王書臣從“氣虛血損，毒絡肺積”論治原發性氣管支氣管肺淀粉樣變性

周瑞玲 ，王冰 ，叢曉東 ，張雯 ，張新宇 ，張瓊

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

原發性氣管支氣管肺淀粉樣變性（primary ttracheobronchopulmonary amyloidosis，PTBA）是在無繼發性或系統性淀粉樣變的情況下，淀粉樣物質局限性沉積于肺實質、肺間質及氣管支氣管黏膜下，而不累及其他組織器官[1]。PTBA是一種罕見疾病，病因尚不明確，臨床表現缺乏特異性，易誤診漏診，依靠病理活檢確診，治療難度大，易復發，后期有癌變風險[2]。目前該病治療以緩解臨床癥狀為主，治療方案尚未統一。

王書臣教授為第五批、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，潛心臨床、教學、科研工作50余載，擅長應用中醫藥治療各種呼吸系常見及疑難雜癥，其中對PTBA治療有獨到見解。王老倡導“辨病與辨證相結合”“扶正與祛邪同治”，在絡病理論基礎上，創新性提出“氣血虛損、毒絡肺積”為PTBA核心病機，并強調應早期干預，防治久病成癌，治以益氣活血解毒散結使絡通積消，標本兼治，通補雙施。筆者有幸跟師左右，茲將王老治療PTBA 經驗總結如下。

1 氣絡虧虛、血絡受損乃致虛之本

根據PTBA 臨床表現咳嗽、咳痰、胸悶、咳血、氣促、乏力、進行性呼吸困難等癥，可將其歸屬于中醫學“喘證”“肺脹”等范疇。現代研究認為，其為漿細胞分泌的免疫球蛋白輕鏈片段（AL型蛋白）沉積于氣道、肺實質，導致氣管狹窄，氣流受限，引發呼吸衰竭，亦可辨為“肺積”。PTBA好發于中老年患者，臨床不易鑒別，發現時常已到晚期。王老謹遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證思路，認為氣虛血損乃其致虛之本，其意為肺氣絡虧虛、血絡受損，虛則滯留，肺局部物質沉積，不通生積，如《醫宗必讀·積聚》所言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。肺臟多氣多血，脈絡密布，乃精氣血津液匯聚而成的復雜網絡系統，是氣血運行的通道，可分為肺氣絡和肺血絡，氣血同源一體，互相為用，通過肺主氣，司呼吸，朝百脈，發揮“氣主煦之，血主濡之”（《難經·二十二難》）的正常生理功能。王老進一步認為，此類患者久病不愈，傷及脾腎，提出脾腎虧虛為氣虛血損的溯源，并強調肺開竅于鼻，與外界環境相通，最易受六淫邪氣、煙霧粉塵等環境毒邪侵襲，損傷肺臟，耗傷肺氣，加之年老體虛、腎陽不足，后天脾傷、生化乏源，故有母虛子虧或子傷母氣致使肺氣絡虧虛，血絡受損，一則氣不生血，血絡虧虛，二則氣虛滯留，氣滯血澀，血絡凝結，肺內生瘀，局部受邪，阻滯不通，發為PTBA，正所謂“血脈在中，氣絡在外”（《類經·四卷·藏象類》）。

2 毒瘀膠結、損絡成積為標實之邪

PTBA肺部CT以氣管、支氣管壁增厚、狹窄或肺部團塊、結節樣變、縱隔淋巴結腫大等為主要表現，臨床支氣管鏡檢常可見彌漫性充血腫脹，不同程度的黏膜樣隆起、肥厚、結節，可關注到臨床指標以炎性白細胞升高、紅細胞沉降率加快為特點[3-4]。王老認為，在本虛基礎上，淀粉樣物質沉積必由瘀血、毒物內生邪氣積聚所致，提出毒瘀膠結、損絡成積為該病發生的邪實之本，正如《諸病源候論·咳逆短氣候》云：“肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”（《素問·舉痛論篇》），氣虛、氣滯導致肺血絡瘀滯，產生病理產物瘀血，呈現濃、黏、凝、聚狀態，符合肺絡“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病理特點，肺絡瘀血，蘊結不解，經久難消，變生毒邪，正所謂“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”（《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治》）。王老指出，毒根頑劣，穿孔透里，所到之處，千瘡百孔，毒邪迅速侵蝕肺之血絡，濁毒不化，蓄積不解，煎熬血中津液，變生瘀血，所謂“瘟毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”（《醫林改錯·論痘非胎毒》）。王老強調，瘀化毒，毒致瘀，互為因果，膠結凝滯，不斷蓄積，聚合于肺，腐蝕肺絡，生積成聚，出現管道黏膜隆起增厚及結節樣變，進一步還可能變生癌性腫物，閉塞管道，導致氣流受限，引發呼吸衰竭。

