超聲心輸出量監(jiān)測儀在糖尿病酮癥酸中毒補液治療中的應用

李豪杰, 徐炳超, 陳夢潔, 韓少琪, 韓轉轉, 陳意飛

(揚州大學附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚州, 225000)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由機體胰島素分泌不足和反調節(jié)激素不適當升高導致的各種臨床綜合征,臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特點[1]。DKA的治療以降低人體血糖、補充液體恢復有效循環(huán)血量為主。補液治療是DKA的首要治療方法,但在過去的數十年里, DKA的補液治療方案不停被修正,不當限制的補液可能會導致長時間的循環(huán)衰竭,而過度大量的補液則會導致腦水腫、肺水腫等相關臨床并發(fā)癥的出現[2]。因此,為實現患者進液體管理的優(yōu)化,在DKA患者的補液治療過程中需要借助儀器設備,對患者的血流動力學狀態(tài)進行監(jiān)測。傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測設備及監(jiān)測技術都存在操作難度大、設備要求高、穿刺并發(fā)癥、導管源性感染等問題[3]。臨床上理想的血流動力學監(jiān)測儀應該具有無創(chuàng)性、可重復性、高準確性、方便操作及搬運和快速及時、成本低廉等特點,超聲心輸出量監(jiān)測儀(USCOM)恰好符合這樣的特點。研究[4]表明,經過簡單的系統(tǒng)培訓,所有受訓者在18～36次評估后均達到熟練程度,能夠獲取與培訓師準確性相當的主動脈信號強度和質量。本研究通過使用USCOM監(jiān)測DKA患者的補液治療過程,優(yōu)化補液治療方案,以減少相關臨床并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2023年2月?lián)P州大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科收治的DKA患者50例為研究對象,采用隨機對照法分為實驗組與對照組,每組25例。

納入標準: 符合《中國高血糖危象診斷與治療指南》[5]中的DKA診斷標準的成年患者,即血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽性,血糖>13.9 mmol/L或已知為糖尿病患者; 血pH值(pH值<7.3)和(或)二氧化碳結合力降低(HCO3-<18 mmol/L)者,無論有無糖尿病病史,都可診斷為DKA。排除標準: ① 擬納入實驗組及對照組患者中行被動抬腿試驗(PLR)為陰性結果者; ② 合并有多系統(tǒng)全身性疾病,如嚴重的心肺功能不全,或其他系統(tǒng)疾病可導致血流動力學不穩(wěn)定者; ③ 合并其他嚴重感染性疾病可能對血流動力學產生影響者; ④ 有肺動脈瓣或主動脈瓣病理改變,如肺動脈瓣或主動脈瓣狹窄或反流者; ⑤ 有胸部手術史或其他影響USCOM監(jiān)測者; ⑥ 短時間內死亡或拒絕參與、中途退出者。

1.2 方法

對照組與實驗組均按照《中國高血糖危象診斷與治療指南》的治療原則: 及時補液恢復血容量、糾正脫水狀態(tài),降低血糖,改善電解質及酸堿平衡失調。對照組通過生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征,并及時調整補液量和補液速度。實驗組通過PLR前后使用USCOM進行監(jiān)測,合理規(guī)范補液治療。USCOM監(jiān)測前實行PLR: 床頭抬高45°使患者處于半臥位,持續(xù)2 min后監(jiān)測; 然后將下肢抬高45°使患者處于仰臥位,持續(xù)2 min后監(jiān)測。收集監(jiān)測數據,保存至設備系統(tǒng)內。本研究以△每搏輸出量(△SV)≥10%定義為有液體反應性。在補液治療監(jiān)測過程中,出現△SV≥10%時,需要繼續(xù)補液治療; 若△SV<10%, 則根據實際臨床需要盡可能控制補液量或減慢補液速度。

