腹腔鏡下宮頸環扎術在宮頸機能不全治療中的應用及時機選擇

高 鷹, 張艷馨

(江蘇省蘇北人民醫院/揚州大學臨床醫學院 婦產科, 江蘇 揚州, 225001)

宮頸機能不全(CI)又稱子宮頸口松弛癥,是在無宮縮狀態下子宮頸出現解剖或者功能缺陷而導致妊娠后足月前宮頸管縮短、消退、擴張而無法維持妊娠,其發生率為0.1%～1.0%[1-2], 是20%～25%孕中期反復流產以及早產的重要原因[3]。宮頸環扎手術是治療CI的主要有效方法,傳統的宮頸環扎手術主要是經陰道進行,但隨著腹腔鏡技術的發展和普及,腹腔鏡宮頸環扎手術以其損傷小、住院時間短和恢復快等優勢逐漸在臨床上受到重視[4-5]。腹腔鏡宮頸環扎手術可選擇在孕前和孕期進行,但目前對于手術時機的選擇仍存在爭議。本研究擬通過與經陰道宮頸環扎術進行比較,分析腹腔鏡下宮頸環扎術治療CI的優勢,探討孕前和孕期腹腔鏡宮頸環扎術的安全性及療效,為臨床手術時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022 年12月在江蘇省蘇北人民醫院就診的120例CI患者為研究對象。納入標準: 既往有孕中期、孕晚期自然流產或早產病史者,并診斷為CI。所有孕婦既往均無宮頸環扎手術史。腹腔鏡宮頸環扎術的排除標準: ① 子宮內膜粘連或在黏膜下有子宮占位病變者; ② 有盆腔手術史者,或可能存在盆腔粘連; ③ 術前有先兆流產病史者,或診斷為不可避免的流產病史。經陰道宮頸環扎術的排除標準: ① 陰道炎、急性或亞急性羊膜炎、盆腔炎者; ② 胎膜早破者。

根據患者的具體病情及意愿,選擇合適的手術類型。若患者處于妊娠中期,建議行經陰道宮頸環扎術; 若患者處于妊娠早期,建議在妊娠早期進行腹腔鏡宮頸環扎術,或者在妊娠中期進行經陰道宮頸環扎術; 若患者未懷孕,可在孕前或者妊娠早期行腹腔鏡宮頸環扎術,或者在妊娠中期進行經陰道宮頸環扎術。

最終在120例患者中, 45例在孕前行腹腔鏡宮頸環扎術(孕前腹腔鏡組), 42例在孕早期行腹腔鏡宮頸環扎術(孕早期腹腔鏡組), 33例在妊娠中期行經陰道宮頸環扎術(經陰道組)。3組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準(批件號: J-2019001), 所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術操作方法

孕前腹腔鏡組: 患者取膀胱截石位,常規消毒鋪單后,于臍孔及左、右下腹共做3 個穿刺孔; 置入腹腔鏡器械,然后置入杯狀舉宮器將子宮上推,使用超聲刀將膀胱反折腹膜打開; 適當下推膀胱,充分暴露雙側子宮血管和子宮峽部,將宮頸環扎線縫針由彎曲變直,在子宮動脈內側緣與子宮峽部外側緣之間進針,于骶韌帶和子宮血管之間出針,然后在宮腔鏡下探查并確定環扎線在肌肉層,未穿透宮頸管; 最后于子宮峽部后方打結,松緊度以能夠通過6號擴宮棒最佳。

孕早期腹腔鏡組: 于臍孔,左、右下腹以及恥骨聯合上方共做4個穿刺孔; 使用超聲刀斷開左側圓韌帶,然后向下分開闊韌帶前后葉,暴露子宮動脈,相同方法處理右側。宮頸環扎線縫針于子宮動脈及子宮峽部之間進針,繞過直腸窩,由后向前穿出,在子宮前壁下端、近宮頸內口的位置打結、拉緊; 再于子宮峽部上方約0.5 cm處進針,然后打結。

經陰道組: 患者取截石位,常規消毒鋪單。應用圓針由宮頸11點位置經宮頸內口進針,穿過子宮頸黏膜下層,避免穿透黏膜,逆時針于宮頸4個象限環繞縫合,在宮頸1點位置出針打結,松緊度以容指尖為宜。

1.3 觀察指標

記錄并分析3組患者的住院時間、手術時間、術中出血量以及孕期保胎率。對所有患者進行隨訪,記錄患者的妊娠結局,包括流產、早產、足月分娩、分娩孕周、產后24 h出血量、剖宮產率、新生兒出生體質量以及分娩費用等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料采用均值±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析; 計數資料采用率或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

孕早期腹腔鏡組與孕前腹腔鏡組在手術時間、手術出血量、住院時間、孕期保胎率、產后出血、剖宮產率以及分娩費用等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 但2組分別與經陰道組相比時,術中出血量更少,住院時間更短,孕期保胎率更低,差異均有統計學意義(P<0.01)。3組患者手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術情況比較

與經陰道組相比,孕前腹腔鏡組和孕早期腹腔鏡組均有較低的流產率和早產率,并且足月產的數量以及分娩孕周增加,差異有統計學意義(P<0.05)。孕前腹腔鏡組與孕早期腹腔鏡組在流產率、足月產率以及分娩孕周方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 但孕前腹腔鏡組有較低的早產率,差異有統計學意義(P=0.044)。3組患者在新生兒體質量、產后24 h出血量、分娩費用等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 但行腹腔鏡宮頸環扎術的2組患者剖宮產率均高于經陰道組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組妊娠結局比較