3 標本兼治，通補雙施

3.1 益氣祛瘀解毒以通補

在PTBA治療中，王老以“攻補兼施，扶正祛邪”為原則。氣虛血損致瘀生毒，為本虛致標，扶正固本應貫穿治療始終；毒瘀之邪亦傷氣耗血，加重病情惡化，乃標實生虛，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論篇》）。并重點強調毒瘀互為因果，膠結凝滯，單純祛瘀或解毒，往往療效不佳，解毒祛瘀雙法并用，方見奇效。因此，王老從益氣活血解毒入手，將補益類藥物與通利類藥物巧妙配伍，標本兼治，通補雙施。

在補益法中，王老根據《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，提出溫腎、健脾、潤肺等治法，認為肺系疾病當異病同治，治虛損之臟不離肺脾腎，首選并妙用大劑量黃芪：一則補諸虛不足，化生氣血，氣暢血和；二則益氣固本，托毒外出，寓補于通。氣虛嚴重者加黨參、白術、茯苓補肺健脾；氣傷耗陰者加麥冬、南沙參、黃精、五味子等補氣養陰、潤肺補腎；氣虛傷陽者加補骨脂、仙茅、淫羊藿補火溫腎助陽。以上諸藥肺、脾、腎三臟并補，以化生氣血，使肺氣絡充補，血絡蓄盈。

王老以患者的體質虛損狀態和瘀血嚴重程度為視角，將活血祛瘀藥分為三梯隊。第一梯隊為活血補血類：血虛脈澀則為瘀，加之患者體質虛損，一味活血難免耗傷正氣，選用當歸、雞血藤既通又補，祛邪不傷正。第二梯隊乃活血祛瘀類：其一熱毒煎熬血中津液，血凝結塊，選用赤芍、皂角刺、牡丹皮、敗醬草、馬鞭草等清熱解毒散瘀；其二肺絡密布成網，縱橫交錯，局部最易瘀血積塊，選用王不留行、路路通、青風藤、絡石藤、穿山龍等風性藥物走肺經通肺絡、消瘀積；其三氣滯不通，積血難消，成癥瘕積聚，選用川芎、三棱、莪術、鬼箭羽等破血行氣，散瘀消癥。第三梯隊為蟲蟻破瘀消癥類：葉天士言“久則邪正混處其中，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，王老不懼蟲類性烈峻猛，大膽使用鼠婦、九香蟲、地龍、僵蠶、水蛭、全蝎、蜈蚣等破血通經，搜風通絡，推陳致新。

王老精古而不泥古，提出“欲理肺氣者必先理脾胃中焦之氣”，活用經方半夏瀉心湯治療肺氣逆亂、肺經毒熱所致的慢性咳嗽，稱其為“通中焦以宣降肺氣，解肺家毒熱之良方”，尤強調黃連、黃芩以藥對入肺經，解熱毒，瀉肺火。若毒邪不解，加虎杖解毒散瘀、化痰止咳，其可“壓一切熱毒”（《藥性論》），再配以金銀花、連翹、夏枯草、敗醬草等以攻熱毒。

3.2 益氣運血行氣以通補

氣血虧虛易致氣機滯留，毒瘀等邪氣最易阻礙氣血運行，《素問·至真要大論篇》有“疏其血氣，令其調達，而致和平”，王老強調，調理氣機是該病治療的重要法則。故臨證常在黃芪、黨參等補益基礎上配以香附、木香、枳殼、紫蘇梗等藥宣暢肺氣，通補肺絡，以達補而不滯，滋而不膩。《壽世保元·血氣論》載“蓋氣者血之帥也，氣行則血行”“氣有一息之不運，則血有一息之不行”，氣帥血行，血載氣行，氣血同源并行，故常配伍川芎、延胡索、姜黃、郁金等藥理氣行血，令血暢氣和，氣絡不滯，血絡難堵，以達通補之效。

3.3 益氣散結通絡以通補

PTBA乃局限性肺部淀粉樣物質沉積，根據肺部CT及支氣管鏡檢可見支氣管壁隆起增厚及肺部結節腫物等影像結果，王老認為，在PTBA發生發展中，毒瘀邪氣膠結凝滯，久則由量變到質變，產生惡性級聯反應，根深蒂固，難以消損，沉積于肺，肺部積聚在不斷刺激下發生“異變”，即為癌變，并進一步提出當見PTBA之病，思其后期可能癌變，早期應輔以散結通絡，先按未受邪之地。王老在治療上謹遵扶正固本，并輔以散結通絡，常選用半枝蓮、山慈菇、白花蛇舌草清熱解毒，活血散結；血不利則為水，此乃毒瘀腐蝕血液所成“壞水”，凝結成痰，阻礙肺絡，故用法半夏、芥子、海藻、昆布軟堅散結以利肺水、消痰塊；若痰濕之邪較重，頑痰膠著，再加白英、垂盆草解毒化濕，以通肺絡、消散痰結；九香蟲行氣化瘀、脾腎雙補，《本草綱目·蟲部》有“治膈脘滯氣，脾腎虧損，元陽不足”，鼠婦破血通經、逐瘀消癥，王老常作對藥使用，二者相配，一則引藥入肺，直達肺絡，共消肺積，二則謹守肺絡虛損病機，肺脾腎同調，扶正與祛邪并進。

