產婦產后慢性腰背痛發生風險的預測列線圖模型構建

吳雪琴, 金 榮, 曹 霞

(江蘇省丹陽市人民醫院/南通大學附屬丹陽醫院, 1. 產科, 2. 婦產科, 江蘇 丹陽, 212300)

腰背疼痛是常見的疼痛病癥。孕婦受自身生理特點、胎兒狀況、分娩方式、腰肌勞損等一系列因素影響,是慢性腰背痛的高發人群[1]。臨床主要表現為產褥期發生背部和腰骶部疼痛,活動受限等[2], 對產婦的身心健康、睡眠質量及社會活動等產生嚴重影響[3-5]。基于此,本研究構建產婦產后慢性腰背痛發生風險的列線圖模型,并探討該模型的有效性,以期為臨床產后慢性腰背痛的預防及治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2020年5月—2022年5月進行分娩的孕婦為研究對象。采用Logistic自變量事件數法計算樣本量[6], 本研究共納入13個樣本量,因此至少需要患者130例,經本院50例小樣本測得產婦產后慢性腰背痛的發生率為34.00%(17/50), 因此本研究最小樣本量為382例,考慮到10.00%的失訪率,本研究確定樣本量為450例。將納入患者按照7∶3分為建模組(315例)及驗證組(135例)。

根據產后有無慢性腰背痛發生,將患者分為疼痛組(n=105)和無疼痛組(n=210)。采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評分評估患者有無疼痛, 0分代表無痛, 1～3分代表輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。產后慢性腰背痛判斷標準: VAS評分>2分,且產后腰背痛持續時間3個月以上。

納入標準: ① 具有良好交流和理解能力者; ② 單胎妊娠者; ③ 孕前無致殘腰背痛史患者; ④ 自愿參加本研究者。排除標準: ① 多胎妊娠者; ② 腰部手術或疾病者; ③ 患有椎間盤病變、脊椎病、骨折、椎體脫位、感染等特殊下腰痛者; ④ 患有精神或心理障礙疾病者。

1.2 資料收集

設計基線資料調查表統計患者資料。基本信息: 年齡、體質量指數(BMI)、文化程度、家庭月收入、居住地、生育次數、喂養方式、產婦是否為嬰兒主要護理者、胎兒體質量; 臨床資料: 分娩方式(剖腹產或順產)、有無妊娠合并癥或并發癥、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內麻醉。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 建模組和驗證組患者基線特征比較

2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 建模組和驗證組患者基線特征比較

2.2 建模組產后慢性腰背痛發生的單因素分析

經統計,本研究315例孕婦中,出現產后慢性腰背痛105例,發生率為33.33%。單因素分析結果顯示,胎兒體質量、生育次數、分娩方式、產婦為嬰兒主要護理者、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內麻醉為影響產婦產后慢性腰背痛發生的因素(P<0.05), 產婦產后慢性腰背痛與年齡、BMI、喂養方式、文化程度、家庭月收入、居住地、有無妊娠合并癥或并發癥無關(P>0.05), 見表2。

表2 建模組產后慢性腰背痛發生的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析產婦產后慢性腰背痛的影響因素

將產后慢性腰背痛作為因變量(未發生=0, 發生=1), 以胎兒體質量、生育次數、分娩方式、產婦為嬰兒主要護理者、有無妊娠期腰背痛史、有無椎管內麻醉為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,變量賦值方式見表3。結果顯示,胎兒體質量≥4 kg(OR=2.585)、生育次數≥3次(OR=6.144)、分娩方式為剖腹產(OR=2.015)、產婦為嬰兒主要護理者(OR=2.390)、有妊娠期腰背痛史(OR=1.942)、有椎管內麻醉(OR=2.223)均是影響產后慢性腰背痛的獨立危險因素(P<0.05), 見表4。

表3 變量賦值方式

表4 多因素Logistic回歸分析影響產婦產后慢性腰背痛的危險因素

2.4 建立預測模型

基于Logistic回歸分析中篩選得到的獨立危險因素構建列線圖預測模型,見圖1。使用方法: 將每個因素的分類特征對應到標尺可得到相應的分值,將各項分值相加后獲得總分,不同總分對應的產婦產后慢性腰背痛發生的不同風險。

圖1 影響產婦產后慢性腰背痛發生的預測模型

2.5 產婦產后慢性腰背痛發生的預測模型評估

Hosmer-Lemeshoe擬合優度檢驗結果顯示,建模組的χ2=8.040,P=0.430, 驗證組的χ2=7.982,P=0.334, 表明建立的模型具有良好的校準度。建模組和驗證組校準曲線表明模型表現和理想模型走勢基本一致,表明模型預測產后慢性腰背痛風險與實際發生風險具有良好一致性,見圖2、圖3。ROC曲線結果顯示,建模組和驗證組中預測模型預測產后慢性腰背痛的曲線下面積分別為0.803(95%CI: 0.754～0.845)、0.802(95%CI: 0.725～0.866), 表明預測模型具有良好的區分度,見圖4、圖5。

