急性A型主動脈夾層合并下肢缺血的處理策略

陳 瑞, 陳 濤, 邵 俊, 葉敬霆, 朱繼高, 唐程斌

(江蘇省蘇北人民醫院 心臟大血管中心, 江蘇 揚州, 225001)

急性A型主動脈夾層(AAD)是心血管外科最為兇險的急癥,近年來發病率逐年升高。AAD累及重要分支血管可出現相應臟器灌注不良綜合征,若累及髂動脈或股動脈則可出現下肢灌注不良。下肢灌注不良主要是由于AAD假腔壓力增加壓迫真腔或血管撕裂內膜片直接堵塞血管,造成遠端血管血流減少甚至完全閉塞,進而引起遠端肢體灌注不良,該并發癥的臨床發病率并不低[1-2], 且常合并胃、腸、腎臟等其他臟器缺血。國內外研究[3-4]通過主動脈腔內修復術(EVAR)、開窗、股股轉流等辦法救治該類患者,均取得了不錯的臨床效果。本研究回顧性分析318例AAD患者的臨床資料,其中34例患者合并下肢缺血,基于不同臨床表現及CT特點采取不同處理策略后,臨床效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江蘇省蘇北人民醫院心臟大血管中心2019年7月—2023年6月共完成318例AAD手術,其中34例患者合并下肢缺血,均接受外科手術治療,且術前通過癥狀、體征和主動脈CT血管造影(CTA)檢查結果明確診斷。下肢缺血診斷依據: 有下肢麻木、疼痛、感覺減弱或消失、肌力下降癥狀; 下肢皮溫降低,足背動脈搏動減弱或消失、皮膚花斑,可能會有下肢腫脹,皮膚張力增高; CTA檢查提示患肢動脈狹窄、血栓形成或閉塞。排除標準: 病程超過2周的慢性患者; 主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、外傷性主動脈夾層患者; 既往有大動脈炎或周圍血管病者。34例患者中,男25例,女9例,平均年齡(52.2±4.5)歲; 單側下肢缺血29例,雙側下肢缺血5例; 發病至手術時間為(5.2±1.3) h; 合并高血壓29例,糖尿病19例; 腸系膜上動脈血管受累5例,腎動脈受累7例,頭壁干血管受累4例,左鎖骨下動脈受累2例; 吸煙史24例,飲酒史22例。

1.2 方法

所有患者一經確診立即絕對臥床,接受鎮痛、降壓、控制心率等對癥處理,在急診室完成術前心電圖檢查和常規實驗室檢查,進行急診手術。常規正中開胸,全身肝素化(3 mg/kg)。18例患者游離患側股動脈及右側腋動脈,根據股動脈直徑選擇8～10 mm人工血管與股動脈進行端側吻合,通過人工血管插管和右側腋動脈雙插管恢復患肢血流; 另外16例患者選擇健側股動脈單插管,同時游離患側股動脈,向患側股動脈遠端插入深靜脈置管,利用股動脈插管側支與深靜脈置管近端連接恢復缺血肢體遠端血供。靜脈插管根據術中食道超聲結果選擇插管方式,如果患者二尖瓣、三尖瓣無明顯病變則選擇右房插管,如果食道超聲提示患者合并二尖瓣、三尖瓣病變需要同期處理,則選擇上下腔靜脈插管。建立體外循環(CPB)后降溫,監測鼻咽溫度和膀胱溫度。室顫后阻斷升主動脈,切開升主動脈,經冠狀動脈開口直接灌注心臟停跳液,年齡大、懷疑合并冠心病的患者需要加用冠狀靜脈竇逆行灌注,心臟停跳滿意后溫度降至28 ℃停循環,需行全弓置換患者溫度降至25 ℃停循環,選擇腋動脈順行腦灌注,流量8 mL/(kg·min), 其余患者選擇上腔靜脈逆行腦灌注,流量5 mL/(kg·min)。根據患者夾層破口位置和是否合并主動脈瓣及竇部擴張選擇不同術式,包括Bentall+次全弓人工血管置換術, Bentall+全弓人工血管置換+降主動脈支架植入術, Wheat+次全弓人工血管置換術,升主動脈+次全弓人工血管置換術。胸部手術結束后,觀察上下肢血壓,并關注雙下肢股動脈搏動情況和皮膚溫度、顏色。動力型下肢缺血主動脈手術完成后,下肢血供多數得到恢復,不需要行股股轉流; 若患肢血供不佳,則需要加行股股轉流,根據股動脈直徑選擇8～10 mm人工血管通過會陰部皮下行雙側股動脈端側吻合。

