U形骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂的療效分析

徐春煥, 吳 嘉, 陽金英, 岳艷玲

(邵陽學院附屬第一醫院 婦科, 湖南 邵陽, 422000)

盆腔器官脫垂(POP)是指盆腔器官下降移位于陰道內或陰道外,并引發器官功能異常的婦科疾病。人口老齡化發展,絕經后婦女雌激素水平、盆腔肌肉組織支持力下降等因素,使得POP在中國中老年婦女群體中的總體患病率約為30%[1-2]。Ⅲ～Ⅳ度POP患者可采用手術治療,而中盆腔缺陷頂端支持是手術成功的關鍵。骶棘韌帶固定術(SSLF)是廣泛應用的頂端脫垂矯正術[3], 可經陰道完成,是一種簡單微創的頂端支持方法,是POP金標準術式之一[4]。但傳統的SSLF存在術后陰道軸向側偏、復發率相對較高等問題。一項隨訪36個月的研究[5]中, SSLF術后客觀治愈率為73.3%。有學者[6-8]對SSLF進行改良,即在SSLF基礎上疊加使用網片,該方法解剖復位率高,可降低復發率,但同時也存在網片侵蝕、暴露的風險,并且會使醫療費用增加。為了減少網片使用相關并發癥,本研究參考改良SSLF置入的U形網片,將縫線呈U形固定在雙側骶棘韌帶和宮頸/陰道殘端之間,并與改良SSLF進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年8月邵陽學院附屬第一醫院收治的77例Ⅲ～Ⅳ度POP患者的資料。采用POP定量評價系統(POP-Q)對患者的脫垂情況進行評價。納入標準: ① 符合Ⅲ～Ⅳ度POP的診斷標準,經溝通選擇手術治療者; ② 合并陰道潰瘍及炎癥者; ③ 治療后再手術者; ④ 合并高血壓、糖尿病者; ⑤ 術前控制血壓、血糖達手術標準者。排除標準: ① 有麻醉禁忌證者; ② 合并嚴重內科疾病者; ③ 對手術不耐受者; ④ 失訪者。所有手術均由同一名有經驗的盆底手術醫師實施,并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

告知患者各種術式的利弊,手術方式由患者自愿選擇,知情同意書由患者自愿簽署,根據手術方式不同分為U形固定組(42例)和網片組(35例)。U形固定組年齡(59.19±8.81)歲,孕次(4.26±1.48)次; 產次(2.74±1.21)次; 糖尿病7例,高血壓12例。網片組年齡(61.57±6.39)歲,孕次(4.46±1.12)次; 產次(2.63±0.77)次; 糖尿病3例,高血壓10例。U形固定組采用經陰道U形SSLF, 網片組采用網片置入的SSLF。2組患者年齡、孕產次、糖尿病及高血壓患病率、POP程度等術前情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者均取膀胱截石位,行氣管內插管全身麻醉,均無麻醉并發癥發生。患者術前POP-Q分期情況見表1。

表1 2組患者術前 POP-Q分期比較 例

2組手術均采取從陰道前壁入路,于膀胱陰道間隙及膀胱宮頸間隙注射生理鹽水,于膀胱溝下方1 cm處橫弧形切開陰道前壁,分離膀胱宮頸間隙,分離膀胱陰道間隙上至膀胱頸處,兩側向盆壁側后方分離至坐骨棘及骶棘韌帶,使用專用的骶棘韌帶縫合器將W6977不可吸收線從骶棘韌帶中段穿出,兩側穿刺完成后,需切除子宮者行陰式子宮切除術,若合并陰道前壁膨出則行陰道前壁修補術,陰道前壁予橋式縫合[9]。U形固定組: 將骶棘韌帶懸吊線縫合在兩側骶主韌帶附著處并打結,使宮頸(或陰道殘端)距處女膜緣約5 cm。將左右兩側的懸吊縫線在宮頸(或陰道后壁)前方對應打結,讓縫線包繞宮頸(或陰道殘端)前方,縫線在兩側骶棘韌帶與宮頸(或陰道殘端)之間呈“U”形固定,再縫合陰道壁切口。網片組: 裁剪網片呈“U”型,兩側臂為4 cm×1.5 cm, 橫臂為3 cm×1.5 cm。將網片橫臂固定在宮頸前壁肌層(保留子宮者)或陰道后壁及骶主韌帶附著處(切除子宮者),采用骶棘韌帶懸吊線將網片兩臂固定在骶棘韌帶處。根據患者情況行SSLF的同時進行其他相關手術。U形固定組經陰道子宮全切術23例,附件切除術(雙側或單側)11 例,輸卵管切除(雙側或單側)3例,陰道前壁修補42例,陰道后壁修補42例,會陰裂傷修補39例,經閉孔無張力尿道中段懸吊術5例,宮頸部分切除1例; 網片組經陰道子宮全切術17例,附件切除術(雙側或單側)9 例,輸卵管切除(雙側或單側)2例,陰道前壁修補35例,陰道后壁修補35例,會陰裂傷修補28例,經閉孔無張力尿道中段懸吊術3例,宮頸部分切除2例。

