線上線下一體化孕期營養監測并體重管理對妊娠結局的影響

程明清，宋全娜，周存英，李云霞，史秀芳

(日照市中心醫院產科,日照 276800)

我國孕婦普遍存在營養攝入不均衡的現象,總能量攝入明顯過高、微量營養素攝入不足的問題比較嚴重,指導孕期合理膳食及體重管理,能有效預防不良妊娠結局[1]。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及貧血等均是孕期常見并發癥,現已被公認為不良妊娠結局的重要危險因素。傳統的孕期營養及體重管理,僅限于產科門診的面對面健康教育,缺乏有效可持續跟蹤服務,孕婦依從性差,干預效果不理想。隨著信息技術的發展,互聯網用于營養門診的新模式已逐漸開展,但是各級醫院營養門診建設參差不齊,特別是基層醫院,農村孕婦較多,文化程度相對較低,網上操作能力不足,并且孕期營養專業人員缺乏,因此應結合醫院及孕婦的具體情況選擇合適的管理模式。本研究采用孕期營養監測系統結合孕婦體重管理公眾號,利用線上線下相結合的方式對孕婦營養與體重進行個性化及連續動態管理,旨在探討其對妊娠結局及孕婦依從性的影響,為臨床上孕期指導提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年4月至2022年3月在我院定期產檢完成分娩且接受孕期營養監測系統結合孕期體重管理公眾號連續體重管理的孕婦為研究對象(觀察組,n=200),另選取同時段就診但僅進行產科門診的常規產檢和健康教育的同年齡段孕婦為對照組(n=200)。

納入標準:(1)單胎頭位;(2)年齡20～35周歲;(3)理解及溝通力正常;(4)在本院規律產檢直至分娩。

排除標準:(1)孕前患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進癥以及肝腎功能不良等嚴重疾病;(2)患有嚴重生殖系統感染性疾病及明顯的產道異常;(3)認知及溝通障礙;(4)拒絕經陰試產。

所有研究對象均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.觀察組孕期管理:(1)設立專門的產科體重管理門診,由產科門診醫生及多名資深助產士共同參與,并由一名專職助產士負責,所有人員均完成了相關專業及圍產營養系統化培訓,并有良好的溝通和協調能力;(2)通過孕期營養監測系統(康宇)對孕婦進行檢測分析,包括孕婦人體成分分析、孕期體重增長監測、母親營養攝入分析、胎兒宮內發育數據評估,根據分析結果及本次孕婦體檢和胎兒生長發育情況為孕婦提供面對面的個性化膳食指導及體重增長建議;(3)關注“孕期體重管家”(現已改為“孕育健康知識”)公眾號(半米)進行線上管理,觀察組每個孕婦通過手機孕婦端,掃碼關注“孕期體重管理”二維碼,根據提示錄入個人基本信息及營養監測系統分析的相關數據,自動生成“建議個人體重增長圖”,孕婦每周按照要求稱重并記錄一次。醫護通過手機醫護端“半米體重管理平臺”監督孕婦的體重記錄,專職助產士每天查看當天的孕婦體重記錄,異常者及時給予指導,體重增長過多者,在保證膳食平衡的基礎上減少食物攝入量,增加身體活動;增重不足者,增加食物量,孕婦也可以根據手機孕婦端上的體重增長曲線圖自行調節飲食及運動;(4)定期指導及隨訪,要求孕婦在孕早、中、晚期各進行面對面的營養檢測及體重指導一次。另外,每次來院孕檢時再結合本次產檢情況和胎兒生長發育情況常規給予指導。其余的時間,對發現的異常問題均通過微信群、隨訪電話等方式隨時進行指導,直到分娩結束;(5)健康教育,對所有來我院檢查的孕婦從首次孕檢開始就對其宣教孕期營養及體重的重要性,并采用孕婦學校、講座 、微信群、體重管理平臺推送等多種形式進行營養與體重知識有關的健康教育。

2.對照組孕期管理:對照組只進行產科門診的常規孕期管理,由門診產科醫生及助產士對孕婦進行孕期相關知識的宣教,并給予膳食及運動指導、體重增長建議。要求孕婦必須定期產檢,常規檢測孕婦的各項指標,包括體重、血壓、血糖等。

