乳腺癌患者經外周靜脈置入中心靜脈導管維護依從性影響因素及精準護理效果分析

林建琴, 蔣田華, 於曉平, 祝娉婷

(1. 揚州大學 護理學院·公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225009;揚州大學附屬醫院, 2. 特需病房, 3. 健康管理中心, 江蘇 揚州, 225000)

乳腺癌發病率居女性惡性腫瘤首位[1]?；瘜W藥物治療是乳腺癌的主要治療手段,為方便治療,通常需采取置管措施[2]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)[3]患者攜管治療間歇期,若不及時維護導管,易導致導管相關并發癥,影響治療效果,并增加醫療費用[4]。精準護理是指運用現代信息技術為護理對象提供全生命周期精確服務,立足個體自身發展,組建醫護一體化團隊,整體評估,實施個體化、規范化、安全、經濟、有效的護理[5]。本研究探討乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的影響因素及精準護理干預效果,以期為后續臨床護理提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月就診于揚州大學附屬醫院的301例乳腺癌PICC攜帶者作為研究對象,收集其年齡、婚姻狀況、文化程度、有無血栓史、經濟狀況(患者月收入)、醫療支付方式、置管手臂、置管靜脈、導管留置時間、導管型號、管腔數目、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式、護理方式等資料。納入標準: ① 符合乳腺癌診斷標準,年齡25～60歲者; ② 化療周期≥1次(包括術后首次置管化療、綜合治療)者; ③ 化療間歇期行門診PICC導管維護者; ④ 知情同意,無交流障礙者; ⑤ 能配合護理,使用智能手機者。排除標準: ① 合并其他惡性腫瘤者; ② 合并嚴重心、肝、腎重要臟器損害者; ③ 合并精神及認知障礙者; ④ 拒絕參與研究者。根據雙色球法將301例患者隨機分為對照組150例(實施常規護理)和研究組151例(在常規護理基礎上實施精準護理)。本研究經揚州大學護理學院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施常規護理: ① 向患者及家屬介紹乳腺癌、PICC置管常識、出院后PICC攜帶注意事項; ② 對患者進行常規飲食、用藥、心理護理、圍術期康復指導; ③ 出院后常規開展電話隨訪,由取得資質的護士在化療間歇期對患者進行電話隨訪, 20～30 min/次,內容包括詢問置管及換藥后有無肢體腫脹、疼痛、導管脫出、穿刺部位靜脈炎、穿刺點出血、穿刺點感染、導管堵塞等并發癥發生,并告知患者化療間歇期應遵醫囑按時復查血常規、PICC換藥。

研究組在常規護理基礎上實施精準護理: ① 成立精準護理團隊,實施多學科團隊(MDT)護理模式,團隊成員包括具有資質的靜療?？谱o士長1名(負責整體管理,督導護理措施執行)、腫瘤?？谱o士1名、主治醫師1名、責任護士1名、感控護士1名、心理咨詢師1名、營養師1名、隨訪護士1名,通過頭腦風暴制訂從置管至出院維護全程精準護理的干預措施并實施; ② 操作置管,?？谱o士充分評估患者一般情況、血管條件后進行置管操作,置管過程中與患者加強溝通,播放舒緩音樂,減輕患者疼痛; ③ 實施飲食指導,營養師根據患者身高、體質量、代謝情況制訂飲食計劃,提供營養代餐,補充機體所需; ④ 新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間針對性干預,對于再次入院化療者,提前1～2 d通知進行核酸檢測,憑借24 h核酸陰性證明入院; 對于化療間歇期門診換藥者,囑其通過微信公眾平臺“門診預約”模塊提前預約,精準到時,縮短患者門診滯留時間,減少人員聚集情況; ⑤ 開展延續護理,依托“互聯網+護理”服務平臺,通過線上、線下方式提供規范化導管自我管理技巧指導,解決帶管期間導管相關問題; 對于有心理困擾者,心理咨詢師于每周三下午提供心理疏導; 隨訪護士在患者出院后1周內進行電話回訪,根據反饋問題,團隊成員討論分析并優化精準護理方案。