1.3 觀察指標

① 統(tǒng)計2組患者的一般臨床資料: 年齡、體質量指數(BMI)、體溫、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率、心率、經皮動脈血氧飽和度(SpO2)、性別。② 統(tǒng)計實驗組患者入院時及補液治療結束時USCOM的相關參數。③ 統(tǒng)計2組患者入院24、48、72 h后的液體凈入量。④ 統(tǒng)計2組患者治療期間各不良事件的發(fā)生情況。統(tǒng)計2組患者入院24、48、72 h后的血糖。⑤ 2組患者尿酮體轉陰所需時間。⑥ 統(tǒng)計2組患者住院時間。

1.4 監(jiān)測方法

采用USCOM監(jiān)測心輸出量(CO)、SV、每搏輸出量可變性(SVV)、外周血管阻力(SVR)等血流動力學參數。在患者入院后的第6、12、24 h監(jiān)測1次,以后每24 h監(jiān)護1次,當患者出現一些臨床問題時可以隨時監(jiān)測。本研究所用USCOM為澳大利亞公司所產,其型號為USCOM 1A, 探頭頻率為2.2 MHz, 探頭尺寸為直徑12 mm。雖然USCOM的操作要求不高,但為盡量減少誤差,所有患者需要在同一部位連續(xù)監(jiān)測3次,最后結果取平均值。整個操作過程由已通過USCOM操作培訓的同一位醫(yī)務人員進行床邊檢查。整個研究過程采取雙盲法,操作者對分組并不知情。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

2組年齡、BMI、體溫、收縮壓、舒張壓、MAP、呼吸頻率、心率、SpO2、性別等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 實驗組患者入院時及治療后USCOM相關指標比較

實驗組患者入院時CO、SV分別為(3.04±0.70) L/min、(29.80±4.46) mL, 補液治療后為(5.42±1.00) L/min、(68.56±9.71) mL。實驗組患者經補液治療后, SV與CO高于入院時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.3 2組患者補液治療后液體凈入量比較

本研究統(tǒng)計患者入院24、48、72 h后的出入量,入量包括醫(yī)囑執(zhí)行的口服或靜脈的藥物、生理鹽水等; 出量為尿量(不計算經由皮膚等途徑的不顯性失水)。液體凈入量為入量與出量的差值。2組患者入院24 h后液體凈入量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 實驗組患者入院48、72 h后的液體凈入量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.001), 見表2。

表2 實驗組與對照組液體凈入量比較 mL

2.4 2組患者不良事件的發(fā)生情況比較

對照組臨床并發(fā)癥分別為低血糖6例,低鉀血癥6例,高氯性代謝性酸中毒4例,急性腎功能衰竭3例,心力衰竭5例,腦水腫1例,肺水腫1例,胸腔積液2例和心律失常5例。實驗組臨床并發(fā)癥分別為低血糖5例,低鉀血癥5例,高氯性代謝性酸中毒3例,急性腎功能衰竭2例,心力衰竭3例,腦水腫0例,肺水腫0例,胸腔積液1例和心律失常3例。實驗組不良事件發(fā)生總例數少于對照組。

2.5 2組患者入院后血糖變化比較

2組患者入院24、48、72 h后的血糖(該血糖為指尖末梢血糖)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者的血糖水平隨時間延長而降低,見表3。

表3 實驗組和對照組血糖變化比較 mmol/L

2.6 2組患者尿酮體轉陰時間比較

實驗組和對照組患者尿酮體轉陰時間分別為(6.04±2.34)、(6.28±2.63) d。實驗組患者尿酮體轉陰時間短于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.7 2組患者住院時間比較

實驗組與對照組患者住院時間分別為(7.80±2.83)、(9.72±3.45) d。實驗組患者住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)。

3 討 論

DKA是糖尿病的一種嚴重的代謝并發(fā)癥[6-7]。一項前瞻性研究[8]表明, DKA主要發(fā)生在接受胰島素治療的年輕受試者中,隨著DKA診斷和治療技術的進步,其住院病死率有所下降。一項回顧性隊列研究[9-10]統(tǒng)計分析DKA與住院病死率增加的相關因素,其中與住院病死率正相關的因素包括男性、年齡≥60歲、意識障礙等因素,其有助于識別住院死亡風險較高的DKA患者。一項流行病學調查[11]顯示,DKA多見于20～70歲的男性和2型糖尿病患者,且其患病率逐年增加。

