超聲造影特征及定量參數診斷C-TIRADS 4類細針穿刺細胞學檢查不明確甲狀腺結節的價值

邵春暉, 羅永科, 姜 玨, 王 娟, 周 琦, 楊金君

(1. 陜西省寶雞市人民醫院 超聲醫學科, 陜西 寶雞, 721000;2. 西安交通大學第二附屬醫院 醫用超聲研究室, 陜西 西安, 710004;3. 陜西省咸陽市第一人民醫院 超聲醫學科, 陜西 咸陽, 712000)

近年來,甲狀腺癌的發病率呈上升且年輕化趨勢,作為甲狀腺檢查的首選方法,可檢出大量結節[1]。甲狀腺結節分為甲狀腺良性結節(TBN)和甲狀腺惡性結節(TMN), 目前多采用最新的中國甲狀腺影像報告和數據系統(C-TIRADS)[2]進行分類并聯合細針穿刺細胞學檢查(FNAB)診斷甲狀腺結節性質,部分良性結節和惡性結節超聲表現類似, C-TIRADS 4類又分為4a、4b、4c, 且分層跨度較大。FNAB是甲狀腺結節病理診斷的有效方法,但穿刺結果與結節位置、大小、結節內部組織構成及醫師經驗等多種因素密切相關[3-4]。臨床上C-TIRADS 4類FNAC穿刺結果不明確結節多見,超聲造影(CEUS)可以顯示結節內部細微血管供血情況,有利于結節性質判斷[5]。本研究通過分析結節造影劑灌注特征及造影時間-強度曲線(TIC)各參數測值,探討CEUS對72例經手術病理確診的C-TIRADS 4類FNAB結果不明確甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷價值,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年12月—2022年12月在門診或住院時超聲診斷風險分層為C-TIRADS 4類結節并接受FNAB結果為不明確甲狀腺結節患者72例,均為單發結節,其中男29例,女43例,年齡21～72歲,平均(41.35±5.19)歲; 結節徑線0.5～2.8 cm, 平均(0.82±0.44) cm; 最大徑線≤1.0 cm的結節共66例(91.67%), 徑線>1.0 cm結節6例(8.33%)。納入標準: ① C-TIRADS 4類結節者; ② 接受FNAB、CEUS和結節切除手術者; ③ FNAB結果不明確者; ④ 術前及術后資料完整者,無嚴重基礎疾病。排除標準: ① 有造影劑使用禁忌證者; ② 不接受進一步檢查者。所有患者簽署知情同意書并通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 采用Mindray Resona7CV儀器, L14-5WU探頭,頻率14 MHz, MI 0.77, 配備超聲造影功能和時間-強度曲線(TIC)分析計算軟件。造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue)(化學名: 六氟化硫微泡凍干粉),造影前采用5 mL生理鹽水注入造影劑中稀釋、震蕩均勻配制成微泡混懸液備用。

1.2.2 CEUS檢查: 常規超聲檢查再次確定結節大小、分布部位及C-TIRADS分類情況,選擇造影條件,調節圖像增益及造影顯示背景達到最佳,完整顯示結節最大切面及周圍正常甲狀腺,經肘靜脈留置針快速團注配制造影劑混懸液2 mL后,采用5 mL生理鹽水沖管,同時點擊計時器記錄造影劑灌注全過程180 s并動態存圖。選取結節感興趣區(ROI1)及周圍正常甲狀腺組織區(ROI2), 應用定量分析軟件系統獲取TIC曲線進行各參數對比分析。

1.2.3 結節性質判斷: 判斷惡性結節時,造影劑灌注以向心性延遲低灌注、灌注不均勻、灌注后邊界模糊,造影劑消退后邊界變化為主要特征; 判斷良性結節時,造影劑灌注以彌散性均勻等灌注或高灌注、灌注后邊緣清晰,造影劑消退后邊界無變化、較正常甲狀腺組織灌注時間早或同步灌注為主要特征[6]。

1.2.4 FNAB不明確定義: 本研究中所有C-TIRADS 4類甲狀腺結節經FNAB取材不理想、細胞數目少、細胞病理形態不典型(包括甲狀腺細胞病理學Bethesda系統[7]中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結節)等。

1.2.5 觀察指標: ① 2組患者一般資料比較; ② 良惡性結節CEUS 灌注特征比較; ③ 比較結節CEUS各參數及與其周圍正常甲狀腺組織各參數比值,包括結節與周圍正常甲狀腺組織造影劑達峰時間比值(R-TTP)、結節與周圍正常甲狀腺組織造影劑達峰強度比值(R-PI)、結節與周圍正常甲狀腺組織造影上升斜率比值(R-AS)、結節與周圍正常甲狀腺組織超聲造影TIC曲線下面積比值(R-AUC); ④ 分析CEUS灌注特征對C-TIRADS 4類FNAB不明確結節的診斷效能,包括靈敏度(Se)、特異度(Sp)、漏診率、誤診率、比數積、約登指數、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR-)、總符合率等。

1.2.6 質量控制: 檢查及圖像分析由2位具有10年以上豐富經驗的甲狀腺相關超聲診斷及造影醫師共同完成。

1.3 統計學分析

統計軟件為MedCalc19.0, 以[n(%)]表示計數資料,組間計數資料比較采用卡方檢驗,計量數據以均數±標準差表示,比較采用獨立樣本t檢驗,分析CEUS灌注特征對C-TIRADS 4類FNAB結果不明確甲狀腺結節的診斷效能,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

TMN組患者年齡小于TBN組,差異有統計學意義(t=2.346,P=0.022), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 病理結果

