醫藥協同的臨床藥學學科建設與創新發展

■ 肇暉（本刊記者） 張曉熙（特邀撰稿人）

2002年，《醫療機構藥事管理暫行規定》首次明確提出我國逐步建立臨床藥師制。隨著“全國臨床藥師培訓和臨床藥師制實施試點工作方案”的推出和“全國臨床藥學重點專科評估試點工作”的啟動，以及關于“加強藥事管理轉變藥學服務模式”“加快藥學服務高質量發展”“推動公立醫院高質量發展”等相關文件意見的陸續出臺，我國藥學轉型發展漸成不可阻擋之勢。

作為全軍臨床藥學中心、國家臨床藥學重點專科建設單位，海軍軍醫大學第一附屬醫院（又稱上海長海醫院，以下簡稱長海醫院）藥學部經過20 多年的實踐與探索，在與臨床密切協作、共同探索的基礎上，已在臨床藥學人才培養、服務模式創新、科研等方面取得了一系列進展和成果。

二十余載耕耘，持續挖掘臨床藥學應用潛力

長海醫院藥學部的發展史與海軍軍醫大學藥學院密切相關，最早可追溯至20 世紀50年代，而王卓教授更為熟知的是近二十多年。這二十多年，他一路參與并見證了長海醫院臨床藥學團隊從無到有、從有到強，他也從初出茅廬的大學畢業生成長為如今的藥學部主任。

1995年，新制劑大樓正式落成并開始投入使用。據王卓教授回憶，隨著制劑大樓日漸發揮作用，長海醫院制劑品種最多時有300 多個，相當于一個小型藥廠，21世紀初時年產值最高甚至達到5 000 多萬元規模。“近年來，受醫院制劑相關政策調整、市場供應藥品增多以及制劑原輔料采購困難等因素影響，醫院制劑品種已經精簡至100 多個，除去在技術標準方面需要進一步提升的品種，實際在生產的品種約80 個左右。”

1996年，時任長海醫院藥學部主任的胡晉紅教授赴美國訪學半年，考察了多個醫院和藥學院，以了解美國的臨床藥學理念，包括臨床藥師的培養方法、臨床藥師的工作模式等。回國后，胡教授根據所見所聞編寫出版了兩本小冊子，即《全程化藥學服務》和《美國的醫院藥學》，同時開始著手在醫院籌建臨床藥學室、培養臨床藥學人才。

“1997年，剛從第二軍醫大學畢業的我就開始投身于臨床藥學工作。其實我的專業是體內藥物分析學，那時也沒有臨床藥學專業，于是藥學部為我制定了一個培養計劃，到藥房和臨床輪轉，最后固定在呼吸科，由呼吸科的帶教醫生對我進行考核。”王卓教授說道。在呼吸科的2年時間，王卓教授旁聽了軍醫大學的內科學、診斷學課程，還于1999年底到美國訪學了3 個月。

1998年，由3 位成員組成的長海醫院臨床藥學室正式成立，王卓教授就是其中一員。彼時，臨床藥學室的主要工作內容之一就是根據臨床需求檢測體內藥物濃度，為臨床用藥方案制定提供依據，由此治療藥物監測（therapeutic drug monitoring, TDM）工作逐漸展開。2000年，臨床藥學室的團隊成員由3 人增至五六人，并開始著手利用收集的TDM 臨床數據搭建數據庫，以更好地為臨床精準用藥和相關研究提供支持。

2008年起，高申教授擔任藥學部主任，繼續發揮學科在藥學信息化建設，臨床藥學工作以及新藥、新制劑研發方面的基礎優勢，明確了學科發展的三大主攻方向，在軍隊醫療機構中首批獲得全國臨床藥學重點專科建設項目，臨床藥師隊伍迅速成長，查房、會診、藥學門診及合理用藥動態管控工作日益成為常規，并不斷推進創新拓展，學科地位進一步得到了提升。當時，長海醫院藥學部有2 人擔任全國二級學術組織副主委、3 人分別擔任全軍3 個藥學分委會的主任委員。2015年，高申教授領銜獲得國家科技進步二等獎1 項，這是學科至今取得的最高學術成果。同年，王卓教授牽頭負責的“藥師主導的個體化給藥技術研究及其臨床應用”獲得軍隊醫療成果三等獎。

