我院患者藥物治療管理的探索與實踐

鄧敏 田涇 王學彬 丁楠 畢娟 陳井霞 孫夢瑤, 王卓

［1. 海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）藥劑科 上海 200433;2. 安徽中醫藥大學藥學院 合肥 230012］

藥物治療管理（medication therapy management,MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高患者用藥依從性、預防用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高治療效果[1]。MTM 于20 世紀90年代在美國興起，經過幾十年的發展，已成為臨床上解決因罹患多種疾病而多重用藥患者不合理用藥問題的有效措施[2]。我國的MTM 受到藥師人數及技能水平的限制，無法快速展開，目前尚處于探索階段[3-5]。為培養MTM藥師并加快引入MTM 服務，國內逐步探索開展了MTM培訓。2016年北京藥師協會聯合美國藥師協會舉辦了首期美國MTM 藥師資格證書培訓班，培養了60 名符合美國MTM 執業標準的MTM 藥師，這是我國首批MTM藥師[6]。之后，廣東、江蘇等地也啟動了MTM 培訓項目。我院藥劑科也曾派出藥師參加MTM 培訓，并積極探索適合我院的MTM 模式。本文就介紹我院在患者多重用藥管理、醫聯體聯合藥學門診服務方面的探索與實踐。

1 院內患者的MTM 服務

1.1 住院患者多重用藥管理

美國藥師協會推薦的藥師MTM 服務模式由藥物治療回顧、患者用藥記錄、藥物相關活動計劃、干預和/或提出參考意見、文檔記錄與隨訪5 個核心要素構成[7]。我院老年科患者都是罹患多種疾病，需要服用多種藥物和長期住院的患者，且患者相對固定，故尤其適合開展MTM 服務。

我院臨床藥師除日常藥學監護工作外，還參照美國MTM 服務模式，結合老年患者實際情況，每季度為老年科患者進行1 次多重用藥評估。具體服務內容包括：①患者藥物治療評估。采集患者相關信息，獲得其完整且準確的用藥史和當前用藥記錄，評估重點主要包括用藥適應證和禁忌證、用法用量是否適宜（尤其是對肝/腎功能不全患者）、是否存在重復用藥、是否同時服用了具有潛在相互作用的藥物、是否存在任何藥物引起的不良反應、特殊劑型藥物的給藥方法是否恰當（關注鼻飼、胃/腸部造瘺患者）、用藥依從性。②患者藥物治療干預。根據評估發現的問題擬訂干預措施或提出建議，與醫師協商后執行干預計劃。③整理患者當前用藥。制作方便患者的服藥計劃表，使患者清晰地知道自己每天的服藥時間，以及每個服藥時間需要服用的藥物及劑量。④患者教育。使患者充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方法。⑤提供用藥咨詢，解答患者用藥相關的其他問題。⑥為患者建立全面的評估記錄和隨訪評估文檔，方便評估患者的實際治療效果。隨訪中應評估患者是否出現了新的藥物治療問題。

1.2 藥學門診及其“互聯網+”延伸服務

我院臨床藥師于2017年在上海最早開設了“妊娠/哺乳期安全用藥咨詢藥學門診”。該藥學門診作為我院特色門診掛號收費，至今已累計接診近300 例次妊娠/哺乳期患者，并探索、總結了此類門診的眾多醫患溝通技巧和專業操作流程，解決了許多患者的藥物治療相關問題。個別患者回家后依然有新問題需要咨詢。為滿足這些患者的需求，臨床藥師主動開設了“藥師建議”微信公眾號，免費延伸用藥咨詢服務時間。

我院臨床藥師還于2018年開設了與慢性阻塞性肺疾病門診同步的“呼吸藥學伴隨門診”，至今已累計接診近400 例次慢性阻塞性肺疾病患者。該伴隨門診從國外引進了能夠測定患者在使用吸入裝置時實際吸氣流速的測量儀器，后者可用于門診患者治療前選用合適的吸入裝置，以及對治療效果不佳的患者進行復測，以評估其所選用的吸入裝置是否適合，對患者進行一對一的具體用藥教育。

2020年2 月《國家衛生健康委辦公廳關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》要求，充分發揮互聯網醫療服務優勢，大力開展互聯網診療服務。為此，我院臨床藥師在新型冠狀病毒感染疫情期間增設了互聯網醫院特色門診“用藥指導門診”?；颊哂诰€上掛號就診、醫師線上開具處方后即可免費在線咨詢藥師，藥師服務內容包括了解患者的基本情況、進行藥物治療審核及其相關問題評估、給予用藥建議、提供用藥指導、進行用藥教育和制訂隨訪計劃等。患者在互聯網門診就醫，同樣能夠便捷地得到MTM 服務。

2 院外患者的MTM 服務

2017年5 月國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出，將醫療資源下沉，提升基層服務能力，同時要求三級公立醫院全部參與這一工作并發揮引領作用，聯合社區衛生服務機構、護理院等，形成資源共享、分工協作的管理模式。作為三級醫院藥學服務團隊，如何將院內服務延伸至院外，使對患者的藥學服務真正實現全程化，我們做了一些探索，創設了“社區慢性病雙藥師聯合藥學門診”（圖1），以期增強三級醫療機構藥學人員對社區醫療機構老年慢性病患者管理的藥學服務。