DKA的實質是人體內分解代謝與合成代謝失去平衡后的一種代謝紊亂狀態(tài)[12]。機體有效循環(huán)血量下降帶來各種并發(fā)癥及臨床表現,所以補液治療是DKA治療的最重要一環(huán)。研究[13]推測,在DKA的治療中使用平衡溶液代替0.9%生理鹽水。但在臨床上,使用生理鹽水進行初步的液體復蘇為首選[14]。本研究中,整個液體治療過程均遵循中國高血糖危象診斷與治療指南的相關推薦意見,同時根據患者血氣、血清電解質等生化指標,補充丟失的電解質。一項前瞻性研究[15]已證實,在DKA的治療中謹慎控制補液量仍可以迅速恢復有效循環(huán),合理規(guī)范的限制性補液在快速恢復有效循環(huán)血量的基礎上,減少了相關臨床不良事件的發(fā)生[16]。在臨床實踐中引入了一些測試和參數來預測液體反應性和指導液體治療[17]。血流動力學監(jiān)測的進步使得臨床可以測量特定的液體反應性標記物[18]。目前,尋找一種有效指導液體復蘇、評估患者液體反應性、適用臨床各種狀況的血流動力學監(jiān)測技術對規(guī)范治療具有重要的臨床意義。

USCOM能夠對心功能和血流動力學狀況進行有效監(jiān)測,其評估準確性已在臨床研究中證實。研究[19]指出, USCOM血流動力學監(jiān)測指標與脈搏指數連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)有很好相關性。相關研究[20]比較了USCOM和胸阻抗法測量重度心力衰竭患者的結果, USCOM設備的學習曲線顯示,在不到50次訓練中即可獲得熟練程度,且在密切監(jiān)督下,可以在5 h內實現[21]。與其他有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術比較, USCOM的主要優(yōu)勢如下: ① 各項參數準確性好; ② 操作簡單、操作技術個人依賴性小; ③ 測量迅速、即時、可重復性強; ④ 價格低廉,便攜,適用于急診醫(yī)療環(huán)境。近年來, USCOM的應用十分廣泛,主要涉及急診重癥學科、院前急救、兒科學、婦產科學和外科學等方面。例如在婦產科領域, USCOM可指導子癇患者的液體管理,并改善患者預后[22]; 此外,在妊娠早期可通過USCOM進行母體血流動力學評估,從而及時發(fā)現循環(huán)問題,為母體及胎兒提供保障[23]。在外科學領域, USCOM可用于外科手術患者的術中監(jiān)測,如在腹腔鏡直結腸癌根治術術中監(jiān)測患者血流動力學變化[24]。

本研究中,實驗組患者應用USCOM提供的參數變化對液體治療過程進行指導調整,并在監(jiān)測前實施PLR, 其在自主呼吸觸發(fā)及心律失常患者中也具有很好的液體治療預測作用[25]。本研究結果顯示,在USCOM監(jiān)測下實現了有效的液體管理。同時,在對患者進行PLR聯(lián)合USCOM測量的操作過程中,患者均未表現出明顯不適感。臨床環(huán)境復雜,不同患者使用的場景不用,從院前、搶救中心到普通病房, USCOM均可實現技術測量,這說明該項測量技術適用于急診臨床環(huán)境。此外,本研究涉及的研究對象相對單一,具有較好可比性,可以有效避免因原發(fā)病差異而造成的干擾。但目前對于USCOM在DKA中是應用報道較少,故今后還需開展更多的臨床研究,以進一步提高USCOM在DKA補液治療管理中的準確性。

綜上所述, USCOM是一種靈敏度高、準確性高、重復性好、操作簡便且易于被患者接受、適用于急診臨床環(huán)境的無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀。USCOM在DKA患者的液體治療過程中具有積極指導作用。USCOM可優(yōu)化液體管理,減少相關臨床并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,改善患者預后,以及節(jié)約醫(yī)療資源。