劉啟泉基于“通調五臟安脾胃”論治干眼經驗

張乃霖 ，王斌 ，梁笑妍 ，曹樺 ，王雅倩 ，薛田雨 ，李星 ，吳春曉 指導：劉啟泉 ，

1.河北省中醫院，河北 石家莊 050011； 2.河北省中西醫結合胃腸病研究重點實驗室，河北 石家莊 050011；3.河北中醫學院研究生院，河北 石家莊 050200； 4.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006

干眼是由于淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡的多因素慢性病[1]，其發病與多種因素有關。隨著智能手機、電腦的廣泛使用及空調設施普及、空氣污染等問題，干眼發病率逐漸升高并有年輕化趨勢[2]。現代醫學對于干眼以局部治療為主[3]，中醫藥注重整體觀及辨證論治，治療眼科疾病具有整體調控、療效持續、不良反應少等優點[4]。劉啟泉教授系首屆全國名中醫，第五、六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫40余載，在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經驗，開創了“通調五臟安脾胃”治療模式，擅長運用中醫藥治療消化系統疾病及各類疑難雜癥，臨床收效頗豐。在總結前人經驗基礎上，劉啟泉教授結合臨床實踐，提出采用“通調五臟安脾胃”法指導干眼的臨床治療，療效顯著，現總結如下。

1 理論依據

干眼病位在目，表現為淚液減少、眼干眼澀、轉動失靈、有異物感等癥狀，屬中醫學“目澀”“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花癥”等范疇。《審視瑤函·卷之三·白痛》謂：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀。”干眼的發病多與風沙塵埃日久、外邪侵襲，情志不舒、郁火內生，年老體衰、勞瞻竭視等多種因素有關。上述原因可導致臟腑功能失常，氣血津液虧虛，無以上榮于目。《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，指出眼是由五臟六腑之精氣上注而成，臟腑感受邪氣或功能失調會影響眼睛功能，形成相關疾患。

人體是以五臟為中心的有機整體，五臟相通理論符合中醫整體觀念和辨證論治思想[5]。《景岳全書·經脈類》曰：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣。”劉啟泉教授認為，五臟是一個內在相通的整體，生理狀態下處于陰平陽秘的調和狀態，五臟之間通過相互資生、相互制約來體現臟器的相通相移。病理狀態下，某個臟腑感受邪氣或陰陽失調會形成疾病，且該臟腑疾病的發生發展及傳變均與其余臟腑有一定聯系[6]。《脾胃論》曰：“善治者，唯有調和脾胃。”脾胃功能正常不僅保證后天精微正常化源，也是精微物質得以正常散布的基礎。脾胃安，則臟腑精氣上承于目；脾胃不安，則化源無權，目竅失濡，進而形成干眼。肺陰不足、腎虛失養、肝失條達、心氣失常、脾胃失常等因素，均有可能致使水液化生、敷布失常，清陽不升、濁陰不降，繼而產生眼部干澀等，造成干眼。

2 辨證論治

2.1 脾失健運、胃失和降是發病根本

脾胃作為“中焦樞紐之動力，氣血運化之來源，水谷精微之大海，后天調養之基礎”[7]，對人體功能的正常運行具有重要意義。《素問·玉機真臟論篇》言“脾不及則令人九竅不通”，說明脾運功能失調，九竅失其精微濡養，容易不通失用。《素問·經脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，指出五臟精氣皆稟受于脾氣而上貫于目。脾與胃互為表里，同居中焦，“脾以升為健，胃以降為和”，一升一降，氣機通暢、中焦平衡，則脾胃正常運行，散布精微；脾胃功能失調，則精微化生減少，推動輸布減弱，氣血化生無源，精氣不能輸布于目，喪失滋潤濡養目竅之功能。臨床應順應脾胃的生理特點，“濡目”以治根本。

劉教授認為，“濡目”之法在于“升脾”“健脾”“降胃”。升脾，則可將脾胃運化吸收的水谷精微等物質宣發于目竅，滋潤濡養，使其各司所職。干眼患者眼內干澀隱痛，面色?白或萎黃，納食不馨，伴泄瀉、頭暈目眩等癥狀時，常配伍山藥、黃芪、葛根等升脾助陽，以達升陽布精之功。健脾，則運化有力，精微可得布散，濕邪可得祛除。干眼患者伴眼瞼浮腫、飲食停滯、口中黏膩等癥時，常配伍茯苓、白術、砂仁、豆蔻等健脾化濕，以達健脾化精之效。中焦阻滯不通，則精微運化失常，降胃，則五臟得通達，六腑得以排濁，脾主升清功能才能正常發揮。患者伴口黏或口臭、便秘不爽、溲赤而短時，常配伍蒲公英、萊菔子、厚樸等和胃降逆，散精滋目。

2.2 肺失宣肅、肺陰不足是重要誘因

肺朝百脈且主一身之氣，《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調水道。”肺的正常運行可推動全身氣血濡養五臟六腑，保證臟腑精氣充足，從而維持各臟腑正常的生理功能。《審視瑤函·五輪所屬論》有“其內白睛，則屬肺金”，《證治準繩·七竅門》有“神珠外神水干澀而不瑩潤”，說明干眼病位在白睛，白睛在臟屬肺，肺陰不足，或伴陰虛火旺，煎灼津液，淚液輸布不足，目珠失潤，發為干眼。臨床應順應肺的生理特點，“滋目”以除誘因。