3 討 論

CI是引起孕中晚期宮頸無痛性擴張、胎囊脫出以及導致晚期流產與早產的重要原因,早產發生率約為50%, 同時也增加了圍產兒約10%的死亡率[6]。宮頸環扎術是治療CI 的主要方式,可增強患者宮頸管張力,抑制宮頸內口擴張,同時增加宮頸內口的承受力,包括經陰道和經腹兩種手術方式[7]。經陰道宮頸環扎術是較為傳統的一種手術方式,但是CI患者多存在宮頸擴張、縮短等情況,從而導致環扎位置低于宮頸內口,支撐力不足,縫合位置過高反而又會增加胎膜破裂的風險,因此有約13%的患者出現環扎失敗,導致胎兒丟失[8-9]。

近年來,隨著腹腔鏡技術的普及,腹腔鏡宮頸環扎術作為一種新型術式,具有創傷小、安全性高等優勢[2, 10]。該術式可下推膀胱,能夠充分暴露子宮峽部,可在宮頸內口上方精準環扎,從而彌補了宮頸結構缺陷的不足; 環扎帶較粗,不易引起宮頸損傷,同時更能承受及支撐妊娠子宮。此外,環扎線位于盆腔內,并未穿透宮頸管黏膜層,因此與生殖道不相通,從而降低了宮腔感染的發生率[11]。ADES A等[12]對121例CI患者在孕前行腹腔鏡宮頸環扎術,結果顯示平均孕周為37.1周,圍產兒存活率為98.5%, 在34周后的分娩率為79.7%。本研究結果顯示,腹腔鏡下宮頸環扎術在術中出血量、住院時間以及孕期保胎率方面顯著優于經陰道環扎術,而且在妊娠結局如流產率、早產率、足月產率以及分娩孕周等方面也顯著優于經陰道環扎術。因此,腹腔鏡下宮頸環扎術是一種可行、安全、有效的治療方案。

目前,對于腹腔鏡下宮頸環扎術的手術時機選擇還存在爭議。EBISAWA K等[13]認為孕前行宮頸環扎術可能導致宮頸狹窄或宮頸黏液改變,從而降低患者的生育能力。WHITTLE W L等[14]研究結果顯示,孕前和孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的術后分娩孕周無顯著差異,但是孕前手術的成功率會更高,術中失血量較少,中轉開腹手術的概率相對較低。DAWOOD F等[15]對62 例孕前腹腔鏡宮頸環扎術患者和59例孕期腹腔鏡宮頸環扎術患者進行對比分析,孕前組≥34周分娩率高達90%, 顯著高于孕期組的74%。因此,選擇孕前還是孕期進行腹腔鏡宮頸環扎術尚無統一的推薦。本研究結果顯示,孕前和孕期行腹腔鏡宮頸環扎術在手術時間以及術中出血量方面比較無顯著差異,但是孕前腹腔鏡宮頸環扎術手術時間相對較短,術中出血量相對較少,更重要的是孕前腹腔鏡宮頸環扎術發生早產的概率較孕期腹腔鏡宮頸環扎術顯著降低,因此孕前行腹腔鏡宮頸環扎術更具優勢。分析原因可能為: 在手術操作方面,孕期腹腔鏡宮頸環扎術可能因增大的子宮對手術視野的暴露產生影響,使得部分手術器械的使用受到限制,也增大了手術操作的難度; 同時,妊娠子宮血供豐富,宮旁的血管充盈增粗,子宮敏感度增高,孕期行腹腔鏡宮頸環扎術的術中出血量、胎兒丟失、子宮收縮、膀胱直腸損傷等并發癥的發生率高于孕前腹腔鏡下宮頸環扎[16]。在受孕方面,雖然環扎帶對于人體來說是一種異物,但其僅位于宮旁組織及子宮峽部宮頸組織中,并未穿透宮頸管或者達到子宮內膜層; 此外,環扎的松緊度是不會影響精子通過宮頸,因此孕前腹腔鏡宮頸環扎術在理論上是不影響受孕的。DEFFIEUX X等[17]研究結果顯示,環扎術后不孕并不是環扎術本身導致的,而是與患者年齡以及在術前就存在的一些不孕因素等有關。

與經陰道宮頸環扎術相比,腹腔鏡宮頸環扎術是一種安全有效的治療方法,經腹腔鏡行宮頸環扎手術的優勢在于手術創傷小,更能恢復正常宮頸解剖結構,妊娠后對增大的子宮有足夠的支撐力,能提高分娩孕周及足月產率,降低早產率及流產率。此外,術后保胎時間顯著縮短,也能降低因術后繼發感染導致胎膜早破的風險,減少胎兒丟失的結局。但腹腔鏡下宮頸環扎術亦有以下弊端: 手術費相對較高,必須剖宮產手術終止妊娠,孕前或者孕早期未排除胎兒發育異常,環扎術后孕期胎兒發育異常也需要剖宮取胎術終止妊娠,對孕婦創傷大。故腹腔鏡下宮頸環扎術更適合既往2次以上孕中期妊娠丟失,或者既往經陰道宮頸環扎術失敗的CI患者。與孕期腹腔鏡宮頸環扎術相比,孕前腹腔鏡宮頸環扎術能進一步降低早產率,而且手術風險更小。從手術方式來看,腹腔鏡適合孕前和孕早期采用,在孕前如果選擇經陰道宮頸環扎術,容易導致繼發感染、宮頸粘連而增加不孕風險; 如果孕早期選擇經陰道宮頸環扎,手術刺激容易引起胚胎流產; 如果懷孕至孕中期,則適合選擇經陰道宮頸環扎,因為增大的子宮體會導致腹腔鏡操作困難。

本研究為單中心回顧性研究,后續工作中還需要繼續積累病例,并聯合多個診療中心進行前瞻性隨機對照研究,進一步驗證孕前進行腹腔鏡宮頸環扎術的優勢。