子宮內(nèi)膜CD138陽性細胞對胚胎移植失敗患者再次移植妊娠率的影響研究

呂江濤，閆田靜，郝麗娟*

(重慶市婦幼保健院 重慶醫(yī)科大學(xué)婦女兒童醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.病理科,重慶 401147)

目前,人們評價胚胎著床環(huán)境主要依靠宮腔鏡對子宮宮腔宏觀上的形態(tài)學(xué)評估。宮腔宏觀形態(tài)學(xué)異常包括宮腔粘連、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤等,可以通過宮腔鏡診斷并治療,且治療效果已得到公認。但是在臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)即使宮腔形態(tài)正常,仍然可能發(fā)生胚胎種植失敗。

近年來,慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis,CE)被提出與胚胎移植失敗有關(guān)[1]。CE一般無明顯臨床癥狀,需通過宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢病理檢查才能發(fā)現(xiàn)。自從提出CE的概念后,學(xué)者們均將“內(nèi)膜間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)漿細胞”作為CE的病理診斷標準[2]。最初是在石蠟切片中尋找有漿細胞外觀特征的細胞,后來為了提高漿細胞識別的客觀性和可重復(fù)性,多數(shù)研究采用免疫組織化學(xué)染色的方法,認定具有白細胞分化抗原(CD)138表位的細胞為漿細胞。CE的宮腔鏡下診斷標準是以下3條特征具備其一即可[3]:內(nèi)膜充血、間質(zhì)水腫及微小息肉。但目前,宮腔鏡診斷標準和病理診斷標準中,哪種診斷標準與后續(xù)胚胎移植結(jié)局有關(guān)聯(lián),尚存爭議。

本研究回顧性分析有胚胎移植失敗史患者的資料,通過宮腔鏡檢查及內(nèi)膜CD138細胞免疫組化兩種方式來診斷慢性子宮內(nèi)膜炎,再次胚胎移植后比較種植成功(妊娠)與種植失敗(未妊娠)患者的相關(guān)指標差異,分析影響胚胎種植的因素,為慢性子宮內(nèi)膜炎的臨床診治提供更加明確的參考。

材料與方法

一、研究對象

收集2021年12月至2022年6月因不孕癥在重慶市婦幼保健院行IVF-ET且種植失敗至少一次患者的臨床資料。

納入標準:(1)我院胚胎移植后種植失敗≥1次;(2)女方年齡<35歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2。

排除標準:存在已知的可能造成胚胎移植著床失敗的其他原因,包括:(1)月經(jīng)第2～4天FSH> 10 U/L;(2)子宮粘連;(3)子宮先天性畸形;(4)經(jīng)陰道超聲能探及的宮腔內(nèi)贅生物(子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤或殘留妊娠物等);(5)輸卵管積液;(6)雙方夫妻染色體異常;(7)子宮內(nèi)膜結(jié)核病史;(8)子宮動脈栓塞病史;(9)未經(jīng)治療的甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、糖尿病。

二、研究方法

1.宮腔鏡檢查:患者在月經(jīng)干凈3～7 d后,在靜脈麻醉下進行宮腔鏡檢查(遼寧沈大)。宮腔鏡檢查操作及鏡下診斷均由我院婦產(chǎn)科高年資主治醫(yī)師完成。鏡外鞘直徑為7 mm,將0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì),維持80～100 mmHg的壓力,100～200 ml/min流量。置入宮腔鏡后,依次仔細觀察并記錄宮頸管、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜外觀以及雙側(cè)輸卵管開口。宮腔鏡下觀察是否存在以下征象:(1)內(nèi)膜充血:內(nèi)膜色紅,其上有白點的、粗大的腺體開口,充血的內(nèi)膜可以局限于宮腔一角,也可遍布宮腔;(2)間質(zhì)水腫:內(nèi)膜增厚,色偏白,表面半透明;(3)微小息肉:子宮內(nèi)膜表面散在或密布帶蒂小息肉,大小<1 mm。

2.內(nèi)膜活檢:宮腔鏡檢查完成后,所有患者均接受內(nèi)膜活檢。使用刮匙輕柔搔刮宮腔前后壁,取出內(nèi)膜組織,甲醛固定。參考既往文獻中的診斷標準[4-5],我們以400倍高倍鏡視野下,子宮內(nèi)膜間質(zhì)中可見≥5個CD138陽性細胞作為CE的診斷標準。病理醫(yī)生閱片時不知曉宮腔鏡檢查結(jié)果。病理結(jié)果判定由2名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師分別獨立對同一切片尋找CD138陽性細胞并確診,有分歧處請第3位病理醫(yī)師參與判讀。