囑患者出院后3、6、12個月及此后每年復查主動脈CTA及心臟彩超,根據復查結果確定是否需要再次行腔內修復手術及股股轉流人工血管通暢情況。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料

318例AAD手術患者中, 34例患者合并下肢灌注不良,另284例患者未合并下肢灌注不良。與無下肢灌注不良的AAD患者相比,合并下肢灌注不良的AAD患者CPB時間更長,術中出血量更多,術后透析概率更高,呼吸機支持時間、重癥監護室(ICU)停留時間更長,且腎臟灌注不良發生率更高,差異有統計學意義(P<0.05); 合并下肢灌注不良的患者與未合并下肢灌注不良的患者在性別、年齡、吸煙史、主動脈阻斷(ACC)時間、深低溫停循環(HCA)時間、死亡情況等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 318例AAD手術患者的臨床資料

34例合并下肢灌注不良的患者中,手術方式為Bentall+次全弓人工血管置換術5例, Bentall+全弓人工血管置換+降主動脈支架植入術4例, Wheat+次全弓人工血管置換術5例,升主動脈+次全弓人工血管置換術20例; 行股股轉流14例,術后行降主動脈支架植入術2例; 術后腎功能衰竭17例,術后呼吸衰竭而再次氣管插管者3例,骨筋膜室綜合征2例,術后腸壞死2例(其中1例術后發生結腸和膽囊壞死,經結腸切除造瘺和膽囊切除術治療后康復出院),死亡2例(1例因合并腸缺血壞死而死亡,另1例因術后發生骨筋膜室綜合征而死亡)。

術后平均隨訪(27.2±3.5)個月, 6例股股轉流患者發生人工血管閉塞,經保守治療,患肢麻木癥狀好轉,未進一步手術,其余8例股股轉流患者人工血管通暢,所有存活患者隨訪結果良好,生活可自理。

2.2 典型病例

患者男, 41歲,因“突發胸背疼痛伴右下肢麻木3 h”入院,入院檢查示右下肢收縮壓60 mmHg、舒張壓40 mmHg, 皮膚花斑、皮溫低,肌力2級。主動脈CTA檢查提示A 型主動脈夾層,右側髂總動脈閉塞,少量心包積液。患者入院后立即手術,術中在右側股動脈縫制8 mm人工血管,經人工血管及右側腋動脈、右房建立體外循環,恢復右下肢血供,后行升主動脈+次全弓人工血管置換+股股轉流術,患者術后順利恢復,于術后10 d出院,治療結果見圖1。

3 討 論

AAD合并下肢缺血患者可出現以“5P征”為主要癥狀的下肢缺血表現,臨床發生率約為11%[5-6]。盡管國內外學者多年來已嘗試用不同方式治療AAD合并下肢灌注不良,但患者仍有著較高的病死率。灌注不良是AAD患者死亡的獨立危險因素,包括肝、腸、冠狀動脈、腦、腎臟等處[7-8]。相關研究[8-9]對灌注不良患者進行術后隨訪發現,患者表現出略高的病死率,并與腎功能衰竭有關。主動脈夾層所致下肢缺血根據血流動力學可分為2種類型[10]: ① 動力型,指分支血管未受累及,但分支血管近端真腔明顯狹窄或撕裂內膜片堵塞分支血管開口導致分支血管血流減少,分支血管仍由真腔供血[11]; ② 靜力型,指主動脈夾層累及分支動脈開口,或向分支動脈遠端繼續剝離,導致分支動脈開口血腫壓迫或夾層形成,引起分支血管狹窄甚至完全閉塞。AAD合并下肢灌注不良大多為動力型,可通過近端手術解決,故早期積極的近端手術治療在合并灌注不良的AAD治療中發揮著重要作用。對于靜力型的灌注不良,使用支架、轉流等技術開通受影響的血管,恢復器官血流已被證明是改善預后與降低致死率的關鍵[12-13]。

A: 術后6個月主動脈CTA 斷層圖像; B: 術后6個月主動脈CTA三維重建圖像; C: 術后14個月主動脈CTA 斷層圖像; D: 術后14個月主動脈CTA三維重建圖像。圖1 下肢股股轉流人工血管閉塞的典型病例圖

