心房纖維化致右房電極植入失敗病例1例

陳福坤, 鮑正宇, 孫 磊, 顧 翔

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

心房撲動(dòng)是常見的房性心律失常之一,可通過射頻消融方法根治,目前隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展,射頻消融成功率顯著提高[1]。但1例患者射頻消融術(shù)中出現(xiàn)心臟停搏,三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,右心房電極植入失敗,現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男, 76歲,因發(fā)作性心悸3年入院。患者近3年來反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性心悸,無胸悶、頭暈、黑矇等癥狀,呈突發(fā)突止,每次持續(xù)30 min～2 h, 可自行終止。曾于外院查心電圖提示窄QRS波心動(dòng)過速,診斷“室上性心動(dòng)過速”,予以口服美托洛爾75 mg(1次/d), 效果欠佳。入院心電圖提示陣發(fā)性房性心動(dòng)過速(1∶1或2∶1下傳),見圖1。超聲心動(dòng)圖提示左心房(44 mm)、右心房增大,三尖瓣輕中度反流,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常。經(jīng)食道超聲未見心房?jī)?nèi)血栓形成。血常規(guī)、生化、凝血功能等未見異常。后于Ensite三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下行射頻消融,術(shù)中心室刺激可見室房向心性遞減傳導(dǎo),冠狀竇burst刺激(190 ms)可誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作,腔內(nèi)激動(dòng)順序提示冠狀竇近端A波領(lǐng)先,考慮為右房房撲。在Ensite三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下建立了右房模型,激動(dòng)標(biāo)測(cè)及峽部拖帶標(biāo)測(cè)均提示心動(dòng)過速為三尖瓣峽部依賴型心房撲動(dòng),見圖2。以30 W、43 ℃放電行三尖瓣峽部線性消融至雙向阻滯,消融過程中心動(dòng)過速終止,但心動(dòng)過速終止后出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)約8 s心臟停搏,見圖3。測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為2.8 s, 且在右心房游離壁及前壁發(fā)現(xiàn)大片低電壓及疤痕區(qū),見圖4, 考慮存在心房纖維化。針對(duì)快慢綜合征患者, 2018年ACC/AHA/AHR心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲指南將起搏器植入列為Ⅱa類推薦, 2016 ESC房顫管理指南與2017 HRS將導(dǎo)管消融亦列為Ⅱa類推薦,起搏器植入與導(dǎo)管消融治療推薦級(jí)別相同,導(dǎo)管消融地位逐漸提高,可能既將房性心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律,又消除停搏,但消融治療后存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合該患者停搏8 s, 與患者溝通后建議擇期植入永久起搏器預(yù)防心動(dòng)過緩發(fā)作。術(shù)后復(fù)查心電圖提示竇性心律伴房早,竇性P波清晰可見,擬植入雙腔起搏器。后在DSA下行起搏器植入術(shù),術(shù)中將右心房被動(dòng)電極送入右心耳處,多次調(diào)試,電壓5 V均不能奪獲心房,結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)果,考慮右心房嚴(yán)重纖維化,房間隔電位正常,見圖4, 可換用主動(dòng)電極嘗試房間隔部位植入,但當(dāng)時(shí)因本中心未備用主動(dòng)電極,后改為植入單腔起搏器,將右心室被動(dòng)電極送至右心室心尖部,測(cè)試閾值0.5 V, 感知9.3 mV, 阻抗663 Ω。后續(xù)隨訪中患者恢復(fù)良好,未出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀,起搏器隨訪提示感知、起搏功能良好。

圖1 患者入院心電圖提示房性心動(dòng)過速

圖2 右房標(biāo)測(cè)提示為三尖瓣峽部依賴型房撲

圖3 心動(dòng)過速終止后出現(xiàn)約8 s心臟停搏

圖4 三維標(biāo)測(cè)提示右心房多部位電位異常(低電壓以及碎裂電位)

2 討 論

心房撲動(dòng)終止后出現(xiàn)心臟停搏,這是因?yàn)樾姆繐鋭?dòng)時(shí),竇性節(jié)律被重整,或出現(xiàn)超速抑制,當(dāng)心房撲動(dòng)突然終止,心臟所有起源點(diǎn)因?yàn)槌僖种撇荒芗皶r(shí)發(fā)放激動(dòng)控制心臟跳動(dòng),從而出現(xiàn)全心停搏[2]。超速抑制導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間的長(zhǎng)短取決于以下3點(diǎn): ① 原發(fā)心律失常的性質(zhì),快速房性心律失常較室性心律失常更容易導(dǎo)致心臟停搏[3]。② 原發(fā)心律失常的頻率,心律失常頻率越快,心臟停搏的時(shí)間越長(zhǎng)。③ 心臟疾病的情況,器質(zhì)性病變?cè)街?心臟停搏的時(shí)間越長(zhǎng)[4]。本病例系快速心房撲動(dòng)患者(心房撲動(dòng)周長(zhǎng)312 ms), 且雙心房顯著擴(kuò)大,心房嚴(yán)重纖維化,從而超速抑制導(dǎo)致很長(zhǎng)的心臟停搏。因?yàn)樾呐K停搏6 s以上,可發(fā)生心源性暈厥導(dǎo)致猝死,所以本例患者需要植入起搏器預(yù)防猝死。

近年來,有學(xué)者[2]將原因不明的心房纖維化合并緩慢心律失常或快速房性心律失常稱為心房纖維化性心肌病。快速房性心律失常可導(dǎo)致心房纖維化程度進(jìn)展,同時(shí)心房纖維化越重越易導(dǎo)致房性心律失常,兩者之間形成惡性循環(huán)。本例患者長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作心房撲動(dòng)導(dǎo)致心房擴(kuò)大,考慮存在心房纖維化,但纖維化嚴(yán)重程度的判斷目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道可通過心臟核磁共振、基因檢測(cè)等方法進(jìn)行判斷,但上述方法要么有創(chuàng),要么難以開展,具有很大的局限性[6]。隨著三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè)的不斷發(fā)展,臨床上可以通過電壓標(biāo)測(cè)判斷纖維化的部位和程度,較直觀,易操作[7-8]。本例患者正是在三維系統(tǒng)下標(biāo)測(cè)出右心房存在大范圍的纖維化。心房大范圍的纖維化導(dǎo)致心房肌活性減低,從而導(dǎo)致本例患者心房電極閾值測(cè)不出,心耳部位心房電極植入失敗。根據(jù)術(shù)中三維基質(zhì)標(biāo)測(cè)提示房間隔部位電位良好,可嘗試使用主動(dòng)電極進(jìn)行房間隔部位植入,但當(dāng)時(shí)本中心未備用主動(dòng)電極,所以未能進(jìn)行嘗試。

文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道,隨著心房撲動(dòng)的終止,維持竇律,可出現(xiàn)心房大小恢復(fù),心功能改善等。那么對(duì)于心房纖維化嚴(yán)重的患者,心房參數(shù)不理想,會(huì)不會(huì)因?yàn)榉啃孕穆墒С５慕K止,伴隨維持竇性心律心房參數(shù)變得理想,這需要將來的臨床觀察和研究,同時(shí)亦可嘗試房間隔部位植入,是否應(yīng)保留心房電極還值得商榷。