卵巢敏感指數、卵泡輸出率及卵泡敏感指數對卵巢過度刺激綜合征的預測價值

王甜，莫少康，黃冰雪，甄雪蓉，何毅剛，王玲*

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四○醫院生殖醫學中心,蘭州 730050;2.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院,蘭州 730000;3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四○醫院衛勤部,蘭州 730050;4.甘肅省干細胞與基因藥物重點實驗室,蘭州 730050)

控制性促排卵(COH)是在可控制范圍內使用外源性促性腺激素(Gn)刺激多個卵泡同時生長發育和成熟,是輔助生殖助孕中極為重要的環節[1]。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是繼發于COH最嚴重的并發癥之一,一般表現為卵巢增大和血管通透性增強,液體集聚于第3體腔,有效循環血量減少,從而導致水、電解質紊亂等一系列病理生理變化[2]。據統計,輕度OHSS發病率為20%～33%,中度或重度發病率為3%～8%,嚴重者可危及患者生命[3]。目前認為,卵巢儲備功能高的女性在COH過程中卵巢反應性會增高,更易發生OHSS?？姑缋展芗に?AMH)是目前公認評估卵巢儲備功能較好的指標,可以間接評估卵巢反應,但有一定的局限性[4]。為了更好的評估卵巢對促排卵藥物的反應性,Genro等[5]和Biasoni 等[6]在2011年首次提出卵泡輸出率(FORT)和卵巢敏感指數(OSI)可以作為評估指標,兩者都代表卵巢對Gn的反應情況,但前者是指卵巢對外源性Gn的有效反應并轉化為排卵前卵泡的比例,后者是指獲卵數除以COH的FSH總用量。Hassan 等[7]在2017年提出卵泡敏感指數(FSI)用于客觀評估卵泡對外源性Gn的反應。本研究回顧性分析行IVF/ICSI助孕OHSS患者的臨床資料,探討OSI、FORT、FSI 對發生OHSS的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年3月至2021年12月于聯勤保障部隊第九四○醫院生殖醫學中心接受長效長方案/拮抗劑方案行IVF/ICSI助孕患者的臨床資料。

納入標準:(1)年齡18～35歲;(2)18.5 kg/m2≤體質量指數(BMI)<24.0 kg/m2;(3)COH方案為長效長方案/拮抗劑方案。

排除標準:(1)復發性流產者;(2)夫婦雙方任意一方染色體異常者;(3)合并慢性代謝性疾病者;(4)合并早發性卵巢功能不全者[8]。

本研究共納入664例患者。根據患者是否出現OHSS分為OHSS組(n=88)和對照組(n=576),本研究符合《赫爾辛基宣言》且通過醫院倫理委員會審查。

二、研究方法

1.OHSS診斷標準:根據臨床表現及實驗室指標將OHSS分為輕度、中度及重度[9]。腹部不適、輕度惡心/嘔吐、腹瀉、卵巢增大(≤5 cm)、紅細胞壓積<0.45、白細胞數(WBC)升高(<15×109個/L)為輕度OHSS;輕度癥狀+B超證實腹水、卵巢增大(5～12 cm)、紅細胞壓積<0.45、WBC數升高(<15×109個/L)為中度OHSS;輕、中度癥狀+嚴重呼吸困難、暈厥、嚴重腹痛、少尿/無尿、卵巢增大(>12 cm)、血液濃縮(紅細胞壓積>0.45)、WBC>15×109個/L、Cr>l g/L、K+>5 mmol/L、Na+