1.3 觀察指標

觀察2組患者圍術期的各項指標: 手術時間、術中出血量、術后自主排尿時間、肛門排氣排便時間,并采取視覺模擬評分法(VAS)評分對疼痛進行評價。術后門診復查及專人電話隨訪,隨訪包括脫垂復發、排尿排便障礙、性交痛、縫線及網片暴露或侵蝕等內容; 術前、術后6個月及12個月采用POP-Q評價復發情況,脫垂程度為Ⅱ度及以上判定為復發。當向下用力屏氣時時,以脫垂最大限度出現的最遠端部位距離處女膜的正負值計算POP-Q分期。應用盆底功能障礙量表 (PFDI-20)、盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)[10]評估患者生活質量, PFIQ-7、PFDI-20 總分均為0～300分,評分越高對生活質量影響越大。應用盆底臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)評估患者性生活質量,滿分48分,得分越高性功能越好[11]。觀察盆腔器官脫垂情況,記錄常用的量化指標陰道前壁中線距處女膜3 cm處(Aa)、陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點(Ba)、宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端(C)、陰道后壁中線距處女膜3 cm處(Ap)、陰道頂端或后穹窿到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠點(Bp)、陰道總長度(TVL)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者圍術期指標比較

網片組術后中重度疼痛7例, U型組術后疼痛5例。2組術中出血量、手術時間、尿管拔除時間、術后肛門排氣、排便時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術期相關指標比較

2.2 POP-Q評估指標比較

2組術后6個月及12個月的POP-Q各項指標與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05); 2組間術前、術后6個月及12個月 POP-Q各項指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組手術前后POP-Q各項指標比較 cm

2.3 生活質量及性生活評分比較

2組患者術后6個月及術后12個月PFDI-20評分、PFIQ-7 評分、PISQ-12評分與術前比較,差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后12個月的PFDI-20評分、PFIQ-7 評分、PISQ-12評分與術后6個月比較,差異有統計學意義(P<0.05); 2組術前、術后6個月及術后12個月的PFDI-20評分、PFIQ-7 評分、PISQ-12評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者手術前后生活質量及性生活評分比較 分

3 討 論

目前國內外對于POP尚無公認的最佳手術方式[11-12], 如何降低術后復發率及網片暴露一直是一個熱點問題。據文獻[13]報道, SSLF術后大部分患者半年肛門檢出有懸吊縫線松弛問題,能捫及瘢痕,而1年后基本上不能觸及懸吊線形成的瘢痕,陰道壁薄復發風險增高,遠期效果欠佳。骶棘韌帶堅韌牢固、無伸展性,不會因牽拉而松弛延長[14], 是陰道殘端懸吊的有力附著點[15]。本研究創新性地將懸吊縫線包繞宮頸或陰道壁呈U形固定在堅韌的骶棘韌帶上,此操作方法簡單可行,可緩沖懸吊縫線在宮頸及陰道壁組織內的張力,避免縫線切割組織并減少復發的發生。本研究42例患者行U形固定, 35例行網片改良SSLF, 平均隨訪1～2年,均無復發病例。2組患者均合并陰道前后壁膨出,對其采用膀胱筋膜縫合及陰道壁“橋式”縫合方法,術后隨訪中發現5例患者Ⅱ度陰道前壁膨出,其中網片組2例, U形組3例,這可能與術后陰道軸偏向后方,導致前盆腔更容易受到的腹壓增大有關[16]。合并陰道后壁膨出的患者采用自體組織“橋式”縫合及會陰體修補方法,術后隨訪無復發病例。

網片暴露侵蝕是應用網片的盆底手術特有并發癥,孫玉菡等[6]報道改良SSLF網片暴露率為5.88%, 不可吸收縫線在陰式手術中約有30%的暴露風險[17]。本研究網片組1例糖尿病患者發生網片暴露,經陰道剪除暴露網片并予以雌激素乳膏外用后未再出現網片暴露。U形固定組術后未發生縫線暴露,將懸吊線固定在距陰道壁切緣至少1 cm處,可以降低縫線暴露率。本研究結果表明,術后PFDI-20、PFIQ-7評分優于術前, PISQ-12評分升高,提示手術改善了患者生活質量,這可能與POP癥狀的改善、手術修復后解剖學復位改變了身體結構,使性生活質量得到改善有關[18-19]。本研究術前U形組輕度便秘26例,網片組20例,術后便秘均有不同程度緩解。研究早期U形組2例患者新發中度便秘,經膳食、運動、建立良好的排便習慣[20]及口服麻仁潤腸丸[21]等生活方式及習慣改變后, 2例患者分別在術后2個月及4個月逐漸恢復正常。便秘可能是骶棘韌帶懸吊線牽拉過緊,導致直腸受壓而排便困難,后期研究中施行了兩側縫線同時打結,調整兩側的縫線長度約4 cm, 避免張力過大,使頂端有一定活動度且處于中線位置不偏移。本研究后期未再出現新發便秘病例。本研究12例患者出現術后臀部及腰骶部疼痛,其中U形固定組7例,網片組5例,予以雙氯芬酸鈉栓塞肛鎮痛治療2～7 d后患者疼痛消失。本研究觀察到穿刺深度不應超過骶棘韌帶全層,懸吊線張力不應過大,術后患者疼痛發生情況減少。

綜上所述,網片置入的改良SSLF和經陰道U形SSLF均是治療中重度中盆腔器官脫垂的有效方式。SSLF中使用網片雖然降低了復發率,但存在網片暴露的可能。U形SSLF是用縫線代替U形網片,短期觀察能達到MSSLF的手術效果,避免了網片使用的并發癥,是值得推薦的手術方式。但本研究樣本量偏小,中遠期療效還有待進一步隨訪總結,未來將通過改善樣本選擇、增加對照組、延長隨訪時間等方法,提高研究的科學性和可靠性。