3.宮腔鏡檢查后處理:病理診斷為CE者,接受多西環(huán)素(100 mg/次,2次/d)治療。下次月經(jīng)干凈后再次宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢,若病理檢查仍提示CE者,給予甲硝唑(0.4 g/次,2次/d)聯(lián)合左氧氟沙星(0.5 g/次,1次/d),不再進行宮腔鏡復(fù)查。所有患者將轉(zhuǎn)生殖中心進行再次行IVF-ET助孕。胚胎移植后第13天抽血檢測血HCG,若HCG大于5 U/L為HCG陽性,則胚胎移植結(jié)局判定為種植成功(妊娠),并根據(jù)此標準,將患者分為妊娠組和未妊娠(種植失敗)組。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料。

2021年12月至2022年6月期間,總共有921例胚胎移植失敗的不孕癥患者來我科擬行宮腔鏡檢查。按照納入和排除標準,共有224例患者納入分析。患者年齡在24～35歲,平均年齡(28.6±3.7)歲,BMI平均為(24.4±2.8)kg/m2,207例患者(92.4%)有一次胚胎移植失敗史,47例患者(21%)已無冷凍胚胎,需再次取卵(表1)。

表1 入組患者的一般情況[(-±s),n(%)]

二、宮腔鏡表現(xiàn)與CD138陽性細胞的相關(guān)性

入組的研究對象中135例患者有明顯的宮腔鏡下表現(xiàn),分別是微小息肉(n=47)、內(nèi)膜充血(n=69)和間質(zhì)水腫(n=19);內(nèi)膜活檢結(jié)果顯示CD138陽性者49例(21.9%)(表2)。微小息肉與CD138陽性的相關(guān)系數(shù)為0.576,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),而內(nèi)膜充血、間質(zhì)水腫與CD138陽性的相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。CD138陽性者經(jīng)過多西環(huán)素治療,復(fù)查內(nèi)膜活檢,仍有7例(14.3%)持續(xù)陽性。

表2 CD138檢測結(jié)果和宮腔鏡表現(xiàn)的情況

表3 CD138檢測結(jié)果陽性與宮腔鏡表現(xiàn)的相關(guān)性分析

三、胚胎移植結(jié)局及其影響因素分析

胚胎移植后,種植成功者(妊娠組)111例(49.5%)。與未妊娠組比較,妊娠組的年齡更小(P<0.001)、移植日內(nèi)膜厚度≥8 mm者更多(P=0.04)、CD138陽性者更少(P<0.001)(表4)。將所有因素納入Logistic回歸模型中,發(fā)現(xiàn)年齡[OR=0.84,95%CI(0.77,0.91),P<0.001]、移植日內(nèi)膜厚度[OR=1.23,95%CI(1.09,1.35),P=0.03]和CD138陽性[OR=0.23,95%CI(0.07,0.44),P=0.01]是預(yù)測胚胎是否種植成功的獨立危險因素(表5)。

表4 妊娠組和非妊娠組情況比較[(-±s),n]

表5 胚胎移植結(jié)局的單因素及多因素分析

討 論

輔助生殖技術(shù)被認為是治療不孕癥最有效的手段,在某些中心可以達到60%的妊娠率[6],但是仍有相當一部分患者會發(fā)生胚胎種植失敗,甚至反復(fù)種植失敗。在臨床實踐中,往往發(fā)生一次胚胎種植失敗,患者和醫(yī)生都想查找種植失敗的原因,因此本研究對象選擇胚胎移植失敗一次及以上的患者。種植失敗的原因考慮為母體因素或者胚胎因素,或者二者兼有。母體因素包括子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、易栓癥、內(nèi)膜不容受或者免疫因素[7]。CE被定義為內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)漿細胞。目前認為這些異常出現(xiàn)的淋巴細胞可能會影響內(nèi)膜局部免疫環(huán)境,從而影響內(nèi)膜容受性[8]。

所謂炎癥,就是組織中存在炎性細胞的浸潤,因此組織學(xué)檢查是CE的診斷金標準。自從提出CE的概念開始,各項研究均將“內(nèi)膜間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)漿細胞”作為CE的病理診斷標準[2]。最初是在石蠟切片中尋找均有漿細胞外觀特征的細胞,后來為了提高識別漿細胞的客觀性和可重復(fù)性,多數(shù)研究采用免疫組織化學(xué)的方法認定具有CD138表位的細胞為漿細胞[9]。

