不同AFC分層下應用PPOS和拮抗劑方案的每周期累積活產率比較:一項傾向性評分匹配研究

孫子莉，鄭錦霞，陳虹，伍園園*

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院1.生殖醫學科;2.護理部,上海 201204)

在輔助生殖技術中,控制性促排卵(COH)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療成功的關鍵,旨在實現多卵泡發育,以獲得移植高潛力胚胎的機會,進而提高活產率[1]。而基礎竇卵泡數(AFC)對于判斷卵泡池中剩余卵泡數量具有較高的應用價值,是進行IVF前評價卵巢儲備首選及簡便的檢查方法[2-3]。

目前,促性腺激素釋放激素拮抗劑方案作為常規促排卵方案,已成為全球絕大多數輔助生殖中心的主流方案,具有靈活性高、促性腺激素用量少及刺激時間短等特點[4],但存在卵泡發育同步性不佳的問題,這可能導致其獲卵數減少[5-6]。2015年,Kuang等[7]提出了高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS),可在不影響卵母細胞質量的情況下有效抑制早發性黃體生成素(LH)峰、降低OHSS發生率,而且具有用藥方便經濟的優勢,但該方案使子宮內膜移植窗前移,子宮內膜與胚胎發育不同步,需行全胚冷凍。既往關于此兩種促排卵方案療效的對比大多數集中在高齡低反應及多囊卵巢綜合征的人群,尚未見在全年齡段及不同卵巢儲備人群中的研究。本文以每取卵周期累積活產率為評價指標,旨在探討拮抗劑方案和PPOS方案在全年齡段不同卵巢儲備患者中的療效,以期為IVF-ET患者促排卵方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性隊列研究分析2017年1月至2021年4月于上海市第一婦嬰保健院生殖醫學中心接受IVF治療的患者臨床資料,其中采用拮抗劑方案或PPOS方案治療的不孕癥患者共3 752 例,每位患者僅納入一次完整的取卵周期。

納入標準:(1)年齡20～48歲;(2)符合IVF/ICSI指征;(3)采用拮抗劑方案或PPOS方案促排卵。

排除標準:(1)夫婦任何一方染色體異常或采用植入前遺傳學診斷助孕;(2)中重度子宮內膜異位癥患者;(3)使用供精/供卵患者;(4)超聲或者子宮輸卵管造影顯示患者有明顯子宮腔畸形或異常;(5)有明顯輸卵管積水未經處理者;(6)卵母細胞冷凍及卵母細胞激活周期;(7)截止到本研究隨訪日尚未獲得活產且仍有冷凍胚胎者(包括全胚冷凍患者);(8)混合移植2次取卵周期產生的胚胎者。

所有患者均充分知情同意,告知不同卵巢刺激方案治療方案的利弊與風險,根據患者的意愿以及經濟狀況由患者自行選擇治療方案。本研究通過同濟大學附屬第一婦嬰保健院倫理委員會批準(倫理批件號No.KS20163)。

二、研究方法

1.分組:根據促排卵方案的不同分為兩組:拮抗劑組和PPOS組;同時根據AFC水平的不同分為3個亞組:AFC≤5、6≤AFC≤15及AFC≥16組。

2.控制性促排卵:(1)PPOS方案:月經第2～3日開始使用醋酸甲羥孕酮片(浙江仙琚,2 mg/片)10 mg/d和尿促性素針(HMG)(樂寶得,珠海麗珠,75 U/支)或者尿促卵泡激素針(麗申寶,珠海麗珠,75 U/支)150～225 U/d至扳機日。促排卵過程中根據卵泡發育情況調整促性腺激素(Gn)用量。根據卵泡直徑、血激素水平確定扳機時間。當有1個卵泡直徑≥18 mm,或同時有3個卵泡直徑≥16 mm時,給予人絨毛膜促性腺素(HCG)(珠海麗珠,2 000 U或5 000 U/支)6 000～10 000 U扳機,34～36 h后經陰道超聲引導取卵。(2)促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案:月經第2～3日開始給予HMG或者麗申寶啟動促排卵,劑量150～225 U/d,根據卵泡發育和激素水平調整Gn劑量。固定于促排卵的第5/6日開始添加思則凱(默克雪蘭諾,瑞士)0.25 mg/d至扳機日。當有1個卵泡直徑≥18 mm或3個卵泡直徑≥16 mm時,注射HCG 6 000～10 000 U扳機,34～36 h后取卵。