3.觀察指標: 采集兩組孕婦的孕期并發癥、剖宮產率、孕期體重增長達標率和新生兒情況的相關數據,以及兩組孕婦的依從性情況。

三、統計學分析

結 果

一、兩組孕婦的基本資料

統計結果顯示,兩組孕婦的年齡、文化程度、產次及孕前體質量指數(BMI)等一般資料的差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組孕婦的基本資料比較[(-±s),n(%)]

二、兩組孕婦的孕期并發癥及剖宮產情況

對比兩組孕婦的孕期并發癥及生產方式,結果顯示,觀察組妊娠期糖尿病、妊娠高血壓疾病發生率及剖宮產率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組孕婦的孕期并發癥及剖宮產率比較[n(%)]

三、兩組孕婦體重增長及新生兒情況

統計結果顯示,與對照組相比,觀察組的孕婦增重達標率顯著升高(P<0.01),巨大兒發生率顯著下降(P<0.05);兩組孕婦分娩的足月低體重兒占比無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組孕婦體重增長情況和新生兒情況的比較[n(%)]

四、兩組孕婦依從性的比較

比較兩組孕婦孕期的依從性發現,觀察組孕婦依從性顯著提高:觀察組孕婦的合理膳食、適度運動及定期監測體重的占比均顯著高于對照組(P<0.01)(表4)。

表4 兩組孕婦依從性的比較[n(%)]

討 論

一、線上線下一體化孕期營養與體重管理的意義

孕期是生命早期1 000天的起始階段,也是營養干預的關鍵窗口期,孕期婦女的營養狀況對母嬰近遠期健康至關重要[1]。但由于缺乏孕期相關營養知識,孕婦盲目的補充營養,膳食攝入不合理、活動量不足,導致缺鐵性貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、巨大兒等發生率居高不下,同時孕期增重不適宜的現象普遍,尤以增重過多為著[2]。我國孕婦平均體重增加過度比例約為37%～59%[3],隨著妊娠期體重增加值的增加,其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大兒的發生率均呈上升趨勢,而孕期增重不足與低體重兒出生率及生長遲緩率有關[4-5]。體重是客觀評價人體營養和健康的重要指標之一,適宜的孕期增重是保證母嬰營養、降低妊娠相關并發癥的一項重要措施[1]。造成體重異常的主要原因是醫務人員缺乏對孕期體重管理的有效監督及孕婦和家屬對孕期營養及體重知識的缺乏。統計顯示,我國有高達75%的孕產婦不了解孕期體重控制對自己和胎兒的影響[6],而對于孕期適宜增重范圍等知識的正確了解更少,并且約1/3的孕婦在整個妊娠期缺乏醫護人員的干預和指導[7],所以,加強孕期體重管理咨詢與指導是改善所有孕婦尤其是孕期超重或肥胖的孕婦圍產期結局的重要一步[8]。只有正確的評估孕婦的營養、合理膳食并實施切實可行的體重控制方法,才能保證孕期體重合理地增長。大量研究證實,個體化的營養膳食指導和體重管理可以有效降低孕期體重增加水平[9-11]。但本文研究結果顯示,單純對孕婦進行線下管理,因為缺乏有效可持續跟蹤,結果不理想。李光輝等[12]研究發現在臨床實踐中僅對肥胖組的孕婦給予健康宣教而不提供個體化的能量限制及一對一的頻繁隨診,與未干預相比,其孕期增重及妊娠結局無明顯差異。所以,只有進行連續、全程跟蹤管理,才能實現有效監督,提高孕婦的依從性。本文中觀察組孕婦采用線上線下一體化全孕期連續管理,孕婦依從性及孕期體重增長達標率顯著高于對照組(P<0.01),巨大兒、剖宮產率及孕期并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05),表明運用本管理模式能夠顯著提高孕婦的依從性,從而減少母嬰并發癥,改善圍產結局。兩組足月低體重兒占比比較,差異無統計學意義(P>0.05),可能與樣本量較少有關。