圖1 社區慢性病雙藥師聯合藥學門診MTM服務流程圖

在上海市衛生健康委員會的指導下，2017年我院與上海市虹口區曲陽社區衛生服務中心簽訂幫扶結對協議，雙方經多次交流溝通后決定嘗試建立一種新的合作方式，即由我院臨床藥師與社區臨床藥師組建雙藥師團隊，共同承擔藥學門診的用藥咨詢服務，主要針對社區因罹患多種疾病而多重用藥的老年患者，進行用藥重整和咨詢宣教工作，解決慢性病藥物治療中的各種疑難藥學問題。至今，該社區聯合藥學門診已累計接診近149 例次老年慢性病患者，解答了他們在用藥方面的困惑，糾正了他們在服藥時間和方法上的錯誤，提高了他們的用藥依從性。

以與曲陽社區衛生服務中心合作的經驗為支撐，2023年我院又與上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心簽訂了幫扶結對協議，開設社區聯合藥學門診。聯合門診至今已開診10 次，共接診約20 例老年慢性病患者。

3 MTM 工作成效

3.1 藥學服務

在多年開展老年患者多重用藥管理服務的基礎上，我院繼續致力于優化老年慢性病患者多重用藥管理工作，并獲得多項MTM 相關研究基金的資助。社區聯合藥學門診的開設受到廣大患者和醫護人員的歡迎，也得到上海市衛生健康委員會的肯定，我院藥劑科和曲陽社區衛生服務中心都因此而分別被評為“上海市合理用藥系列宣傳活動先進單位”，《新民晚報》《上海大眾衛生報》也作了相應報道。此外，在2019年《健康報》組織的全國“合理用藥，中國行動”評比中，我院藥劑科和曲陽社區衛生服務中心又雙雙獲得“醫療團隊實踐獎”。我院將在先前工作的基礎上，積極推廣社區聯合藥學門診的成果和經驗，下沉社區組織開展合理用藥宣傳，加強與周邊社區衛生服務中心的交流與合作。

3.2 標準制定

為進一步加強臨床藥學服務管理，規范服務流程，受中國醫院協會、上海市衛生健康委員會等單位委托，我院藥劑科承擔了《醫療機構藥事服務規范》《上海市藥學服務規范（試行）》和《居家藥學服務規范》等的撰寫。這些規范明確了醫療機構和居家藥學服務的對象、內容和特點，并對提供服務所必須具備的基本條件作出了規定，為藥學服務標準化奠定了基礎。

4 未來發展策略

數字醫療的快速發展為患者就醫提供了便利，也促進了醫療機構的精細化管理。在藥師人數不足的國情下，運用信息化手段輔助MTM 是拓寬藥學服務覆蓋面的有效路徑，加強醫聯體建設是提升區域內整體藥學服務質量的重要舉措。下一步，我院將借鑒其他醫療機構在人工智能應用和醫聯體建設方面的經驗，創建優質、便捷的MTM 服務模式。

4.1 構建信息化輔助MTM 工作模式

隨著信息技術的發展，未來的MTM 會更多依托智能信息化平臺，實現流程自動化，提升智能管理水平，并出現線上線下一體化的MTM 工作模式和流程。建設線上線下一體化信息平臺，通過智能知識庫系統輔助人工開展MTM，輔助藥師快速評估藥物治療相關問題，不僅能提高工作效率，而且可整體提升臨床藥學服務的質量。國內已有一些醫、藥單位運用信息化輔助工具開展MTM 服務。例如，廣東某藥店運用MTM 人工智能系統為1 655 例高血壓患者提供慢性病管理服務，1年多的實踐表明，患者的血壓控制率明顯改善[8]。又如，寧波市中醫院藥劑科通過“掌控糖尿病”應用程序和微信互動平臺對2 型糖尿病患者進行藥學干預，發現運用這些信息化輔助工具可以實時、高效地解決患者的用藥問題，減少患者來院次數，并提高治療效果[9]。

4.2 基于區域醫聯體的藥學服務模式

醫聯體是指將區域內的三級醫院與二級醫院和社區醫院融為一體的醫療聯合體[10]。醫聯體模式可促進優質醫療資源共享和向基層下沉，推進醫聯體內資源整合共享能節約醫療資源，有效解決目前存在的就醫難等問題[11-12]。北京天壇醫院藥學部與周邊1 家二級醫院、3家一級醫院組建藥學服務醫聯體，形成“三級聯動”慢性病MTM 服務模式，對區域內的慢性病患者開展分級MTM服務，在提高慢性病患者用藥依從性和治療達標率、家庭藥箱整理、合理用藥科普宣傳、藥物不良反應識別與處理等方面取得了很好的效果[13]?！叭灰惑w”聯合藥學門診是一種全新的聯合藥學門診模式。上海市第六人民醫院與第八人民醫院、徐匯區康健街道社區衛生服務中心共建聯合藥學門診，實現了醫聯體內藥學服務連續化、同質化，提升了基層藥學服務能力[14]。

5 結語

老年患者常罹患多種疾病，需同時服用多種藥物，是MTM 服務的重點人群。我院開展的老年住院患者多重用藥管理和社區慢性病雙藥師聯合藥學門診服務，充分發揮了藥師在MTM 服務中的主導作用，降低了藥物不良反應發生率，提高了藥物治療效果，同時也使患者感受到人文關懷，提高了用藥依從性和治療滿意度，讓患者獲得了高質量的藥學服務。