2.COH方案:根據患者年齡、月經第2～3天經陰道超聲竇卵泡數(AFC)結果、AMH及性激素水平等選擇長效長方案或拮抗劑方案。(1)長效長方案:黃體中期或卵泡期開始給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(達必佳,輝凌,德國)3.75 mg/d,達到垂體降調節標準(FSH<5 U/L,LH<5 U/L,E2<146.8 pmol/L,子宮內膜厚度<5 mm)后開始皮下注射FSH(果納芬,默克,瑞士)。根據患者年齡、身高、BMI、基礎AFC情況確定起始FSH用量,根據陰道B超監測卵泡及子宮內膜生長情況調整FSH用量。至少兩個卵泡直徑≥18 mm時,停用Gn并抽血查LH、E2、孕酮水平,抽血當日20:00～21:00肌肉注射人絨膜促性腺激素(HCG,珠海麗珠)5 000～10 000 U,于注射34～36 h后取卵。(2)拮抗劑方案:月經的第2～3天開始使用重組人Gn,啟動劑量根據患者年齡、基礎FSH值及基礎AFC確定,定期監測卵泡直徑、子宮內膜和血清激素水平及時調整Gn用量。當優勢卵泡直徑≥14 mm時,加用醋酸加尼瑞克注射液(默克,美國)0.25 mg/d至扳機日,至少兩個卵泡直徑≥18 mm時,停用Gn。肌肉注射HCG(珠海麗珠)10 000 U,于注射34～36 h后取卵。

3.觀察指標:比較兩組患者的一般資料和和臨床資料。一般資料包括:年齡、BMI、不孕年限、AFC(既往正常月經周期第2～3天經陰道超聲測定);臨床資料包括:COH方案、Gn啟動量、Gn總天數、Gn使用總量、停針日卵泡數(PFC)即扳機日直徑在>14 mm的卵泡數量、扳機日激素(E2、孕酮、LH)水平、獲卵數、OSI 、FORT 、FSI、優質胚胎率和受精率。OSI=獲卵數×1 000/FSH總用量(本研究用Gn總量來表示FSH總用量)、FORT=PFC/AFC×100%、FSI=PFC×100 000/AFC×FSH總用量、優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數×100%、受精率=受精卵數/獲卵總數或MⅡ卵母細胞數×100%。

三、統計學方法

采用SPSS25.0軟件進行數據的統計學分析。不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料以率(%)表示,組間比較采用x2檢驗;多因素分析采用Logistic多元回歸分析,相關性分析采用Spearman秩相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般資料

本研究共納入664例患者,包括OHSS組88例,對照組576例。OHSS組患者里輕度OHSS共51例,中度OHSS共21例,重度OHSS共16例。

OHSS組患者的年齡、不孕年限顯著低于對照組,而AFC顯著高于對照組(P<0.05);兩組間的BMI和不孕因素比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料比較[M(P25,P75),n(%)]

二、兩組患者的促排卵情況

分析兩組患者的促排卵情況,結果顯示,OHSS組HCG總量和優質胚胎率顯著低于對照組,而長效長方案占比、扳機日E2、扳機日孕酮、PFC、獲卵數、FORT、FSI和OSI顯著高于對照組(P<0.05);兩組間Gn啟動量、Gn總天數、Gn使用總量、扳機日LH和受精率比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

三、Logistic多元回歸分析OHSS的影響因素

以OSI、FORT、FSI作為自變量,是否發生OHSS作為因變量,Logistic多元回歸分析結果顯示,OSI[OR=1.201,95%CI(1.124,1.283),P<0.001]、FORT[OR=10.307,95%CI(3.451,30.786),P<0.001]和FSI[OR=0.968,95%CI(0.944,0.993),P<0.05]均對OHSS的發生有顯著影響(表3)。

表3 影響OHSS發生的Logistic回歸分析(逐步回歸法)

四、OSI、FORT、FSI與OHSS發生的相關性分析

Spearman秩相關性分析結果顯示,OSI(rs=0.220,P<0.001)、FORT(rs=0.122,P=0.002)、FSI(rs=0.078,P=0.046)與OHSS的發生均呈正相關。

