陰道微生態與人乳頭瘤病毒感染和宮頸病變的相關性

伏晨陽, 周 萍, 張 頻, 惠 黎

(江蘇省江陰市婦幼保健院, 1. 婦科, 2. 檢驗科, 江蘇 江陰, 214400)

宮頸癌是婦女常見癌癥之一。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染是宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌發生發展的主要原因,其發病機制和預后與多種因素有關,如免疫力、吸煙、長期使用口服避孕藥、沙眼衣原體感染、免疫遺傳和病毒因子等因素[1]。人類微生態系統可完成營養物質的轉化,并防止病原微生物的入侵,如微生態系統的平衡被打破,可引起一系列不利于機體的反應,促使疾病的發生發展[2]。陰道微環境在女性生殖道感染中起到重要作用[3], 其直接或間接參與了宮頸病變的發生發展[4]。本研究探討江蘇省江陰市宮頸癌篩查相關人群中,陰道微生態失衡、HR-HPV易感和宮頸病變之間的關聯性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年12月江蘇省江陰市參加宮頸癌篩查的婦女772例(35～64 周歲)為研究對象。納入標準: ① 薄層液基細胞學(TCT)初篩結果異常者; ② 1個月內未曾使用抗生素者; ③ 3個月內未曾使用性激素類藥物者。排除標準: ① 妊娠或哺乳者; ② 48 h內有性行為和陰道用藥者; ③ 腫瘤患者或者重大疾病患者。

選取同期江陰市婦幼保健院婦科門診主動要求行宮頸癌篩查的婦女156例,年齡35～64周歲,且既往2年未行宮頸癌篩查(與江陰市兩癌篩查公衛項目周期保持一致),納入標準同上。本研究均告知患者,患者知情并簽署同意書; 本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 細胞學初篩: 采用TCT技術ThinPrep行細胞學診斷(金域檢驗)。

1.2.2 人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測: 采用流式熒光雜交法(儀器為Luminex200, 試劑盒為人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒,上海透景生命科技股份有限公司)行HPV分型檢測(無錫正則醫學檢驗),檢測型別為17種分型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、6、11、81)。

1.2.3 陰道微生態評估: 采集患者陰道分泌物,利用陰道分泌物分析系統(型號JY-VFS-A1, 中生金域),試劑盒為需氧菌陰道炎/細菌性陰道病五項聯合檢測試劑盒(酶化學反應法,型號JY-Po-Color AV/BV set, 中生金域),檢測陰道分泌物的過氧化氫(H2O2)、唾液酸酐酶(SNA)、白細胞酯酶(LE)、β-葡萄糖醛酸酶(β-GD)、凝固酶(GADP)、乳酸桿菌、清潔度以及細菌性陰道病(BV)、需氧菌性陰道炎(AV)、陰道混合感染。

1.3 觀察指標

觀察HPV感染率、HPV具體亞型感染率及陰道微生態指標陽性率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析整理,計數資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗,顯著性水平α=0.05。χ2檢驗篩選出有統計學意義的變量后,計算變量的危險度比值(OR)和95%可信區間(95%CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TCT異常人群中HPV感染情況分布

772例江陰市兩癌篩查出的TCT異常患者中,共檢出HPV陽性患者371例,占比48.06%; HPV陽性患者中83例患者為多種型別感染,占比22.37%; 其中占比位居前3的亞型依次為HPV52、HPV16、HPV58, 具體型別見表1。

表1 HPV感染型別分布

2.2 不同類型TCT異常人群的HPV感染情況

772例TCT異常人群中,無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)患者共524例,其中HPV陽性198例,感染率37.79%; 不典型腺上皮細胞(AGC)患者共3例,其中HPV陽性1例,感染率33.33%; 低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)患者178例,其中HPV陽性116例,感染率65.17%; 高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)42例,其中HPV陽性35例,感染率83.33%; 不能排除高級別鱗狀上皮內病變不典型鱗狀細胞(ASC-H)患者共25例,其中HPV陽性21例,感染率84.00%。HSIL患者和ASC-H患者的HPV感染率高于LSIL患者、ASCUS患者和AGC患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型TCT異常人群HPV感染情況[n(%)]

2.3 不同人群中陰道微生態情況指標比較

2.3.1 TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]和TCT異常HPV陰性[TCT(+)HPV(-)]者陰道微生態情況比較: TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]患者唾液酸酐酶陽性率、白細胞酯酶陽性率、BV患病率高于TCT異常HPV陰性[TCT(+)HPV(-)]者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 TCT異常HPV陽性和TCT異常HPV陰性者陰道微生態比較[n(%)]

2.3.2 TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者和TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者陰道微生態情況比較: TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者過氧化氫、唾液酸酐酶、白細胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶、凝固酶陽性率以及 BV、AV、混合感染陽性率、陰道微生態失調比例、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)占比均高于TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者,差異有統計學意義(P<0.05)。TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者乳酸桿菌陽性率低于TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者,差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 TCT異常HPV陽性和TCT正常HPV陰性患者陰道微生態比較[n(%)]