Cicinelli等[3]首次提出了宮腔鏡下診斷CE的三條標準。但經(jīng)過后續(xù)研究發(fā)現(xiàn),宮腔鏡下內(nèi)膜表現(xiàn)與組織學(xué)診斷結(jié)果一致性不佳[10]。本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微小息肉與CD138陽性的相關(guān)系數(shù)僅為0.576,而內(nèi)膜充血及內(nèi)膜間質(zhì)水腫與CD138陽性無相關(guān)性。目前研究均采用內(nèi)膜診刮的方式進行內(nèi)膜活檢,不可避免地會造成某些病例中漏取有炎癥的區(qū)域或誤取沒有炎癥的區(qū)域。更準確的方式是宮腔鏡下定位活檢,日本學(xué)者曾用電切鏡的電切環(huán)在宮腔鏡直視下刮取內(nèi)膜[11],這種方法需在靜脈麻醉下擴宮,并不合適作為宮腔鏡門診手術(shù)。后續(xù)研究可考慮在門診宮腔鏡下使用既能取到足夠內(nèi)膜組織,又不影響內(nèi)膜組織層次和免疫組化染色的活檢器械。這樣研究宮腔鏡診斷與病理診斷的一致性才有意義,可能會推翻既往研究結(jié)論。

現(xiàn)在至少有7種基于CD138陽性細胞的CE病理診斷標準[12]。2018年的一項研究探討了診斷CE時應(yīng)該怎樣計數(shù)CD138細胞可以使正常生育人群區(qū)別度更高、不同病理醫(yī)生的診斷差異率更低,他們研究了三種診斷標準,即10個高倍鏡視野發(fā)現(xiàn)一個CD138陽性細胞,整個切片發(fā)現(xiàn)1個CD138陽性細胞,或者是0.1 mm2內(nèi)CD138陽性細胞>5個。此研究的本質(zhì)是CD138陽性細胞的密度問題,跟前述內(nèi)膜活檢方法是否取到有病變的內(nèi)膜組織有關(guān)[2]。

因為缺乏統(tǒng)一的病理診斷標準,是否應(yīng)在胚胎移植前篩查CE備受爭議。2022年,《Fertility and Sterility》雜志組織了生殖領(lǐng)域?qū)＜揖瓦@個問題進行了專題辯論[13]。診斷標準的建立應(yīng)該考慮診斷是否有助于改善臨床結(jié)局。因此CE的病理診斷標準應(yīng)該與妊娠結(jié)局有強關(guān)聯(lián)才有價值。有研究發(fā)現(xiàn)CD138的數(shù)量與胚胎種植結(jié)局有關(guān),CD138密度越大,妊娠概率越低[14]。也有研究認為CD138細胞的出現(xiàn)與胚胎移植結(jié)局無關(guān),但該研究是在促排卵治療行取卵手術(shù)時取內(nèi)膜標本,與其他研究不同[15]。本研究采用一個高倍鏡視野下CD138陽性細胞≥5個為診斷標準,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD138陽性是種植失敗的獨立影響因素。但這一結(jié)論還需更多研究進一步證實,并形成統(tǒng)一的病理診斷標準。

大量研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)膜中CD138陽性細胞的出現(xiàn)與多種疾病有關(guān),如輸卵管積水、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、胚胎組織殘留、子宮粘連等,推測這些疾病通過炎癥因子增加了子宮內(nèi)膜間質(zhì)中炎性細胞的浸潤[16]。目前對于CE的治療以針對宮腔內(nèi)微生物的廣譜抗生素為主流[17],但是抗生素并不能治療導(dǎo)致CE的原發(fā)疾病,因此現(xiàn)在對所有CE患者均采用廣譜抗生素治療的方法是不恰當?shù)摹Ｒ延醒芯恐赋?子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)的CE,通過抗生素治療,并不能改善胚胎移植結(jié)局[11]。本研究排除了存在其他可能影響胚胎種植和導(dǎo)致CE的多種因素的患者,嚴格了納入標準,符合研究標準的患者發(fā)生CE的比例為21.9%,顯著低于其他研究。嚴格篩選標準,可以挑選出宮腔微生物群落異常導(dǎo)致CE的患者,這樣采用廣譜抗生素治療才更有收益。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)慢性子宮內(nèi)膜炎的宮腔鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果相關(guān)性較差,CD138陽性細胞≥5個確實與胚胎移植結(jié)局有關(guān)。但本研究為單中心的回顧性研究,結(jié)論存在一定局限性。后期還需改進內(nèi)膜活檢技術(shù),選擇合適的患者群體進一步開展前瞻性隨機對照研究,或者多中心的臨床試驗,為胚胎移植失敗患者診治提供更具有說服力的證據(jù)。