臨床醫學研究選題的規范和要點

王瑞平 李斌

（上海市皮膚病醫院臨床研究與創新轉化中心 上海 200443）

臨床醫學歸屬于應用科學范疇，來源于人類應對疾病的需求，服務對象主要是患者。同時，臨床醫學也是一門實踐科學，其通過準確診斷患者個體的疾病類型和病因并采用治療措施，最大程度上幫助患者恢復健康并改善預后。臨床醫學的發展是基于不斷更新的臨床研究問題和這些問題所帶動的臨床相關研究，這些研究起源于臨床診斷和防治實踐中遇到的技術層面和實施層面的障礙以及人類對控制疾病以追求健康長壽的需求，這些障礙和需求構成了臨床研究問題。臨床研究問題來源于臨床實踐，而臨床研究問題的解決可以提高和改善臨床實踐中對臨床問題的解決能力[1-2]。因此，如何基于臨床實踐提出科學問題，如何通過規范的研究來解決臨床問題是驅動臨床診療水平不斷提升的原始策源力。

1 臨床研究選題來源

一項成功的臨床研究很大程度上取決于臨床研究選題。合理的臨床研究選題，緊跟學科前沿，研究成果能服務于患者，解決臨床實踐中面臨的困難和挑戰。一般情況下，臨床研究選題通常來源于社會熱點問題、臨床實踐所面臨的困難、文獻閱讀、診療指南和科研規劃所提及的問題等（圖1）。

圖1 臨床研究選題來源

1.1 社會熱點

社會熱點問題是臨床研究選題的一個重要來源。如2019年中國武漢首次出現的新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19）疫情，給我國醫療領域帶來了前所未有的挑戰。當時，對于這種新型冠狀病毒，現有的醫學領域對其知之甚少，因此在開展基礎研究探究病毒結構、病毒毒力和感染力等基礎研究的同時，還迫切需要了解病毒感染后患者的臨床癥狀、現有抗病毒藥物治療效果評價、病毒的主要傳播途徑和侵襲力、人群易感性、現有防控措施的保護效果、新型藥物和疫苗研發等一系列科學問題。而要回答這些科學問題就需要開展臨床研究，逐一破解這些未知的科學問題，為患者提供最及時可靠的臨床治療服務，保障廣大人民群眾的健康。醫務工作者在COVID-19 疫情期間，開展的“評估長期佩戴口罩對炎癥性皮膚病患者面部皮損的影響研究”“COVID-19 疫苗接種與白癜風病情進展的關聯性研究”等臨床研究項目，均是研究人員緊跟社會熱點開展醫學領域臨床研究的良好范例。因此，臨床醫務人員要有敏銳的“嗅覺”，要善于從社會熱點中發現醫學相關的科學問題，通過合理的研究設計和規范的項目實施來解決這些科學問題，進而推動醫學診療水平的進步和發展。

1.2 臨床實踐

日常的門診和病房診療工作是臨床醫務人員的“主戰場”。臨床醫務人員通過臨床實踐，不斷將更新的疾病診療知識轉化為解決患者臨床問題的具體決策，改善患者的健康；同時，臨床實踐也為醫務人員反復驗證現有知識和診療技術能否完全解決患者問題提供了機會。在臨床實踐中，臨床醫務人員要善于觀察，勤于思考，對臨床診療過程中碰到的問題和困難要多提問，要保持一種鍥而不舍的鉆研精神和嚴謹的研究態度，對于遇到的臨床問題要通過查文獻、參加學術會議、請教有經驗的上級醫生或專家等途徑來深入學習和研究，在大量閱讀和積淀的基礎上提出科學假說和科研問題。例如，近年來銀屑病治療已進入“生物制劑”時代，特別是經醫保談判后大批“生物制劑”進入我國《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，給銀屑病患者的帶來了福音。然而在臨床實踐過程中，盡管“生物制劑”很大程度上減輕了銀屑病患者的病痛，但停藥后復發問題仍未得到有效解決。因此，針對這一個癥結，上海市皮膚病醫院銀屑病中西醫結合診療團隊采用“序貫給藥”臨床研究設計，評估“生物制劑聯合決銀顆粒”對于銀屑病患者治療療效和復發影響。這一項針對臨床實踐面臨的問題開展的臨床研究得到了上海市科學技術委員會評審專家一致認可，給予重點項目立項。針對困惑中老年女性人群的“壓力性尿失禁”問題，祖國醫學針灸診療技術發揮其自身優勢，上海中醫藥大學和中國中醫科學院等團隊合作，開展“針刺治療女性壓力性尿失禁隨機對照臨床研究”的系列臨床研究課題[3-4]，在國際權威期刊上發表了一系列的臨床研究成果，為患者解除了病痛（圖2）。因此，不難發現，臨床診療過程中尚未解決的問題和不斷產生的新問題是驅動臨床醫學發展的動力，而臨床醫務人員一定要重視臨床實踐，多觀察勤思考，不斷地發掘臨床潛在的臨床科研問題，進而帶動臨床診療技術的發展。