2.4 HR-HPV感染和/或宮頸細胞學病變的影響因素分析

過氧化氫、唾液酸酐酶、白細胞酯酶陽性, BV、混合感染、陰道微生態失調、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)是HR-HPV陽性和(或)宮頸細胞學異常的危險因素(OR>1,P<0.05), 乳酸桿菌陽性是HR-HPV陽性和(或)宮頸細胞學異常的保護因素(OR>1,P<0.05), 見表5、表6。

表5 HR-HPV感染和/或宮頸細胞學病變影響因素分析(TCT異常HPV陽性者和TCT正常HPV陰性者)

表6 HR-HPV感染和/或宮頸細胞學病變影響因素分析(TCT異常HPV陽性者和TCT異常HPV陰性者)

3 討 論

HR-HPV作為公認的宮頸病變的致癌因素,侵犯宮頸上皮細胞后,將自身的病毒癌基因整合至宿主基因組,破壞基因組穩定性和細胞周期的正常調控,造成了惡性細胞增殖和腫瘤進展[5-7]。本研究772例TCT異常患者中檢出HPV陽性占比為48.06%; 其中多種型別混合感染占比22.37%。研究[1, 8]顯示,江蘇省揚州市34 420例住院患者中HR-HPV陽性率為23.56%; 另一研究[9]顯示,北京地區46 365例患者中HR-HPV的陽性率為22.7%, 和本研究結果有一些差異,可能是不同HPV高危型別的感染率存在地域差異導致,也有可能是樣本選取的病例不同。但上述研究人群中感染率較高的HR-HPV基因型和本研究結果一致,分別為HPV52、HPV58、HPV16,單一感染占優勢。此外,本研究中HSIL患者HR-HPV感染率顯著高于LSIL患者和ASCUS、AGC患者(P<0.05), 這與既往文獻[10-11]中HPV在宮頸活檢病理證實的LSIL和HSIL中的感染率基本保持一致。LSIL患者HPV感染率和一些研究存在差異,可能是由于本研究納入的是TCT初篩結果為LSIL的患者,而非活檢病理證實的LSIL。目前HPV病毒持續性感染的機制尚不完全清楚,可能和多個性伴侶、宮頸炎癥、吸煙、個體差異等有關[12]。這些因素導致HPV病毒載量在體內始終保持在較高水平,導致宮頸病變,其與宮頸病變的嚴重程度相關[13]。宮頸癌的發生發展是一個長期演變漸進的過程,伴隨了宮頸和陰道局部環境的變化,包括陰道酸度改變和細胞免疫因子被抑制[14]等。測序技術對陰道微生物群落結構的探究顯示,異常陰道微生態狀態下,乳桿菌促進了溶細胞素和相關代謝酶的表達和細菌群落多樣性增加[15]。研究[16]證實,陰道微生態參與了HPV的獲得和持久性感染,影響了宮頸癌前病變和癌癥的發展。同樣,本研究病例組中H2O2、SNA、LE、β-GD、GADP、乳桿菌等反映陰道微生態失衡的指標[17], BV、AV、陰道混合感染陽性率,陰道微生態失調比例、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)比例有一定差異,也反映了HPV的感染和(或)宮頸病理學變化有一定相關性,且陰道微生態的異常和BV是危險因素[18],乳酸菌陽性是保護因素。一項Meta分析[12]得出,細菌性陰道病、沙眼衣原體、解脲支原體和乳酸菌的減少增加了HPV的感染風險。

本研究為觀察性研究,證明了陰道微生態失衡狀態與HPV感染和宮頸細胞學異常存在關聯性,不足以說明三者間存在因果關系。一項研究[19]顯示,過氧化氫是維持健康陰道微生態的關鍵因素; 另一項研究[20]則指出,在陰道厭氧條件下,低濃度存在的過氧化氫并不能抑制BV相關細菌,乳酸發揮了更顯著作用。研究[21-22]表明,在SIL和HPV陽性感染患者中檢測到的Sneathiaspp. (Fusobacteriumspp. 中的一種)居多,類似研究[23]提示在宮頸病變的發展過程中,其參與了局部免疫抑制,在生殖道免疫調節中發揮了重要作用。調節機制可能是Fusobacteriumspp. 在HPV感染的宮頸上皮細胞中,打破了輔助性T細胞1(Th1)輔助性T細胞2(Th2)的平衡,造成了Th1/Th2的漂移或通過直接作用于E-cadherin/β-catenin信號通路,白細胞介素(IL)-4和TGF-β1mRNA水平增高,形成了細胞因子介導的免疫抑制腫瘤微環境。此外, HPV感染打破了乳酸菌(Lactobacillus)的主導作用,將陰道細菌群落結構從CSTⅢ轉化為CSTⅣ, 并改變其酸性環境,促進了HPV在陰道內的異常黏附,異常菌群的定植,形成了繼發HPV感染,從而誘導宮頸病變的惡性循環[24-25]。

陰道微生物群失衡與HPV感染和宮頸細胞學異常的風險密切相關。本研究為尋找與陰道微生態指標相關預測因素和診斷早期宮頸病變生物學標志物提供了新思路,也為預防宮頸病變的發生提供了新的臨床路徑。臨床可在宮頸癌篩查時,監測陰道微生態狀態,對局部微生態失調的患者行介入治療,從而增強陰道的生物屏障功能,提高陰道對病原微生物的免疫功能,阻斷生殖道感染性疾病和宮頸病變的發生發展。