進行激素多點注射局部封閉治療,藥物迅速吸收進入病灶,發揮其強效持久的抗炎作用,明顯減輕局部癥狀,同時避免全身不良反應。該方法操作簡單易行,治療費用低。封閉藥物中的曲安奈德作為一種長效糖皮質激素,具有強而持久的抗炎、抗過敏作用,可抑制B細胞轉化為漿細胞,干擾體液免疫,增加肥大胞顆粒的穩定性,減少組織胺釋放,對纖維母細胞DNA有直接抑制作用,抑制肉芽組織形成,同時減輕水腫[12]。

肖敏等通過穿刺抽膿引流聯合局部應用糖皮質激素治療的研究結果中,觀察組的總有效率78.26%,遠高于對照組的45.45%,且觀察組無明顯的激素不良反應[13]。本研究中總有效率均高于肖敏等的研究結果,可能與肖敏研究中納入部分難治型GM有關。在療效相當情況下,局部激素封閉可以顯著減少全身不良反應,與口服組對比,封閉組與聯合組在疼痛評分上均顯著下降,這與封閉液中的曲安奈德具有抑制細胞免疫反應,減輕急性炎癥期毛細血管擴張、滲出和水腫;利多卡因可迅速止痛,還可具有抗組胺、抗膽堿的作用。CRP是炎癥和組織損傷的非特異性標志物,具有很好的穩定性及精確性,機體發生炎癥或組織損傷時CRP迅速升高,治療后CRP不下降表明可能身體還存在損傷,故可作為GM治療是否有效的重要參考指標。因此,本文中聯合組和封閉組在治療后CRP值持續降低,也驗證了激素局部封閉有較好的抗炎和減輕組織損傷作用。

綜上所述,腫塊型GM行封閉治療聯合手術是一種有效、副反應較少且容易被患者接受的治療新方法,值得臨床推廣。但在手術時機、使用激素的劑量、調整方法以及使用時間方面均未達成共識,針對難治型GM的診治方案如何選擇也有待解決。當然本研究也存在以下弊端:(1)納入樣本量較小、隨訪時間短,這影響遠期復發率及不良反應的觀察。(2)僅納入符合條件的腫塊型GM,這只是GM中治療效果最好的一種,而對其他類型如膿腫型、竇道型及難治性GM是否合適,仍需進一步探討。未來將繼續延長隨訪時間,同時也期待未來有大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來解決這一問題。