1.3 觀察指標

① 導管維護依從性: 依據導管維護頻率將患者的導管維護依從性水平分為高(1次/周)、中(2～3次/月)、低(≤1次/月)。② 自我管理能力: 干預前后,采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[6]分別評估2組乳腺癌PICC攜帶者的自我管理能力,該量表包括7個維度35個條目,采用Likert 5級評分法,各條目按“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數做到”“較多做到”“完全做到”分別賦1～5分, CPPSM總分為175分,得分越高表示自我管理能力越好。該量表Cronbach′s α系數為0.874[7]。③ 護理滿意度: 干預后,采用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)[8]評定患者的護理滿意度, NSNS包括19個項目,各項目評分1～5分,總分19～95分,得分越高表示護理滿意度越高。按照NSNS得分將護理滿意度劃分為非常不滿意(NSNS得分<38分)、不滿意(NSNS得分38～<57分)、一般滿意(NSNS得分57～<76分)、滿意(NSNS得分76～<95分)、非常滿意(NSNS得分95分),護理滿意度=(一般滿意例數+滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%。NSNS的Cronbach′s α系數為0.856。④ 并發癥發生情況: 觀察并記錄2組患者有無靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血、非計劃性拔管情況發生。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

對照組患者年齡25～60歲,導管留置時間1～5個月,化療次數1～8次; 研究組患者年齡26～60歲,導管留置時間1～5個月,化療次數1～8次。2組患者在年齡、住院時間、導管留置時間、化療次數、文化程度、患者月收入、醫療支付方式、是否首次置管、病理類型方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的單因素分析

單因素分析結果顯示,年齡、文化程度、經濟狀況(患者月收入)、護理方式是乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性水平低的影響因素(P<0.05); 不同婚姻狀況、血栓史、醫療支付方式、置管手臂、置管靜脈、導管留置時間、導管型號、管腔數目、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式的乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性水平比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的單因素分析

2.3 乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的多因素分析

以患者依從性水平(低=1, 中或高=0)為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的變量(年齡、文化程度、經濟狀況、護理方式)為自變量逐個賦值。自變量賦值情況: 年齡中,<40歲=0、40～<50歲=1、≥50歲=2; 文化程度中,大專及以上=0、小學及以下=1、中學或中專=2; 患者月收入中, >5 000元人民幣=0、<2 000元人民幣=1、2 000～5 000元人民幣=2; 護理方式中,精準護理=0,常規護理=1。多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡≥50歲、文化程度大專以下、月收入≤5 000元人民幣、護理方式為常規護理是乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性水平低的危險因素(P<0.05), 見表3。

表3 乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的多因素Logistic回歸分析

2.4 多變量聯合診斷模型的ROC曲線分析

ROC曲線顯示,多變量聯合診斷模型(年齡、經濟狀況、文化程度、護理方式聯合診斷)預測乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性的AUC為0.870(95%CI: 0.829～0.910),最佳臨界值為0.269, 敏感度為83.7%, 特異度為74.0%, Youden指數為0.577, 表明單因素和多因素Logistic回歸分析的結果可靠,見圖1。

圖1 多變量聯合診斷模型預測患者導管維護依從性的ROC曲線

2.5 導管維護依從性比較

干預后,研究組導管維護依從性水平低者占比低于對照組,依從性水平高者占比高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者導管維護依從性比較[n(%)]

2.6 自我管理能力比較

干預前, 2組患者CPPSM總分及各維度評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 干預后, 2組患者CPPSM總分及各維度評分均高于干預前,且研究組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者干預前后自我管理能力評分比較 分

2.7 護理滿意度比較

干預后,研究組護理滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表6。

表6 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

2.8 并發癥比較

干預后,研究組靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血、非計劃性拔管的發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表7。