圖2 基于臨床實踐選題的臨床研究課題立項和研究成果示例

1.3 文獻查閱和學習

醫學是伴隨著人類文明的進步而發展的，現代臨床醫學已經積累了大量疾病的臨床知識，許多疾病已經有了系統的理論和不斷更新的臨床診療規范。但是，一般的教科書及診療規范提供的是較為系統、成熟和共性的知識，而醫學文獻則可動態地提供新的知識和研究進展。文獻查閱和學習不僅可以幫助臨床醫務人員掌握所提出的問題的研究現況，深入學習所關注問題的認識程度，得到臨床研究方法學啟發；另一方面，閱讀本學科領域的最新文獻報道也會激發新的思路和提出新的想法，特別是綜述類文獻能夠讓讀者短時間內對某一個研究專題的研究進展、已獲得的知識及尚需繼續研究的問題得到系統的認識。特別值得注意的是，在閱讀英文《科學引文索引》（Science Citation Index, SCI）文獻材料時，臨床醫務人員要重點關注討論中“limitation”（局限性）段落的內容，因為這個部分是該論文作者團隊闡述在本研究中存在的不足之處，包括未來繼續開展臨床研究的方向和建議。臨床醫務人員認真學習這個部分的內容往往可以得到一些科研選題的思路，同時也可以學習這些文章的整體研究思路架構和方法學應用。此外，參加學術交流活動也是促進發現新的臨床研究問題的極好機會，因為在學習交流過程中，研究領域內的優秀專家講座內容會高屋建瓴地綜述學科的最新進展，并提出未來的研究方向。

1.4 診療指南和科研規劃查詢

基于Cochrane 系統評價及循證醫學理論的不斷完善，高級別的循證醫學證據不斷增加，這些都極大地促進了臨床診療指南的科學化制定和不斷更新。規范的疾病臨床診療指南對涉及該疾病的每一種治療或預防措施均按照證據級別分類，并會對特定疾病目前在診斷、治療和預防方面尚未解決的問題進行總結和論述，一定程度上指明了未來該疾病學科領域的研究方向。此外，國家科研管理部門和基金會也會定期發布研究方向的規劃或指南，這些規劃和指南是科研管理部門和基金委根據國家戰略需要，通過征詢行業內頂級醫學專家制定而成，指明未來各學科方向需要研究的領域和科學問題，具有很好的參考價值，也是未來臨床研究的風向標。例如，我國科技部、國家衛生健康委員會和地方科研管理部門的官方網站都會定期發布科研計劃或項目招標指南，如國家自然科學基金、國家重點研發計劃專項、國家臨床醫學研究中心建設等。因此，臨床醫務人員應學會利用互聯網查詢各相關政府官方網站，關注自身學科方向的診療指南更新和科研規范招標指南，結合自身的研究基礎，進而制定未來的臨床研究問題和發展方向。

2 臨床研究選題原則

臨床醫務人員通過社會熱點、臨床實踐、文獻閱讀、診療指南和科研規劃等途徑獲取核心信息進而初步確定臨床研究選題方向后，接下來要做的一項重要工作就是擬定一份科研計劃書，以便后續指導研究項目的穩步實施和科研成果產出。在制定科研計劃書之前，臨床醫務人員須根據臨床研究選題的要求進一步確認項目實施的科學性、重要性、必要性和可行性等問題，這些內容均屬于臨床研究選題的原則范疇，需要研究者在選題和制定科研計劃書時嚴格遵守。