二、運用孕期營養監測系統實施線下個體化的膳食指導

1.通過監測孕婦人體成分幫助確定體重增長速度和每日需要的熱量:妊娠期營養評估是圍生期營養保健工作的基本內容之一,對確保孕婦獲得良好營養,從而促進母嬰健康水平有重要意義[13]。目前評價營養狀況及熱能的計算,一般采用身高標準體重、BMI的方法去衡量。但在實際生活中,受人體身材、性別、年齡、運動等情況的影響,雖然BMI可以決定體重的增長范圍,但不能全面反映健康,體重正常的人依然存在肥胖的可能,即為“隱形肥胖”。因此,在本研究中觀察組采用了孕期營養監測系統,該系統可獲得孕婦的人體成分參數,人體成分包括脂肪、肌肉、無機鹽、水、蛋白質等,是反映人體內部結構比例特征的指標。通過人體成分的檢測,可以一目了然地分析體內各成分含量數據是否處在正常范圍,特別是更能精確地掌握體脂率,再結合孕前BMI、前期增長速度及體力活動,確定當前體重增長標準和每日需要的熱量。

2.通過膳食調查及有無妊娠合并癥調整飲食結構,并結合每日需要的熱量由孕期營養監測系統出具食物交換份和推薦食譜兩種食譜模式:食物交換份是目前國內外普遍采用的食譜編制方法,對于大部分人來講簡便易行,最大的優勢是能幫助大家算清楚各類食品能“吃多少”。但在實際操作中也存在缺陷,比如受文化程度及個人理解力的影響,部分孕婦出現互換錯誤,對于高血糖者,食物交換份因僅從食物所含碳水化合物在體內釋放能量的多寡出發,未考慮到不同食物中相同量的糖導致的血糖應答會有很大不同而日顯其局限性[14-15],并且同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和能量相似,但是食物中維生素和礦物質的量變化較大[16]。而推薦食譜不存在以上問題,并且簡單直觀、不用計算,還可以根據孕婦不同的口味、體質及并發癥,選擇相適應的食譜,最大優勢是知道“吃什么”,彌補了交換份的不足。因此,兩種食譜模式可以互相取長補短,完美結合,真正實現了個體化的營養指導,個性化膳食營養指導有利于控制孕期體質量合理增長,降低剖宮產率,對減少孕期并發癥的發生有積極作用[17]。

三、體重管理公眾號及醫護結合實施線上線下連續體重管理的優勢

依從性低是目前妊娠期體重管理中最為棘手而常見的問題,同時也是導致體重管理不佳的主要因素[18],因此,單靠孕婦的自我管理難以達到有效的體重管理。隨著信息化時代的發展,孕婦通過網絡獲得孕期知識的需求日益增加,觀察組運用了“孕期體重管家”公眾號,孕婦只需通過手機每周記錄一次體重即可,操作簡單、體重曲線直觀、是否超重一目了然,并且居家測量體重方便、數據相對準確,系統會自動提醒每周測量記錄,還可以從中學習孕期營養及體重管理相關知識,孕婦樂意接受。醫護端能通過體重管理平臺監督所有孕婦的體重記錄,不受時間、地點限制,一部手機就可以完成,通過觀察孕婦每周的體重增長情況,及時為孕婦提供連續性的線上指導,這也是相比其他孕期管理軟件的優勢所在。

傳統的孕期體重管理,因為很多醫院缺少孕期專業營養人員,僅在門診體檢時,由醫生對孕婦進行常規的相關健康教育,無法進行一對一的個性化的管理。而由經過專業培訓的助產士指導,可以節省產科門診醫生的時間,彌補營養專科醫生的缺乏問題,有利于實施連續性的管理。在國外,低危孕婦圍產期保健均由助產士完成,尤其在孕產婦圍產期連續性體質量管理方面取得了較好的效果。本文觀察組采用了由專職助產士主導、與門診醫生相結合的管理模式,除了進行面對面指導,還通過公眾號、微信群、電話隨訪等在線模式,實現線上線下相結合,根據孕婦體重增長情況及孕檢、胎兒發育情況,進行膳食及運動的指導,真正實現了科學性、個性化及動態全程管理,提高了孕婦自我管理能力,減少了母嬰并發癥。

綜上所述,本研究不同于傳統的體重管理模式,采用孕期營養監測系統和體重管理公眾號相結合、線上線下一體化及醫、護、孕共同參與的方法,對孕婦進行科學的、系統的全孕期管理,既實現了精準的孕期營養個性化的指導,又能連續監測孕婦體重的變化,將體重控制在合理的區間,降低了孕期并發癥發生率,改善了孕期及圍產期結局。由于操作簡單,孕婦依從性高,提高了管理效率。