3 討 論

產后腰背痛是妊娠后女性的常見疾病[7]。該病預后一般較好,但一旦治療不當,腰背痛將持續數月甚至數年,甚至發展成為慢性腰背痛,嚴重影響患者日常生活和工作[8]。因此尋找影響產婦產后慢性腰背痛的因素,可有效指導制訂預防措施,具有重要意義。

本研究結果顯示,建模組315例產婦有105例出現產后慢性腰背痛,占比33.33%。本研究Logistic回歸分析結果顯示,胎兒體質量≥4 kg、生育次數≥3次、分娩方式為剖腹產、產婦為嬰兒主要護理者、有妊娠期腰背痛史、有椎管內麻醉為影響產后慢性腰背痛的危險因素。可能原因是: ① 本研究中胎兒體質量≥4 kg是產婦發生產后慢性腰背痛的危險因素。當胎兒體質量過大時,意味著孕婦腰部及骨盆的承受壓力越大,這可能會導致局部肌肉的不可逆損傷,出現慢性腰背痛。② 生育次數≥3次。研究[9-10]顯示,多次妊娠是產后發生慢性腰背痛的危險因素,與本研究結果一致,可能是因為在進行多次生育后,導致患者骨盆部韌帶松弛、肌肉勞損,從而增加了疾病發生風險。③ 分娩方式為剖腹產。臨床進行剖腹產的孕婦孕期的體質量一般相對較高,身材及骨盆較小,因此不容易自然分娩。進行剖宮產會減弱腹部的肌肉力量,而增加腰部的承受壓力,從而造成腰肌損傷; 且手術具有較大感染風險,易導致產后盆腔炎的發生,增加腰背部發生疼痛的概率[11]。因此建議如果在條件允許的情況下應盡可能選擇順產,減少慢性腰背痛的發生風險。④ 產婦為嬰兒主要護理者。這可能與產婦由于生產后頻繁彎腰為嬰幼兒更換尿布,抱嬰兒等因素有關。這些行為均會影響孕婦的身體恢復,造成慢性腰背痛發生概率增加。因此,提示孕婦在產后應采取正確的自我護理方式,避免進行劇烈或繁重的體力勞動及工作。⑤ 有妊娠期腰背痛史。許多女性在懷孕期間會出現腰痛。研究[12-13]表明,有妊娠期腰背痛史與產后慢性腰背痛的發生密切相關,其是影響產后腰背痛再次發生的重要影響因素。⑥有椎管內麻醉。多數產婦在生產過程中會進行腰椎麻醉處理,研究[14-15]顯示,接受椎管內麻醉和剖腹產的女性,分娩后腰背痛發生比例明顯較高。在進行椎管內麻醉時,可能存在多次穿刺或穿刺針大小不合適等問題,而這些措施均有可能造成產婦的血管、神經、韌帶等損傷情況,發生局部肌肉強烈收縮、組織水腫、炎癥反應,進而增加產婦產后發生慢性腰背痛的風險[16-17]。

圖2 建模組校準曲線

圖3 驗證組校準曲線

圖4 建模組ROC曲線

圖5 驗證組ROC曲線

本研究根據多因素Logistic回歸分析結果,建立產婦產后發生慢性腰背痛的列線圖預測模型。結果顯示,胎兒體質量≥4 kg對產后慢性腰背痛風險影響的權重分值為52.1分; 生育次數≥3次分值為99.9分; 分娩方式為剖腹產分值為39分; 產婦為嬰兒主要護理者為48.5分; 有妊娠期腰背痛史分值為36.8分; 有椎管內麻醉分值為42.0分。提示臨床醫護可對上述因素進行嚴密檢測,及時引起重視并根據孕婦個人情況制訂有效預防措施,避免慢性腰背痛的發生。進一步通過Hosmer-Lemeshoe擬合優度檢驗、ROC曲線及校準曲線驗證顯示該模型具有良好的校準度、區分度和一致性。

綜上所述,胎兒體質量≥4 kg、生育次數≥3次、分娩方式為剖腹產、產婦為嬰兒主要護理者、有妊娠期腰背痛史、有椎管內麻醉均為影響產婦產后慢性腰背痛的危險因素,基于以上危險因素構建的預測模型具有較好的準確度和區分度,可為臨床篩選高風險產婦提供參考依據。但本研究樣本量及影響因素納入有限,且均取于單中心,數據代表性不足,可能導致結果存在偏倚,今后將納入更多樣本量及影響因素加以驗證。