2.1 具有臨床或公共衛生學意義

在進行臨床研究選題時，研究者應特別重視研究選題是否具有臨床意義或公共衛生學意義。換言之，研究者最后確定的臨床研究項目數據統計分完成后，如果研究結論具備能夠填補某疾病診療空白、改寫臨床診療指南、促進臨床療效的提升、降低患者痛苦和治療成本、預防疾病復發等特征，方為一項具有臨床價值的臨床研究項目。如果一項臨床研究項目完成后，未對疾病的診療產生影響，不具備一定的公共衛生價值和意義，那么這便是價值不高的臨床研究。在判定一項臨床研究選題是否具備重要性和臨床/公共衛生學意義時，可以參考以下幾個標準：①擬開展的研究是否屬于常見病或多發病，研究成果是否惠及較大的患者群體；②研究內容是否屬于國家或地區的研究規范指出的研究重點；③研究結果是否能夠改善臨床診療實踐；④研究結果是否能夠對疾病的診療添加新的知識；⑤研究結果是否可以推動自主知識產品研發，產生一定的社會影響力；⑥研究結果是否存在宏觀上的公共衛生價值，是否能夠提升人民群眾的整體健康水平。

2.2 研究內容新穎性

臨床研究選題在滿足具有臨床或公共衛生學意義的前提下，還應保障研究內容的新穎性，也即要具備創新性的特點。創新性是指研究問題和采用的研究方法具有原創性和獨特性，是臨床研究成果影響力和社會價值的重要基礎。簡單重復既往研究、缺乏創新的臨床研究項目不僅難以獲得立項資助，而且其后續的研究成果往往無臨床使用價值，將會是對人力、物資和社會資源的一種浪費。值得注意的是，在醫學臨床實踐中提出一個有創新性的臨床研究題目通常不太容易，需要臨床醫務人員做一個“有心人”，在診療過程中多觀察勤思考，注重日常積累，厚積薄發。此外，研究者的創新思維能力是創新性研究的重要基礎，因此，平常還應注重臨床創新思維的培養，而創新能力取決于對現存知識和方法缺陷的認識和評價能力，所以還要留意在廣泛接受的常識中發現問題矛盾和解決問題的能力培養。

2.3 研究方案便于實施

相比于需要良好的實驗室平臺、生物樣本庫和動物房等基礎條件支撐的基礎研究，臨床研究項目數據采集來源于現實診療環境，對實驗室的依賴性很低，因此適合廣大缺乏基礎研究科研條件的臨床醫務人員開展。鑒于臨床研究項目的這一特征，臨床醫務人員在項目選題和撰寫研究方案時，應考慮研究方案實施的便利性，在滿足研究設計目標的前提下盡可能簡化研究設計流程，便于項目后期的開展。須特別指出的是，臨床研究項目選題要契合課題組和依托單位的實際能力，不能一味地追求課題的“高、大、上”，研究項目涉及的樣本量也要根據項目資助周期和單位實際情況而定，也不應該單純地選擇大樣本設計方案。

2.4 研究實施的可行性

研究的可行性是指完成擬開展研究項目所需要的條件是否具備，應從一般從技術可行性、操作可行性、時間進程可行性、經費可行性等多個維度進行考慮。①技術可行性是要求臨床研究項目選題要契合研究者的技術能力，不能盲目貪大，這便需要研究者選題前確認是否具備相應的專業背景、團隊是否具有相關的工作基礎，同時是否還具備開展該研究所需要的儀器設備和能力。②操作科學性主要考慮擬開展的臨床研究項目在具體實施的各個環節是否具備相應的條件，包括充足的病例資源、合格的資質、良好的實驗室和生物標本庫支撐等內容。③時間進程科學性則包括研究者本人和團隊的時間安排，所申請的研究基金對項目的時間進程要求和研究設計本身需求的時間是否符合，這些均需要研究者認真考慮。例如，研究者申請課題時，在個人和團隊對本課題的每年可貢獻的時間方面，如果申請人和團隊中部分參加者正在承擔其他研究項目，一定要保證每個人參與各個項目的年累計工作時長應≤12 個月，否則一旦被資助方通過網絡軟件查詢出來，便會導致項目無法立項。④經費可行性是在臨床研究項目開展所獲得的科研經費支持是否能夠支撐該項目的順利開展。

2.5 選題是否符合倫理標準

由于臨床研究的對象為患者和健康受試者，對任何臨床研究問題的研究過程都應符合醫學倫理標準。臨床醫務人員在選題和研究方案設計時應遵守世界醫學協會《赫爾辛基宣言》和國家《藥物臨床試驗質量管理規范》等要求。