3.胚胎評估。移植與冷凍:精子采用上游法處理。將獲取的卵母細胞體外培養3～4 h,按10 000條精子/卵母細胞的比例加入精子,若前向運動精子總數<5×106個者則行ICSI受精。獲取的卵母細胞體外受精后70～72 h觀察胚胎形態,采用Gardner 6級評分法評估胚胎質量[8]:Ⅰ-Ⅱ級胚胎為優質胚胎,Ⅰ-Ⅳ級胚胎為可利用胚胎,Ⅴ-Ⅵ級胚胎因質量差而被丟棄。部分非優質胚胎培養至囊胚以進一步判斷其發育潛能。囊胚質量根據滋養外胚層細胞以及內細胞團評分(參考Gardner評分標準[9]),分為極好(AA),好(AB、BA、BB),中等(BC、CB) 和差(CC)。

挑選可供移植與冷凍胚胎,僅優質胚胎和部分非優質胚胎以及中等級別以上囊胚用于移植或冷凍。拮抗劑方案組選擇第3日胚胎1～2個進行新鮮移植,若出現卵巢過度刺激綜合征風險(E2>14 680 pmol/L和/或取卵數>15)、扳機日血清孕酮(P)水平>0.47 nmol/L或移植日內膜<7 mm,則行全胚冷凍。PPOS方案組則對所有可利用胚胎進行全胚冷凍。

4.胚胎解凍與冷凍胚胎移植:患者行全胚冷凍后或鮮胚移植失敗后2個月進行凍融胚胎移植(FET)。只有解凍后有50%以上卵裂球的胚胎可以進行移植,每個FET周期可以移植1～2個第3日的卵裂期胚胎或囊胚。

內膜準備方法按照本中心臨床規范,采用自然周期或激素替代周期方法進行。自然周期方案患者于月經第11日開始進行超聲檢查監測排卵,同時監測血清E2、LH和P水平。在LH峰(LH水平為前3日平均水平的兩倍或高于20 U/L)后第4日(6日)早上解凍第3日胚胎進行胚胎移植;激素替代周期患者于月經第2～3日采用雌激素遞增方案,口服補佳樂(拜耳,德國)4 mg/d起,最大劑量可增至8 mg/d。當雌激素使用時間≥11 d、內膜厚度≥8 mm時在雌激素維持劑量的基礎上口服地屈孕酮(達芙通,雅培,美國)20 mg/d加黃體酮軟膠囊(安琪坦,Besins Manufacturing Belgium,比利時)0.4 g/d進行內膜轉化。轉化第4日移植第3日胚胎、轉化第6日移植囊胚。移植后14 d若血清β-HCG為陰性,將停止所有激素。一旦確定妊娠,所有孕婦將繼續進行激素替代治療直至妊娠12周。

5.妊娠判斷與隨訪:胚胎移植后14 d檢測血β-HCG,如HCG>10 U/L為HCG陽性,移植后4～6周超聲檢查見孕囊為臨床妊娠,妊娠10周再次超聲檢查確定繼續妊娠。由專人分別在孕10周、孕20周、分娩后2周進行定期隨訪。

三、觀察指標

1.主要指標:累積活產率指一次取卵周期所獲得的活產數,包含移植完1次取卵所得的所有胚胎獲得的首次活產。活產定義為新生兒在妊娠22周后的情況下分娩,并有心跳和呼吸。累積活產率=活產數/取卵周期數×100%

2.次要指標:臨床妊娠率、胚胎種植率、流產率、周期取消率。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/移植周期數×100%;流產率=流產例數/臨床妊娠周期數×100%;周期取消率=任何因素導致無可利用胚胎的患者數/開始進行促排卵治療的患者數×100%。