2016年，由于長海醫院移植中心的成立，長海醫院TDM 的標本數量大幅增加，從原先的每年三四千例次增加至1 萬多例次，2018年時甚至超過26 000 多例次。與此同時，隨著檢測工作量的加大，為確保完成標本檢測、報告出具、數據庫錄入等工作，檢測人員也由1 人增至4 人。

在此過程中，臨床藥師們和其他科室的互動頻次日漸增大，多項合理用藥研究陸續開展，循證依據越來越豐富，基于TDM 的個體化用藥也越來越多用于臨床，包括：建立腎移植患者環孢素轉換為他克莫司方案時起始劑量選擇規范，與心血管內科合作完成基因多態性與氯吡格雷抵抗患者相關性分析、低劑量替格瑞洛在中國健康人群的藥動學及血小板抑制率測定的研究，探索器官移植科聯合用藥的劑量規律，聯手呼吸科、腦外科、急診科開展萬古霉素PK/PD 真實世界研究等。

以腎移植患者個體化治療為例，通過回顧性分析TDM 數據，可以幫助醫生制定符合臨床需求的不同給藥方案，比如針對環孢素轉換為他克莫司用藥方案的腎移植患者，若用藥背景不同或用藥時間階段不同，起始劑量就會發生差別。

值得一提的是，長海醫院不僅針對臨床和軍事衛勤需求開展臨床藥學科研工作，還聚焦患者需求研究創建藥學服務新模式。“藥學監護的核心是發現患者的藥學需求，解決患者的藥物相關問題，為醫護團隊提供藥學技術支撐。我國患者數量多，臨床藥師時間和精力卻有限，在現有條件下如何為患者提供更好的藥學服務呢？或許我們可以在不同場景下借助一些工具來提高服務效率和質量。”王卓教授說道。

針對住院患者，長海醫院逐步規范了“‘五步法’全程化藥學監護標準規范”，并設計應用“藥師移動查房系統”作為技術工具建立住院患者藥學監護模式，用來規范落實床邊溝通、藥學評估、監護計劃、醫囑審核、查房記錄、出院教育等監護環節，實時記錄從入院到出院系列監護行為，自動生成電子藥歷。

此外，在充分評價醫患雙方藥學需求的基礎上，長海醫院相繼開設妊娠/哺乳期用藥咨詢門診、抗凝管理醫藥聯合門診、呼吸藥學伴隨門診等特色鮮明的藥學門診，為門診患者提供高質量的藥學服務，還與基層藥學同行聯合開展了社區慢病管理雙藥師聯合門診。

面向新時代的發展，慢病管理已經延伸到了居民的家中，長海醫院執筆起草了國家衛健委《居家藥學服務規范》，相繼研發了“老年慢病多重用藥管理輔助決策系統”“居家患者遠程藥物治療管理系統”等技術工具，旨在為基層醫護團隊提高慢病患者的用藥依從性和自我藥物治療管理水平提供有力工具。

王卓教授重點介紹了老年慢病多重用藥管理輔助決策系統：“老年慢病患者多重用藥現象普遍，是否可以精簡？什么時間該吃什么藥？該工具的開發初衷就是為了解決這兩大問題，能夠基于已掌握的用藥規則對藥物進行分類排序，目前正結合醫生和護士的意見持續改進完善，希望能夠早日應用于臨床。”

探索人才培養新模式，發力四大方向建設學科

人才是學科可持續發展的核心力量。在多年醫藥協同的探索中，長海醫院的臨床藥師隊伍逐漸成長，百張病床專職臨床藥師占比超過1.2%，并形成了信息化藥學和藥事管理等臨床藥師配套團隊，以嶄新模式向“十四五”藥學學科建設目標不斷努力。