五、OSI、FORT、FSI及聯合應用預測發生OHSS的ROC曲線

1.預測OHSS發生的ROC曲線:ROC曲線結果顯示,OSI預測OHSS發生的ROC曲線下面積(AUC)為0.733,選取OSI的截斷值為3.99時,靈敏度為95.50%,特異度為41.40%(P<0.001);FORT預測OHSS發生的AUC為0.629,選取FORT的截斷值為67.42%時,靈敏度為48.90%,特異度為70.50%(P<0.001);FSI預測OHSS發生的AUC為0.623,選取FSI的截斷值為34.36時,靈敏度為46.60%,特異度為73.80%(P<0.001);OSI+FORT+FSI聯合應用預測OHSS發生的AUC為0.746,選取聯合應用的截斷值為0.11時,靈敏度為80.00%,特異度為59.00%(P<0.001)(圖1、表4)。

圖1 OSI、FORT、FSI及聯合應用預測OHSS的ROC曲線

表4 OSI、FORT、FSI及聯合應用對發生OHSS的預測價值

為進一步分析OSI、FORT、FSI指標對OHSS的預測價值,本研究將OHSS組根據診斷依據分為輕度、中度、重度OHSS,分別繪制OSI、FORT、FSI及聯合應用對各程度OHSS的ROC曲線。

2.預測輕度OHSS發生的ROC曲線:ROC曲線結果顯示,OSI預測輕度OHSS發生的AUC為0.725,選取OSI的截斷值為3.99時,靈敏度為98.00%,特異度為41.40%(P<0.001);FORT預測輕度OHSS發生的AUC為0.651,選取FORT的截斷值為54.70%時,靈敏度為70.60%,特異度為54.30%(P<0.001);FSI預測輕度OHSS發生的AUC為0.658,選取FSI的截斷值為20.89時,靈敏度為84.30%,特異度為41.30%(P<0.001);OSI+FORT+FSI聯合應用預測輕度OHSS發生的AUC為0.724,選取聯合應用的截斷值為0.06時,靈敏度為82.40%,特異度為54.00%(P<0.001)(圖2、表5)。

圖2 OSI、FORT、FSI及聯合應用對輕度OHSS的ROC曲線

表5 OSI、FORT、FSI及聯合應用對輕度OHSS發生的預測價值

3.預測中度OHSS發生的ROC曲線:ROC曲線結果顯示,OSI預測中度OHSS發生的AUC為0.770,選取OSI的截斷值為9.28時,靈敏度為61.90%,特異度為81.90%(P<0.001);FORT預測中度OHSS發生的AUC為0.603,選取FORT的截斷值為67.42%時,靈敏度為52.40%,特異度為70.50%(P=0.108);FSI預測中度OHSS發生的AUC為0.649,選取FSI的截斷值為30.20時,靈敏度為61.90%,特異度為65.80%(P=0.020);OSI+FORT+FSI聯合應用預測中度OHSS發生的AUC為0.786,選取聯合應用的截斷值為0.04時,靈敏度為81.00%,特異度為71.00%(P<0.001)(圖3、表6)。

圖3 OSI、FORT、FSI及聯合應用對中度OHSS的ROC曲線

表6 OSI、FORT、FSI及聯合應用對中度OHSS發生的預測價值

4.預測重度OHSS發生的ROC曲線:ROC曲線結果顯示,OSI預測重度OHSS發生的AUC為0.708,選取OSI的截斷值為5.31時,靈敏度為87.50%,特異度為41.40%(P=0.004);FORT預測重度OHSS發生的AUC為0.593,選取FORT的截斷值為67.42%時,靈敏度為56.30%,特異度為70.50%(P=0.204);FSI預測重度OHSS發生的AUC為0.480,選取FSI的截斷值為78.06時,靈敏度為12.50%,特異度為98.80%(P=0.786);OSI+FORT+FSI聯合應用預測重度OHSS發生的AUC為0.839,選取聯合應用的截斷值為0.02時,靈敏度為87.50%,特異度為73.60%(P<0.001)(圖4、表7)。