本研究中, 2例AAD合并下肢灌注不良患者死亡均與其他器官灌注不良相關,其中1例患者因夾層累及腸系膜上動脈引起腸缺血壞死而死亡,另1例患者因下肢缺血引起肌肉壞死發生骨筋膜室綜合征而死亡。骨筋膜室綜合征是AAD合并下肢灌注不良患者最常見的圍術期死亡原因,可引起災難性后果。臨床醫生應重點關注骨筋膜室綜合征發生情況,及時切開減壓,以降低患者病死率。下肢灌注不良患者中,大約有一半同時伴有其他任意器官(多為腹部臟器)的灌注不良,另一半則為單純的下肢灌注不良。下肢灌注不良患者的總體病死率高于非下肢灌注不良患者[14], 因為其存在較高的下肢以外器官灌注不良發生率。單純下肢灌注不良患者因較為積極及時的治療(包括近端手術、支架、轉流等),病死率相較于無灌注不良的AAD患者并不升高,但需行連續性腎替代治療(CRRT)者占比、ICU停留時間等可能依然明顯升高或延長。本研究并未發現下肢灌注不良患者的病死率升高,與既往研究[14]結論不符,主要原因可能為: ① 本研究中,除了病情穩定的A型血腫患者,其他AAD患者均接受急診手術治療,且合并臟器灌注不良的患者均接受綠色通道急診手術治療,大部分患者從入院至急診手術的時間短于1 h,因此患者下肢缺血時間很短,對機體影響小且往往可逆; ② 本研究采取腋股轉流、缺血側股動脈縫制人工血管灌注、股股轉流、缺血股動脈插入側支灌注、主動脈腔內修復技術等多種方法,可盡快恢復缺血肢體灌注; ③ 術后積極采取CRRT, 可盡快清除體內毒素及炎性介質,減輕缺血再灌注對機體的影響; ④ 本研究中,一旦患者發生骨筋膜室綜合征等并發癥,就采取切開減壓等措施及時治療。

本研究中, 17例患者術后因腎功能衰竭接受CRRT, 發生率為50.0%, 與既往研究[15-16]結果基本一致。本研究制訂了相對積極的CRRT方案(若患者術后出現尿少或肌紅蛋白尿,則積極予以CRRT), 因為患者即使術后臟器及肢體血供恢復,也仍會存在不同程度的缺血再灌注損傷,大量代謝廢物及炎癥因子釋放入血會加重臟器尤其是腎的損傷。在股股轉流抗凝管理方面,若患者行Bentall手術和Wheat手術,由于同期行主動脈瓣置換,若置換機械瓣,術后需長期服用華法林抗凝,采用主動脈瓣機械瓣抗凝方案即可,若置換生物瓣,則服用華法林抗凝3～6個月后改為終身服用阿司匹林抗凝。值得注意的是,即使術后長期服用華法林或阿司匹林, 14例患者中也有多達6例出現下肢股股轉流人工血管閉塞,這可能是由原動脈系統血供恢復而產生競爭性血流導致,但此類患者大多癥狀較輕,往往經保守治療可改善,與相關研究[17]結論一致。

對于下肢灌注不良AAD患者的手術時機與手術方案的選擇,國內外一些研究[18-19]指出先通過主動脈手術處理原發破口可使60%～100%的患者缺血肢體恢復血供,且這些下肢血供恢復患者的預后與不合并下肢灌注不良患者相當; 另有研究[20-22]表明應優先處理下肢灌注不良而推遲主動脈手術時間,但這些患者中約有1/3的患者會在等待主動脈手術的過程中死亡。本研究的經驗是術中缺血一側股動脈用8～10 mm人工血管與股動脈做端側吻合,在人工血管中插入24號普通主動脈插管,同時行腋動脈插管,在建立體外循環的同時盡快恢復患肢血供。本研究還嘗試在患者健側股動脈插入20～22號體外膜肺氧合(ECMO)插管,同時游離患肢股動脈,向股動脈遠端插入雙腔深靜脈置管,將股動脈插管側支與深靜脈置管近端連接盡快恢復患肢血供。這種方法不需要游離右側腋動脈,加快了缺血肢體的恢復。本研究建議優先選擇主動脈修復作為AAD患者的主要治療方法,即使肢體缺血是表現特征。在主動脈修復和血管重建手術后,若患者仍存在肢體缺血,應立即對肢體進行重新評估,采取介入或股股轉流等方法恢復其缺血肢體血供。

綜上所述,快速而積極地采用多種方法恢復血流是AAD合并下肢灌注不良患者的最佳治療方案,臨床醫生應根據患者術后相關癥狀積極予以透析治療,并密切監測骨筋膜室綜合征的發生情況。