四、統計學方法

結 果

本研究初始納入患者3 752 例,其中采用PPOS方案治療的患者843例,采用拮抗劑方案治療的患者2 909 例。PPOS組和拮抗劑組各有31.24%和32.94%的患者因本周期尚有剩余胚胎未移植且沒有達到活產被排除在本研究之外,經PSM后,最終PPOS方案組和拮抗劑方案組各698名患者納入分析。

一、匹配前后兩組促排卵方案患者的一般情況比較

匹配前,兩組患者的年齡、BMI、不孕類型、不孕病因、不孕年限、取卵次數、基礎卵泡刺激素(FSH)、AFC和受精方式構成比等差異均有統計學意義(P<0.05)。采用PSM法將兩組患者在不同AFC水平下按照上述9個變量進行1∶1匹配后,最終共有1 378例患者納入分析(PPOS方案組與拮抗劑方案組各698例),在不同AFC水平中兩組患者的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者PSM后一般資料比較[(-±s),M(P25,P75),%]

二、兩種促排卵方案臨床與實驗室指標的比較

在AFC≤5的患者中,拮抗劑方案組的Gn啟動量、Gn天數、Gn總量、獲卵數、可利用胚胎數顯著高于PPOS方案組(P均<0.05),周期取消率則顯著低于PPOS方案組,其他指標兩組間比較差異均無統計學差異(P均 >0.05);在6≤AFC≤15患者中,拮抗劑方案組的Gn啟動量和扳機日E2水平顯著低于PPOS方案組(P<0.05),其他指標兩組間比較差異均無統計學差異(P均 >0.05);在AFC≥16患者中,拮抗劑方案組的Gn啟動量、Gn總量、扳機日E2水平、成熟卵母細胞數、可利用胚胎數顯著低于PPOS方案(P<0.05),其他指標兩組間比較差異均無統計學差異(P均 >0.05)(表2、表3)。

表2 兩組患者促排卵情況比較[M(P25,P75),%]

表3 兩組患者實驗室指標比較[M(P25,P75)]

三、兩種促排卵方案治療結局的比較

在AFC≤5患者中,PPOS方案組共進行491個FET周期,拮抗劑方案組新鮮胚胎移植和FET共進行552個周期,兩組方案的妊娠結局均無統計學差異(P均>0.05);在6≤AFC≤15患者中,PPOS方案組共進行147個FET周期,拮抗劑方案組新鮮胚胎移植和FET共進行136個周期,兩組方案的妊娠結局均無統計學差異(P均>0.05);在AFC≥16患者中,PPOS方案組共進行129個FET周期,拮抗劑方案組新鮮胚胎移植和FET共進行91個周期,拮抗劑方案組的每移植周期臨床妊娠率顯著高于PPOS組(27.47% vs. 16.28%),而兩組方案每移植周期的種植率、流產率、活產率及累積HCG陽性率、臨床妊娠率、持續妊娠率和活產率的妊娠結局中均無統計學差異(P均>0.05)(表4)。

表4 兩組患者的妊娠結局比較(%)

表5 單因素及多因素Logistic回歸分析不同影響因素與活產率的相關性

四、影響累積活產率的多因素Logistics回歸分析

女方年齡、取卵次數、AFC、體質量指數、不孕年限、基礎FSH水平、不孕類型、授精方式、卵巢刺激方案、Gn啟動量、Gn總量和使用天數、獲卵數及可利用胚胎數分別進行單因素Logistics回歸分析,將其中有統計學或臨床意義的指標(女方年齡、取卵次數、AFC、基礎FSH水平、不孕類型、卵巢刺激方案、獲卵數及可利用胚胎數)納入多因素Logistics回歸分析,校正混雜因素后發現拮抗劑方案組和PPOS方案組的每取卵周期累積活產率無統計學差異;而年齡、取卵次數、基礎FSH水平和可利用胚胎數均是累積活產率的獨立影響因素(均P<0.05)。