圖4 OSI、FORT、FSI及聯合應用對重度OHSS的ROC曲線

表7 OSI、FORT、FSI及聯合應用對重度OHSS發生的預測價值

討 論

OHSS是隨著輔助生殖技術開展而出現的一種醫源性并發癥,COH是輔助生殖技術中的關鍵步驟,且影響到OHSS的發生和最終妊娠結局,因此這一步驟一直是臨床醫生關注的重點和難點。目前采用AMH、扳機日E2水平、多囊卵巢綜合征病史等預測OHSS發生,使用拮抗劑方案、全胚胎冷凍、取消新鮮胚胎移植等預防OHSS發生,但這些指標、措施都有一定的局限性。因AMH檢測方法和種族差異,導致AMH尚無國際統一標準,限制了各測定結果間的比較[10]。扳機日E2水平也尚無統一截斷值,扳機日E2水平可能會影響新鮮胚胎移植周期的晚期流產率[11]。PCOS病史是發生OHSS的危險因素,一般認為PCOS患者卵巢儲備功能越好,在COH過程中發生OHSS的幾率就越高。全胚胎冷凍和取消新鮮胚胎移植是在COH方案后所進行的操作,對于晚發型OHSS患者并不能起到預防作用[12-13]。有研究發現,OSI、FORT和FSI是評估卵巢反應性的新指標[6,14],其中卵巢高反應是OHSS的高危因素,為了尋找對OHSS發生有更好的預測因子,本研究探討了OSI、FORT、FSI及OSI+FORT+FSI聯合應用對發生OHSS的預測價值。

本研究結果顯示,OHSS組患者年齡顯著低于對照組,而AFC、扳機日E2、扳機日孕酮及獲卵數顯著高于對照組(P<0.05)。年齡是影響OHSS的重要因素之一,年輕女性更容易發生OHSS。女性卵巢儲備隨著年齡的增長而下降,年輕患者在Gn的作用下,卵泡大量生長,Gn受體更多導致COH過程中卵巢對Gn的反應更強,同時募集更多的竇卵泡進入發育階段,在扳機日出現高水平的E2和孕酮以維持更多的竇卵泡發育成熟,獲得更多的卵母細胞[2]。體重也是影響OHSS的重要因素,有研究發現,BMI<18.5 kg/m2女性容易發生OHSS[15],本研究中OHSS組患者BMI略低于對照組,但尚無顯著差異,這可能是本研究所納入患者的BMI在正常范圍所導致的。在COH方案的選擇上,拮抗劑方案沒有長效長方案的降調作用和驟然作用,停藥后可迅速恢復垂體功能,還能降低卵巢高反應患者發生OHSS的風險[16],本研究結果與該研究一致,長效長方案中OHSS發生率顯著高于對照組。

扳機日HCG水平高時易發生OHSS,由于HCG在體內半衰期可達7 d,可對卵巢產生持續性刺激并促使卵巢產生血管活性類物質(血管內皮生長因子)易引起OHSS的發生,因此減少OHSS高?；颊叩腍CG“扳機”劑量會降低OHSS高?；颊叩陌l病風險。有研究發現,OHSS患者HCG總量顯著低于正常者[17],本研究結果與之一致。但也有研究發現,即使降低HCG“扳機”劑量,高?；颊逴HSS發生率也沒有顯著降低[18]。目前,扳機日短效GnRH-a代替HCG注射后產生的“驟然作用”刺激內源性LH峰的產生,可誘導卵母細胞成熟、促進卵巢囊腫減小和降低OHSS的發生。

OSI、FORT和FSI是針對卵巢反應性提出的指標,隨著OSI、FORT和FSI的升高卵巢反應性更好,在COH過程中,也更容易發生OHSS[19],我們的研究也得出相似的結果。本研究結果發現,OHSS組OSI、FORT和FSI顯著高于對照組(P<0.05)。另外研究發現,FSI和FORT較高時會使卵泡對Gn的反應更敏感,產生更好的卵母細胞,從而獲得優質胚胎,并提高受精率和臨床妊娠率[7,20]。但也有文獻指出,OHSS患者卵泡對Gn的反應更敏感,但因每個卵泡發育的FSH閾值不同,使未成熟卵母細胞比例增多,受精率下降,優質胚胎率低[20],本研究結果與其一致,即OHSS 患者的受精率和優質胚胎率均低于對照組,但兩組間受精率比較無顯著差異(P>0.05)。