與此同時，長海醫院也在為我國臨床藥師人才培養貢獻力量。2003年，長海醫院接受軍隊臨床藥學在職研究生培養任務，首次嘗試設計專科為主、多科輪轉的培養模式，聘請多個臨床科室醫生與相關科室臨床藥師組成帶教組，協同探索臨床藥師人才培養的基本模式。之后，相繼成為國家衛生部首批臨床藥師培訓試點基地、首批臨床藥師帶教師資培訓基地，軍隊首批臨床藥師和帶教師資培訓機構，并于2010年起牽頭設計了上海市臨床藥師在職規范化培訓方案，至今已逐步發展至包含西醫、中醫及社區臨床藥師培訓三類特色鮮明的臨床藥師培訓模式，協助組織39 家基地為上海市培養臨床藥師1 900余名，還主筆或參與多部培訓指南的編寫與修訂，并作為子課題負責單位完成了國家臨床藥師師資培訓改革工作中的考核方案的修訂完善。

談及長海醫院臨床藥學學科的建設目標，王卓教授表示：

一是依托信息化技術的藥事管理新模式探索。統籌醫院藥事管理、合理用藥監管、臨床藥學服務等內容，建立標準化、信息化、一體化藥事管理服務體系，建立健全相關制度以及功能齊全、信息共享的藥事管理平臺。

二是展現智慧化功能的新型藥品保障供應體系建立。實現藥品的“精準智能分發、精益物流服務、合理安全使用”三大目標，助力長海醫院全面有效的新型智慧醫療體系構建。

三是圍繞個體化藥物治療的臨床藥學服務體系建設。建立健全各類患者藥物治療管理工作開展的模式，切實邁出藥學服務轉型發展的大步；發揮基礎工作優勢，研發藥學服務技術輔助工具，提高藥學服務質量與效率；發揮全國培訓基地優勢，打造滿足基層需求的臨床藥師人才培養機制，提高基層衛生人員藥學綜合素質；緊密結合臨床個體化治療需求，不斷開發TDM 項目品種，發揮PK/PD 專業特色，服務臨床患者。

四是基于臨床和軍事衛勤需求的新藥、新制劑開發研究。以代表性品種研發為牽引，形成產、學、研有機結合的制劑技術平臺和人才隊伍，提高臨床和軍事衛勤藥學綜合保障能力。

“面向‘十四五’公立醫院高質量發展的總體目標，我們希望繼續發揮醫藥協同的優勢和經驗，不斷創新和提升臨床藥學學科建設。以臨床患者為中心，探索高質量的藥學服務模式體系；以循證結果為依據，建立臨床藥物治療決策技術工具；以藥學專業為特長，提高藥學學科技術服務價值體現。”王卓教授如是說。

臨床藥學學科帶頭人：

王卓，海軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部主任，醫院藥學教研室主任,博士生導師。中國藥師協會TDM 藥師分會副主委；中國藥理學會TDM 研究專委會常務委員，臨床藥師學組組長；全軍臨床藥學研究專業分委會副主委；上海市藥學會藥物治療專委會副主委；上海市醫院協會臨床藥事管理專委會副主委；上海市醫學會臨床藥學分會委員兼秘書。《中國醫院用藥評價與分析》雜志副主編，《中國藥房》《中國藥業》《世界臨床藥物》《中國現代應用藥學雜志》等雜志編委。發表論文200 余篇，擔任專著主編2 部、副主編4 部，獲得發明專利授權5項（第一發明人）。主持國家自然科學基金3 項、新藥重大專項任務1 項、其他課題10 余項。曾獲國家科技進步二等獎（第七完成人）、軍隊科技進步二等獎（第三完成人）和醫療成果二等獎（第四完成人）、軍隊醫療成果三等獎（第一完成人）、教學成果三等獎（第二完成人）、上海藥學科技二等獎（第一完成人）、醫學科技三等獎（第三完成人）、第二軍醫大學教學成果一等獎1 項（第二完成人）。

封面人物：

前排從左至右依次為柴玉慧、楊云云、鄧敏、傅芃、高申、王卓、錢皎、王學彬、田涇、陳井霞、丁楠；后排從左至右依次為何苗、高麗紅、劉鑫、蔣紅、陽凌燕、蘭芬、畢娟、邵雪慶、許淑姝、李珊、吳玉嬌。