72例FNAB病理不明確結節中,取材不理想、細胞數目少共9例(12.50%), 甲狀腺細胞病理學Bethesda系統診斷Ⅲ類結節30例(41.67%), Ⅳ類21例(29.17%), Ⅴ類12例(16.67%)。術后病理診斷良性19例,惡性53例。其中,良性結節中結節性甲狀腺腫(NG)8例(42.11%), 甲狀腺濾泡腺瘤(FA)6例(31.58%), 橋本氏甲狀腺炎(HT)1例(5.26%), 亞急性甲狀腺炎(ST)4例(21.05%); 53例惡性結節均為甲狀腺乳頭狀癌(TPC)。見圖1。

A: FNAB涂片提示細胞形態不典型[蘇木精-伊紅(HE)染色,放大400倍],術后病理為甲狀腺乳頭狀癌; B: FNAB涂片提示可疑甲狀腺乳頭狀癌(HE染色,放大200倍),術后病理為甲狀腺乳頭狀癌。圖1 FNAB病理不明確甲狀腺結節細胞涂片

2.3 CEUS灌注特征分析

2組結節造影劑灌注方式、灌注程度、是否均勻灌注、與周圍正常甲狀腺組織相比灌注速度及灌注后結節邊界是否清晰的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 2組結節CEUS灌注特征比較[n(%)]

A: 甲狀腺右側葉C-TIRADS 4a類結節, CEUS灌注特征為同步彌散性均勻等灌注; B: 甲狀腺左側葉C-TIRADS 4b類結節, CEUS灌注特征為延遲向心性不均勻低灌注。圖2 甲狀腺結節超聲造影特征圖

2.4 2組結節CEUS各參數及結節與周圍正常甲狀腺組織各參數比值比較

TMN組TTP高于TBN組,PI、AS及AUC低于TBN組,差異有統計學意義(P<0.05)。TMN組R-TTP高于TBN組, R-PI、R-AS及R-AUC低于TBN組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3、圖3。

表3 2組CEUS參數及參數比的比較

2.5 CEUS特征診斷甲狀腺良惡性結節的效能分析

以病理診斷為金標準, CEUS灌注特征診斷TMN、TBN的例數及其診斷效能見表4。

表4 CEUS灌注特征診斷甲狀腺良惡性結節情況及效能分析

3 討 論

超聲造影劑微泡作為純血池顯影劑不進入組織間隙,通過肺臟呼吸代謝排出體外,造影劑微泡在組織微血管內移動過程中產生反射及散射效應而強化微血管內血流信號,可觀察結節內微血管血供情況,有助于提高甲狀腺結節性質鑒別[8-10]。早期亞急性甲狀腺炎或橋本氏甲狀腺炎等甲狀腺內局限性低回聲區因其常規超聲圖像特征與甲狀腺惡性結節圖像特征近似而被誤診為C-TIRADS 4類結節, C-TIRADS 4類甲狀腺結節病理診斷以FNAB為主要手段,而FNAB結果與結節位置、大小及超聲和病理醫師經驗等因素密切相關,且甲狀腺惡性結節中微小乳頭狀癌多見。本研究72例結節中徑線≤1.0 cm微小結節達90%以上,這可能是引起FNAB結果不明確的主要原因。

2020年中國C-TIRADS對4類甲狀腺結節分為C-TR4a、C-TR4b及C-TR4c, 其惡性率分別為2%～10%、10%～50%、50%～90%[2]。本研究中, C-TR4a、4b、4c類結節惡性率分別為58.33%、72.73%、88.46%, 這可能是因為本研究納入的研究對象均為C-TIRADS 4類FNAB結果不明確甲狀腺結節,故C-TR4a和4b類結節的惡性率明顯增高。本研究TMN主要CEUS表現為向心性灌注39例,低灌注42例,灌注不均勻46例,與周圍正常甲狀腺組織相比延遲灌注38例,灌注后邊緣模糊49例,與TBN灌注特征相比均有顯著差異(P<0.05), 這可能與本研究中惡性結節均為甲狀腺微小乳頭狀癌有關。惡性結節主要表現為濾泡上皮癌變出現浸潤性生長,背景以廣泛間質纖維化為主及砂礫體形成致結節內部微血管相對較稀疏且血供減少,致使惡性結節內部造影劑灌注方式、灌注程度、灌注速度及灌注均勻度較良性結節低,這與李亮等[11]和ZHAN J等[12]研究結論一致。本研究通過分析CEUS特征、造影參數及參數比值,結果顯示TMN組TTP較TBN組高, PI、AS及AUC較TBN組低,差異有統計學意義(P<0.05), 2組結節MTT無顯著差異(P>0.05)。2組結節與周圍正常甲狀腺組織造影參數比值比較, TMN組R-TTP高于TBN組, R-PI、R-AS及R-AUC低于TBN組,差異有統計學意義(P<0.05), 這與王丹等[13]研究結論一致。本研究通過CEUS灌注特征對72例C-TIRADS 4類FNAB不明確甲狀腺結節進行鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為83.02%、73.68%,這與張衛兵等[14]研究結果相近。由此可見,超聲造影對C-TIRADS 4類FNAB結果不明確甲狀腺結節性質的判斷是一種理想的輔助診斷方法。

本研究的不足: ① 本研究納入樣本量共72例,范圍較局限,不具總體代表性; ② 因超聲醫師在回顧分析過程中對結節常規超聲圖像和超聲造影圖像可能存在主觀因素的影響,使結果具有局限性,需要進一步完善。

綜上所述, CEUS通過造影劑在結節內微血管的灌注顯影使甲狀腺良惡性結節血供特點更加明顯,在一定程度上提高了C-TIRADS 4類FNAB結果不明確甲狀腺結節的診斷效能,有望輔助醫師完善對甲狀腺結節患者的臨床決策。