在相關性分析中,結果顯示OSI、FORT和FSI都與OHSS的發生呈正相關。其中,OSI的相關性最好,FORT和FSI次之。ROC曲線結果表明,OSI、FORT、FSI及聯合應用的AUC分別為0.733、0.629、0.623和0.746,OSI和OSI+FORT+FSI聯合預測OHSS的發生效果達到0.70以上。在OSI和OSI+FORT+FSI聯合應用這兩個指標中,靈敏度更高的是OSI,這表明在接受IVF/ICSI的患者中,利用OSI預測發生OHSS的患者準確率最高,可以達到95.50%(P<0.001)。將OHSS組根據診斷依據分為輕度、中度、重度OHSS亞組,繪制OSI、FORT、FSI及聯合應用對各亞組的ROC曲線。ROC曲線結果顯示,OSI+FORT+FSI聯合應用和OSI的AUC達到0.724和0.725,但OSI的靈敏度高達98.00%(P<0.001),因此在對輕度OHSS的預測中,OSI要優于OSI+FORT+FSI聯合應用。在預測中度OHSS的ROC曲線結果顯示,OSI+FORT+FSI聯合應用和OSI的AUC分別為0.786和0.770,兩者對中度OHSS的預測價值都較高,OSI+FORT+FSI聯合應用的靈敏度高于OSI,然而,OSI的特異度高于OSI+FORT+FSI聯合應用。因此,臨床中,可以將OSI和OSI+FORT+FSI聯合應用,以期對中度OHSS達到較好的預測效果。FORT預測中度OHSS的AUC為0.603(P=0.108),對中度OHSS無預測價值。本研究結果發現,FORT的AUC為0.603,但P值為0.108,無法排除是由抽樣誤差所致,其暫時不能作為獨立因素預測OHSS。預測重度OHSS的ROC曲線結果顯示,OSI+FORT+FSI聯合應用的AUC為0.839,靈敏度和特異度分別為87.50%和73.60%(P<0.001),其對重度OHSS有較高的預測價值,而FORT和FSI對重度OHSS沒有預測價值。本研究結果顯示,隨著OHSS程度的加重,OSI、FORT和FSI的預測價值逐漸降低,OSI+FORT+FSI聯合應用的預測價值逐漸升高。這為以后臨床發生不同程度的OHSS提供了一定的理論基礎。FORT和FSI可在取卵前計算獲得,OSI則在取卵后計算獲得,OSI、FORT和FSI都需要患者至少有過1次COH方案后才能計算獲得,因此不能用于預測第1次進行COH患者發生OHSS[21]。臨床中由于患者卵巢位置的不同或卵泡成熟度的差異可能造成實際獲卵數與PFC的不同,此外多卵泡B超截面的原因也可造成獲卵數與PFC的不同,這些都可能是造成本研究OSI對發生OHSS的預測效果好于FORT和FSI的原因?？傮w來說,OSI和OSI+FORT+FSI聯合應用對發生OHSS的預測效果顯著優于FORT和FSI。

本研究尚存在一定不足之處。AMH是評估卵巢儲備功能的指標,臨床中也利用AMH反映卵巢反應性,本研究因收集入組患者時間跨度大未能統計患者AMH值與OSI、FORT、FSI及OSI+FORT+FSI聯合應用對發生OHSS的預測價值做對比。

綜上所述,OSI、FORT、FSI及聯合應用對OHSS均有預測價值,其中OSI+FORT+FSI聯合應用對發生OHSS及其亞組的預測效果最好,以期為預測OHSS的發生提供幫助。