劉教授認為，“滋目”之法在于“清肺”“宣肺”“潤肺”。清肺則蘊結之濕熱、氣分之伏邪得發，干眼患者白睛微紅等癥可借助薄荷、蟬蛻、連翹等以清肺降火。宣肺則精微物質向上布散至清竅，宣發得當則目竅滋潤、視物清晰，患者眼干伴咽干、咳嗽等癥，臨證常配伍木賊、防風、紫蘇葉等宣發布散，使其上承。肺為氣之本，若肺氣虛損，則津液運化無權，眼部絡脈不通，目珠失于濡潤，亟待潤肺，干眼患者表現為視物昏暗、疼痛，目珠干燥無光澤，或伴口干鼻燥者，常配伍沙參、麥冬、天冬等養陰潤肺，改善目澀。同時，肺脾兩臟均為太陰之臟，常伴濕邪，故需著重益肺養陰，兼顧祛濕化濁，佐以升提宣發之藥，使清者上、濁者下，目竅自得以滋養，干眼也可改善。

2.3 腎陽虛損、腎陰不足是日久難愈的關鍵

《審視瑤函·目為至寶論》有“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁，先起于腎……而后及乎瞳神也”，指出腎主藏精，腎精與眼瞳密切相關。腎精衰敗則血不能上充目竅，日久則目珠干燥；腎精充沛，則目精充盈，視物自如。腎為先天之本，為水之下源，陽之溫煦功能不足則影響精微物質的化生與輸布，目失潤澤，目珠失濡，易為干眼，日久難愈。臨床應順應腎的生理特點，“潤目”以助其恢復。

劉教授認為，“潤目”之法在于“助陽”及“滋陰”。助陽則催化陰液的化生與敷布，助其潤養目珠，干眼患者目睛干澀、腰膝酸軟，或伴小便不利者，臨證常配伍用菟絲子、覆盆子、山萸肉等助陽潤竅。滋陰則含精目明、靈活機巧，可緩解干眼之澀滯不適之感，患者耳鳴健忘、舌干口燥、消瘦，常配伍生地黃、枸杞子、石斛等滋陰補液，改善諸癥。且腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相滋生，先天后天相互滋助，促腎精蒸騰氣化，上達目竅，充盈目竅之精，以行滋養濡潤目竅之功。

2.4 肝陰不足、風熱侵襲是重要致病因素

《素問·宣明五氣篇》有“肝開竅于目，在液為淚”，指出淚液與肝之液密切相關。《諸病源候論·目病諸候·目澀候》提到，“風邪內乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數欠，泣竭則目澀；若腑臟勞熱，熱氣乘于肝，而沖發于目，則目熱而澀也”，說明內外之風、熱傷肝在干眼中起到重要作用。傷于風者，上先受之，眼部受邪，則易發干眼。故而病久易致陰液虧虛，陰虛則生風生火，風火上犯易擾亂目中精微輸布，發為干眼；肝氣郁滯，遏而化熱，耗傷目津，發為干眼。臨床應順應肝的生理特點，“爽目”以除誘因。

劉教授認為，“爽目”之法在于“斂肝”“疏肝”“清肝”。肝體陰而用陽，受血而能視，斂肝則肝陰充足，上承有道，干眼患者眼干澀畏光、久視加重者，常配伍白芍、桑葚、綠萼梅等酸甘化陰、滋陰補液。肝性剛而喜柔，郁滯則不達，陰精不能上承于目，易出現神水將枯之候，疏肝則氣血津液疏泄分布正常，目中神水膏液充足，有助目睛爽利，故干眼患者見目睛干澀、視物欠佳、雙目頻眨、口干口苦者，常配伍柴胡、香櫞、佛手等疏肝理氣[8]。疏肝之品多屬辛溫，且風熱為干眼的重要致病因素，清肝則風熱得祛，陰津得護，干眼患者目睛疼痛、白睛紅赤者，多配伍密蒙花、決明子、蒺藜等平肝清熱，改善諸癥。脾與肝在生理病理方面關系密切，肝脾相互為用，制中有生，土得木而達，木賴土以培，脾氣升清，加強了肝氣舒達、肝血輸布對目竅的滋養作用，兩者緊密結合，調暢氣血輸布，以行疏達爽目利竅之功。

2.5 心失所養、心火上炎是主要病因

心為君主之官，五臟六腑之大主，主藏神，眼神是心神的外在綜合體現。《素問·解精微論篇》言“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也”，指出目竅為心之明鏡，心靈之窗。長久操勞，暗耗心血，損及心神，導致目竅失職不能外用內守，繼而發為干眼。中醫五輪學說指出，心主血脈，內應于心，分布于內外兩眥及眥部血絡，當受到火熱之邪或熱邪內生時，容易暴發火眼，耗傷眼部陰液，進而發為干眼。臨床應順應心的生理特點，“養目”以除誘因。

