1 082例鹽酸罌粟堿注射液使用合理性分析

高君 方圓 劉艷 侯毅 陳楠

[1. 河南中醫藥大學人民醫院（鄭州人民醫院）藥學部 鄭州 450000；2. 河南中醫藥大學第五臨床醫學院 鄭州 450000；3. 鄭州大學第一附屬醫院藥學部 鄭州 450000；4. 鄭州市第七人民醫院藥學部 鄭州 450000]

罌粟堿為阿片中異喹啉類生物堿之一，是一種經典的血管擴張劑，其作用機制可能是通過抑制磷酸二酯酶，使組織內環磷酸腺苷（cAMP）含量增加，進而松弛平滑肌，具有緩解痙攣、擴張血管、加速組織擴張等作用，在臨床被廣泛應用。本研究對鄭州人民醫院使用鹽酸罌粟堿注射液的住院患者病歷資料進行回顧性總結，分析其用藥合理性，以促進鹽酸罌粟堿注射液在臨床的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用逸曜合理用藥管理系統軟件，按照30%比例，抽取我院2020—2021年使用鹽酸罌粟堿注射液的出院病歷，共計1 082 份。

1.2 方法

根據調取的信息，根據病歷號在醫生工作站查閱電子病歷，記錄、統計患者基本信息、主要診斷、鹽酸罌粟堿注射液的應用情況（包括適應證、禁忌證、用法用量、溶媒、療程、聯合使用），并依據罌粟堿藥品說明書及《2020中國急性腸系膜缺血診斷與治療專家共識》《頸動脈狹窄診治指南》等相關共識、指南等進行合理性評價。

1.3 統計學分析

應用Excel 軟件統計所抽取病歷的患者基本信息、主要診斷、鹽酸罌粟堿注射液的具體使用情況等數據進行分析，計數資料用構成比（%）表示。

2 結果

2.1 患者基本情況

抽取的1 082 份病歷中，男性602 例（占55.64%），女性480 例（占44.36%）；患者年齡分布在4 ～93 歲，其中65 歲及以上的老年患者有536 例（占49.54%）。

2.2 不合理用藥類型分布

調查的1 082 份病歷中，不合理例數為475 例，占總例數的43.90%，均存在用法用量不適宜問題，其中，合并適應證不適宜58 例（占5.36%），合并存在禁忌證14 例（占1.29%）。

2.3 適應證不適宜情況

58 份病歷存在適應證不適宜情況，占比5.36%，涉及多種疾病，其中良性陣發性位置性眩暈占比最高，其次為周圍性面神經麻痹（表1）。分析時將因診斷不全或者沒有使用該藥依據的病歷列為不合理病歷。

表1 適應證不適宜分布情況

2.4 用法用量不適宜

1 082 份病歷中有833 例通過緩慢靜脈滴注給藥，其余為肌內注射。靜脈滴注溶媒選用100 mL 或250 mL 0.9%氯化鈉注射液。說明書規定：靜脈滴注或肌內注射時用量為一次30 mg，一日90 ～120 mg，分3 ～4 次給藥。本調查中，475 例病例給藥頻次為一日1 ～2 次，用藥頻次不足；284 例（26.25%）存在日用藥劑量不足；20例（1.85%）存在超日劑量給藥，日劑量達180 mg；328例（30.31%）存在超單次給藥劑量用藥（表2）。

表2 用法用量不適宜

2.5 禁忌證

14 例存在用藥禁忌證，其中肝功能不全6 例，帕金森病8 例（均聯用多巴絲肼）。

2.6 療程

平均療程為7.8 d，其中1 039 例（96.02%）療程限于14 d 以內，43 例（3.98%）療程超過14 d，最長療程為24 d（表3）。

表3 療程分布

3 討論

國內批準罌粟堿用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血，腎、膽或胃腸道等內臟痙攣，并未明確具體的病種。相關指南或專家共識推薦可用于勃起功能障礙、急性腸系膜缺血、防治腦血管痙攣及羊水栓塞引起的肺動脈高壓等[1-6]。另有文獻報道，罌粟堿可用于治療腦梗死、下肢動脈硬化閉塞癥、腎絞痛等[7-13]。本研究中，良性陣發性位置性眩暈、周圍性面神經麻痹、癲癇、腰椎間盤突出等疾病暫無相關研究支持，屬于不合理用藥情況，建議醫師選用藥品時嚴格把握適應證。