4 典型病例

患者，女，68歲。2022年2月7日初診。主訴：咳嗽、胸悶伴乏力1年余。患者1年前無明顯誘因出現咳嗽，胸悶氣短，常感乏力，未予重視。2021年8月胸部CT示：氣管黏膜下線性鈣化，雙肺多發結節影，左肺團塊中病灶，縱隔淋巴結腫大；支氣管鏡檢查示：氣管壁黏膜肥厚彌充血水腫，多發結節樣隆起，官腔稍狹窄；支氣管病理活檢示：淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性。診斷為原發性氣管支氣管淀粉樣變性，西醫使用對癥加糖皮質激素治療，效果不佳。刻下：咳嗽，咳大量黃痰，胸悶喘憋，氣短乏力，動則加重，汗出，偶感關節刺痛，摸之燙手，納差，二便調，舌黯紅、邊有瘀點，苔黃，脈沉弦。西醫診斷：原發性氣管支氣管淀粉樣變性。中醫診斷：肺積，肺絡虧虛、毒瘀互結證。治以益氣固本通絡、解毒祛瘀散結。處方：黃芪60 g，白術20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，桑白皮30 g，地骨皮20 g，黃芩15 g，黃連10 g，穿山龍30 g，地龍30 g，半枝蓮20 g，山慈菇20 g，鼠婦20 g，九香蟲20 g，白英30 g，虎杖20 g，雞血藤30 g，當歸20 g，赤芍20 g，皂角刺20 g，敗醬草30 g，馬鞭草30 g，鬼箭羽30 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。服藥期間未行西醫治療。

2022年2月14日二診：服藥后咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，已不咳黃痰，仍有少量白痰、不易咳出，胸悶明顯改善，活動后氣短乏力有所改善，關節疼痛緩解，仍覺精神欠佳，食欲仍差，二便調，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。上方去薤白、黃芩、黃連、桑白皮、地骨皮、連翹，加麥冬20 g、南沙參30 g、炒山楂30 g、麥芽20 g、茯苓20 g、法半夏10 g。14劑，煎服法同前。

2022年3月1日三診：近日因氣溫變化，胸悶、憋氣加重，偶感心煩，舌黯紅，苔薄，脈弦。上方加郁金12 g、姜黃15 g、枳殼15 g、香附15 g。14劑，煎服法同前。

隨訪患者3個月，癥狀較前明顯好轉，病情穩定。

按：本案患者年邁，腎氣日漸衰退，先天化源匱乏，體內正氣不足，加之長期食欲不振，脾氣虧虛，母虛子病，肺氣不足，久病入絡，肺絡虛損，氣虛血損，凝滯成瘀，瘀久化毒，積聚乃生，故其病機總屬本虛標實，本虛為肺絡虧虛，標實為毒瘀搏結，治以益氣固本通絡，解毒祛瘀散結。初診方中黃芪用至60 g，其一大補肺脾之氣，其二升提胸中大氣，其三托毒外出以固本，配白術加強補肺健脾之功，使氣血充足，榮養肺絡，二者相配既固本扶正，又防峻烈之藥耗傷正氣。瓜蔞寬胸散結、清熱化痰，輔以薤白宣暢胸中氣機，佐以桑白皮、地骨皮清化熱痰。黃芩、黃連宣肺清熱，穿山龍、地龍平喘通絡，兩組藥對相配，一宣一降，使肺熱出，氣息平，肺絡通。半枝蓮、山慈菇、白英、虎杖等清熱解毒散結通絡，以消團塊；雞血藤、當歸補血活血，行中有補，補中寓通；赤芍、皂角刺、敗醬草、馬鞭草、鬼箭羽等活血化瘀散結以通絡，消結防癌；鼠婦、九香蟲加大破血消癥力度。解毒活血并用，使肺絡得通，瘀血得散，毒邪外出，肺積易消。二診患者咳嗽減輕，已不咳黃痰，少量白痰不易咳，故去桑白皮、地骨皮、黃芩、黃連等苦寒傷陰之品，加麥冬、南沙參養陰潤肺，益氣化痰；胸悶好轉，去薤白以免耗氣致虛；仍感乏力，食欲不振，加炒山楂健脾和胃、活血通絡，麥芽加強養胃之效，茯苓健脾安神，法半夏化痰散結。三診患者因氣溫變化，肺氣不宣導致胸悶、喘憋加重，故加枳殼、香附理氣行氣，使氣順痰消，郁金、姜黃破血行氣，使氣運血行，四藥相配，肺氣宣暢，血絡調和，通而不堵，消而不積。

王老辨治PTBA病證結合，先辨病為肺積，再辨證為肺絡虧虛、毒瘀互結，治以益氣固本通絡、解毒祛瘀散結，強調諸藥相合，通補兼施，固本通絡，祛瘀解毒，使瘀血得祛，毒邪得消，本虛得固，絡脈得通，肺積消散。