劉教授認為，“養目”之法在于“養心”“清心”。養心則補益心血，護顧心神，臟腑之精充盈，目竅功能正常，故干眼患者出現心悸怔忡、倦怠乏力、面色萎黃等心脾臟腑病癥反應，常配伍茯神、柏子仁、龍眼肉健脾寧心、養血安神。清心則火熱得除，陰液得復，干眼患者內外兩眥紅腫瘙癢，或白睛赤絲細脈、瞼內紅赤者，多配伍丹參、麥冬、蓮子心等清心護陰，緩解干澀。脾與心在眼部疾病治療中關系密切，心之功能正常發揮有賴于脾氣升清，脾氣升心脈之清，使心氣心血由目竅之脈絡暢達，充盈滋潤濡養目竅，以行養目清竅之功。

3 典型病例

患者，女，52 歲，2022 年4 月11 日初診。主訴“雙目干澀兩月余”，患者2個月前無明顯誘因出現雙目干澀，視物模糊，不耐久視，熬夜、勞累及壓力大時上述癥狀加重，自述近期晨起眼眵增多，氣短、腰部時感無力，口干口苦，入睡困難，納差，大便黏膩，1個月前于眼科門診診斷為“雙眼瞼板腺功能障礙型干眼”，應用玻璃酸鈉滴眼液等治療后效果不明顯，為系統改善上述癥狀遂來我處就診。查體：雙眼結膜充血，眼瞼緣稍紅，內眼角分泌物色白、量稍多，舌淡紅，苔白，脈弦細。西醫診斷：雙眼瞼板腺功能障礙型干眼。中醫診斷：白澀癥，腎虛肝郁、脾胃虛弱證。治法：補腎疏肝、健脾明目。方藥：生地黃10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參12 g，石斛12 g，柴胡9 g，佛手12 g，茯苓15 g，白術15 g，黃芪10 g，砂仁12 g，豆蔻12 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后2 h溫服。囑患者清淡飲食，調暢情志，按時作息。

2022年4月18日二診：患者訴口干口苦及入睡困難明顯減輕，但仍時常自覺雙目干澀，納食同前，腰部仍感無力、伴氣短，大便成形。查體：雙眼結膜及眼瞼緣正常，內眼角分泌物量明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加西洋參10 g、六神曲10 g，改生地黃、枸杞子各15 g，以補氣健脾、補腎養陰。7劑，煎服法同前。

2022年4月25日三診：患者自述雙目干澀、視物模糊癥狀好轉，腰部無力及氣短癥狀明顯減輕，納食較前好轉，已無口干口苦、入睡困難及大便黏膩等癥狀，自覺雙目分泌物已不明顯，二便正常。查體：雙眼內眼角未見明顯分泌物，余無異常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去合歡皮、豆蔻、佛手，14劑，煎服法同前。

2022年5月9日四診：患者自述雙目干澀等眼部癥狀較前明顯好轉，其余不適癥狀均不明顯，欲繼續服藥鞏固療效，遂守方繼服14劑，囑患者清淡飲食，調暢情志，按時作息，不適隨診。2022年6月28日電話回訪，患者雙目干澀癥狀已不明顯，余癥俱消。

按：本案患者雙目干澀，視物模糊，熬夜、勞累及壓力大時加重，且伴腰部無力，均為腎虛之象，腎為先天之本，水之下源，腎精衰敗不能上充目竅，日久則目珠干燥，不能下達腰間，出現腰部無力，故以生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮養陰明目，滋陰補腎；腎主水，腎陰不足時胃陰易受損傷，患者口干口苦，故以玄參、石斛滋補胃陰，同時加入柴胡、佛手疏肝理氣而不傷正；患者納差、氣短為脾氣虛弱之象，故加茯苓、白術、黃芪，取四君子湯益氣健脾之意，后加西洋參更增補氣養陰之功，而六神曲能入脾、胃經，健脾和胃和中，對納差有良好效果；患者大便黏膩為脾虛有濕之象，加砂仁、豆蔻化濕健脾；合歡皮、酸棗仁安神寧心，同時酸棗仁酸甘生津，對陰液虧虛等癥具有良好的治療效果。諸藥合用，滋陰補腎、疏肝理氣、健脾化濕、生津安神。

本案充分展現劉啟泉教授臨證發揮中醫整體觀念辨證論治干眼的獨特優勢：①辨病審因，治病求本。根據患者證候特點確定病名，審查病因，明確涉病的臟腑及病機，緊抓根源對腎、肝、脾三臟進行辨證用藥，同時顧護脾胃后天之本，通過“潤目”“爽目”“濡目”，使目竅爽利、含精明目。②有方有守，靈活加減。密切關注患者癥狀體征，審情度勢加減，如初診方治療脾腎虛弱之功不達時，二診及時增加健脾補腎之品，三診臟腑功能得到好轉時及時調整藥味，四診療效明確守方治療，方得收效。臟腑安則精微充，陰液盈而目病瘥，本案體現出“通調五臟安脾胃”治療干眼的特色。