說明書規定，罌粟堿靜滴或肌注的單次劑量≤30 mg，日劑量≤120 mg，如過量可導致心律失常、視力模糊、復視、嗜睡、軟弱等。另外，在通過海綿體內給藥治療勃起功能障礙時，可應用至60 mg，如與酚妥拉明聯用時年輕人劑量不宜超過30 mg[14]；用于羊水栓塞解除肺動脈高壓時，罌粟堿每日總量不超過300 mg[15]。在關于罌粟堿不良反應的報道中，靜滴或肌注60 mg 及以上病例居多[14]，其中1 例出現過敏性休克病例單次給藥劑量為120 mg[14]。劑量不足可能會給患者帶來療效不佳、治療時間延長，導致治療費用增加等結果；劑量過大可能會增加不良反應發生風險及患者的經濟負擔，因而建議臨床上嚴格按照藥品說明書及指南、共識等循證醫學證據，結合患者病情進行個體化給藥。

罌粟堿半衰期短，僅為 0.5 ～2 h，給藥頻次過低無法維持一定的血藥濃度，進而會影響療效。有研究顯示，罌粟堿微量泵入給藥可能通過減少血藥濃度的波動，起到更好的防治血管痙攣的作用，且可減少不良反應的發生[16]。另有研究顯示，罌粟堿應用0.9%氯化鈉注射液做溶媒微量泵給藥時在6 h 內含量基本穩定[17]。《老年人缺血性腸病診治中國專家建議》中指出，在治療急性腸系膜缺血時，一經診斷應立即肌內注射鹽酸罌粟堿30 mg，繼以30 mg/h 的速率靜脈泵入給藥，每日1 ～2次[1]。因而，建議臨床不要通過減少給藥頻次、增加單次給藥劑量而保持日給藥劑量，可能會降低療效，同時增加不良反應發生的風險；可采取靜脈泵入的給藥方式，且宜控制在6 h 內。

罌粟堿主要在肝內代謝，且可導致肝功能受損，對于肝功能不全的患者應禁止使用；可阻斷多巴胺受體，減弱左旋多巴的療效，因而對于震顫麻痹（帕金森病）患者禁用。另外，需要注意的是，本研究中有用于不穩定性心絞痛、心肌梗死以及腦梗死的患者。而罌粟堿對于腦、冠狀血管平滑肌的非特異性松弛作用不及對周圍血管，因而可造成腦、冠狀血管的血流進一步減少，出現“竊流現象”，從而引發或加重缺血，且有應用罌粟堿后誘發急性心肌梗死的案例報道[14]。因此，對于心絞痛、新近心肌梗死或卒中的患者須慎用，建議針對此類患者，使用明確有心絞痛、心肌梗死或腦卒中適應證的藥物。為規范罌粟堿的合理使用，臨床藥師應根據點評結果，在處方前置審核系統中設置相關規則，對慎用情況進行信息提醒，對禁忌情況進行攔截，將用藥風險降到最低。

罌粟堿藥品說明書并未明確用藥療程。查閱資料，對于急性腸系膜缺血和缺血性結腸炎，專家建議療程為3 ～7 d，少數患者可用至2 周[1]；對于顱內腦動脈瘤術中及術后防止腦血管痙攣及腦梗死時，一般用藥7 ～10 d[18]。本研究中，用于缺血性腸病的用藥天數均未超過7 d，應用合理。但療程超過14 d 以上病例有43 例，最長用藥療程為24 d，目前尚無針對其他適應證的療程推薦，但筆者認為不宜超過14 d。

本研究未發現罌粟堿相關不良反應的記錄，但有文獻報道罌粟堿的相關不良反應，因此需繼續加強藥品不良反應監測上報。另外，罌粟堿與呋塞米、丹參酮ⅡA磺酸鈉、泮托拉唑等藥物存在配伍禁忌[19]；罌粟堿靜脈滴注時應緩慢，以免增加不良反應發生風險。因此，本研究還需從配伍禁忌、藥品滴速等方面進一步調查分析，加強防范。

綜上所述，通過調查分析我院鹽酸罌粟堿注射液臨床使用情況，發現罌粟堿在我院使用廣泛，并存在用法用量不適宜、適應證不適宜、存在禁忌證等不合理使用情況。針對不合理情況，建議醫院相關部門繼續加大監管，加大對臨床科室的培訓及考核力度；規范超說明書用藥管理，讓臨床醫生在使用時有據可依；臨床藥師應深入臨床，加強用藥監護，加強處方/醫囑點評，發現和分析存在的問題，并及時對臨床不合理用藥現象實施干預；強化信息化建設，開展處方前置審核工作，設置規則實時攔截，以減少不合理用藥情況的發生，保障患者用藥安全。