討 論

既往多項回顧性研究評估PPOS方案和拮抗劑方案在符合卵巢低反應診斷標準的患者和多囊卵巢綜合征患者中的臨床應用效果對比,不同的研究在妊娠結局方面存在差異[10-13],本研究旨在探討全年齡段不同卵巢儲備功能患者中此兩種卵巢促排卵方案妊娠結局的對比,結果顯示拮抗劑方案組和PPOS方案組的累積活產率無明顯差異,使用多因素Logistics回歸分析調整混雜因素后,此兩組促排卵方案及不同AFC水平下的累積活產率仍無統計學差異,而年齡、取卵次數、基礎FSH水平和可利用胚胎數均是累積活產率的顯著影響因素。這反映卵母細胞質量較卵母細胞數量在評估活產率方面更為重要,這與既往的研究結果相一致[14-16],表明女性年齡是IVF治療中活產的主要預測因素,隨著女性年齡的增加,卵母細胞染色體異常及出現非整倍體胚胎的幾率也不斷增加[17]。

在促排卵過程中,LH過高或出現早發LH峰會使卵泡過早的黃素化,導致卵母細胞質量受損或提前排卵,影響胚胎發育潛能及妊娠率低下,因此如何有效的抑制早發LH峰是促排卵過程中的重點[18-19]。GnRH-a能競爭性與GnRH受體結合抑制垂體分泌促性腺激素,可迅速抑制多卵泡發育導致的LH峰,避免提前排卵[20],PPOS方案中的外源性孕激素可通過阻斷雌激素的正反饋來抑制下丘腦-垂體-卵巢軸分泌促性腺激素,進而有效抑制早發性LH峰[21],本研究表明兩種方案對LH峰的抑制作用并無統計學差異。

在卵巢儲備功能低下的人群中,PPOS方案組的周期取消率高于拮抗劑方案組,主要差異體現在無可用胚胎方面,這與之前對多囊卵巢綜合征患者進行的研究報告一致[13],但與其他研究結果相矛盾。如Huang等人[12]發表的一項研究報告稱,與接受GnRH拮抗劑方案的女性相比,接受PPOS方案的女性周期取消率較低,這可能與納入研究的標準不同相關。此外本研究中拮抗劑方案組的獲卵數要高于PPOS組,盡管無統計學差異,也可減少周期取消的風險。

由于本研究為回顧性研究,為避免混雜因素對研究結果的影響,本研究首先采用PSM方法以患者的9項基本臨床特性按照1∶1樣本量進行組間匹配,使兩組患者的基本特征具有可比性,且通過多因素Logistics回歸分析校正混雜因素,但仍無法完全避免回顧性研究的自身局限性,因此我們的研究結論依然需要多中心RCT研究來進一步驗證。此外,本研究僅納入達到活產或未活產并用完所有可利用胚胎的患者,雖然此方法可以反映出實際每取卵周期累積活產率,但無法獲知沒有達到活產且有剩余胚胎患者的最終結局,可能會造成選擇偏倚,即本研究納入的患者比排除的患者基礎條件差,這可能是導致本研究中整體獲卵數和妊娠率偏低,而流產率偏高的直接原因,接下來需擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。由于本研究以促排卵開始為納入患者的起點,在治療過程中由于任何原因導致的無可用胚胎(包括:社會因素、無主導卵泡發育、取卵術前排卵、未獲卵和受精后無可移植胚胎)者,均計入取消周期中,因此周期取消率較既往研究略高,這在以往的研究中并未提及,但卻最能反應出促排方案的真實效能。

此外,由于PPOS方案使子宮內膜移植窗前移,子宮內膜和胚胎發育不同步,需行全胚冷凍政策,這將會導致其達活產時間(TTLB)長于拮抗劑方案;且胚胎冷凍同時增加整個輔助生殖技術的費用,因此PPOS方案在不同卵巢儲備功能患者中是否更加具有經濟效益仍需進一步討論。

綜上所述,在卵巢儲備功能相同的情況下,拮抗劑方案和PPOS方案的每取卵周期累積活產率相當,年齡仍是影響IVF/ICSI治療中妊娠結局的主要預測因素。