表7 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

導管維護依從性可直接影響導管的使用壽命和用藥安全性[9]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥50歲、文化程度小學及以下、文化程度中學或中專、月收入<2 000元人民幣、月收入2 000～5 000元人民幣、常規護理方式均為乳腺癌PICC攜帶者導管維護依從性水平低的危險因素(P<0.05), 多變量聯合診斷模型的AUC為0.870, 表明該診斷模型穩定且可靠[10]。分析原因: ① 年齡≥50歲患者記憶力弱,自我護理能力、醫囑執行力差[11], 導管維護依從性低; ② 文化程度大專以下患者,信息接受力弱,理解力欠缺,不能主動參與疾病管理,導管維護依從性低[12]; ③ 月收入≤5 000元的患者,為了節省家庭開支、減少導管維護費用,可能延長換藥時間,導管維護依從性降低[13]; ④ 常規護理方式針對性不佳,患者僅在住院期間接受疾病知識宣教,出院后所受監管減少,對導管維護重視不足,造成導管維護依從性低。精準護理通過為患者量身制訂護理方案、飲食方案、心理干預方案、圍術期康復方案、住院預約方案、門診預約方案,并于出院后借助微信、“互聯網+護理”服務平臺以文字、圖片、視頻多種形式推送PICC相關知識,圖文并茂,易于理解,可克服年齡、文化程度差異所致影響,從而提升乳腺癌PICC攜帶者的導管維護依從性。

乳腺癌化療間歇期患者普遍攜帶PICC導管,導管自我管理能力指PICC攜帶者在醫護人員指導下,通過對帶管日常生活、帶管運動、日常導管觀察、異常情況處理、信息獲取等方面進行管理,減少導管不良事件發生,達到患者自身與導管均安全的目的[7]。但多數患者化療間歇期不能對PICC導管進行有效的自我管理。本研究發現,干預后, 2組的帶管日常生活、帶管運動、日常導管觀察、異常情況處理、信息獲取等維度分值及CPPSM總分均顯著高于干預前,且研究組顯著高于對照組,與既往研究[14]結論一致,表明精準護理可提高乳腺癌PICC攜帶者導管自我管理能力。分析原因: ① 對照組患者主動獲取PICC知識意愿差,過分依賴醫護人員及家屬,自身應對策略相對較少,導致自我管理能力低下; 研究組患者可依托微信、互聯網平臺獲取疾病管理、PICC導管自我管理知識,學習導管維護技巧、導管不良事件應急處理方法,從而主動參與管理,提高導管自我管理能力; ② 精準護理從不同角度出發,醫護人員共同制訂專業、全面、持續、個體化的護理方案,可解決化療間歇期PICC導管相關問題,提高患者導管自我管理能力。

本研究發現,研究組護理滿意度為95.36%, 顯著高于對照組的83.33%, 表明精準護理可提高乳腺癌PICC攜帶者的護理滿意度,與喬孟琳等[9]觀點一致。分析原因: ① 精準護理小組由多學科人員組成,成員具備年資高、技術硬、責任感強的特質,對患者的個性化問題能采取更具有針對性的專業處理,提高了護理質量與護理滿意度; ② 精準護理通過優化診療程序,給予患者治療過程的全程化管理,使患者得到充分重視,保證后續抗腫瘤治療進行,提高護理滿意度; ③ 精準護理小組成員為再次入院患者提供網絡預約服務,預留床位,提前通知核酸檢測,可提高入院手續辦理效率,幫助門診PICC換藥患者精準預約時間,減少非必要性接觸,從而提高乳腺癌PICC攜帶者滿意度。

乳腺癌PICC攜帶者居家維護導管不當會引發靜脈炎、導管堵塞、導管移位、穿刺點感染、血栓等[15]。PICC攜管期間各種并發癥發生率可高達42.5%, 且32.8%～40.7%的患者因PICC導管并發癥提前拔管[16], 故治療間歇期預防并發癥發生極為重要。本研究中,研究組干預后靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染、穿刺點出血與非計劃性拔管發生率均顯著低于對照組,與馮麗娟等[4]結論相符。分析可能原因,精準護理小組成員基于延續性隨訪可動態掌握乳腺癌PICC攜管者居家帶管情況,及時發現異常并妥善處理,通過各種方式普及PICC導管相關知識,提升患者早期識別帶管并發癥、導管不良事件的能力,并妥善進行院前緊急處置,有效減少乳腺癌PICC攜帶者并發癥發生,提高患者帶管生活質量。