小兒腦癱中醫四診量化指標體系專家共識

單娥仙，張彭躍 高林 謝官莉 王琪 邰先桃

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500； 2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

小兒腦癱是一組嚴重危害兒童身心健康的慢性難治性疾病，由發育不成熟的大腦（產前、產時或產后）、先天性發育缺陷（如畸形、宮內感染）或損傷（如早產、出生低體質量、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染）等非進行性腦損傷所致。小兒腦癱發病率高，國內外報道目前腦癱的發病率為1.4‰～3.2‰，我國1～6歲腦癱患病率為2.46‰，主要表現為運動障礙，伴或不伴感知覺和智力缺陷等[1-6]。腦癱致殘率高、危害大，是造成兒童殘疾和功能障礙的主要原因之一；早期診斷困難，確診后治療難度大，常發展為終身殘疾或功能障礙，給患兒、家庭和社會帶來極大痛苦和沉重經濟負擔[7-9]。

科學、規范地診治腦癱對腦癱患兒有效康復意義重大，而其前提和基礎是客觀、規范的辨證論治體系。因此，本研究通過制定小兒腦癱中醫四診量化指標體系，邀請行業專家先后進行三輪論證，最終形成專家共識，進一步規范腦癱臨床病例信息采集，推進小兒腦癱辨證分型規范化，為制定針對性的治療方案和構建腦癱中醫人工智能診療系統奠定基礎。

1 資料與方法

建立研究團隊，成員由正高級、副高級、中級、初級職稱人員及博士、碩士研究生構成，具體負責小兒腦癱中醫四診量化指標體系專家共識的起草、修訂和完善等相關工作。

從指南、專著、教材等文獻資料中整理小兒腦癱辨證證型及證素，參考教材、專著等文獻資料對證素進行量化，起草擬定小兒腦癱中醫四診量化指標體系初稿。參照專家共識法研究思路，邀請行業專家進行線上、線下相結合的三輪論證，按照專家意見和建議進行修改、完善，形成專家共識。

1.1 小兒腦癱中醫證型研究

通過查閱《中國腦癱康復指南（2022）》[1]，現代兒科學教材、專著共21部[10-30]，1篇學位論文《小兒腦癱中醫證候及證素規律的臨床研究》[31]，篩選1993—2022年發表的證型相關文獻13篇[32-44]，應用Excel2019統計小兒腦癱證型出現頻次及證型分布規律。頻次由高到低前11位證型（頻次）分別為：肝腎不足證（11）、痰瘀阻滯證（10）、心脾兩虛證（9）、肝腎虧損證（8）、肝腎虧虛證（8）、肝強脾弱證（8）、脾腎虛弱證（6）、脾腎兩虧證（6）、脾虛肝亢證（6）、脾腎虧虛證（5）、陰虛風動證（5）。按照中醫證型及證候規范，結合《中國腦癱康復指南（2022）》[1]，將證型相近或類似者進行規范、合并，經專家反復論證后提煉出小兒腦癱5個常見證型進行后續研究。

1.2 小兒腦癱證素研究

查閱《中醫兒科常見病診療指南》[16]、《中醫兒科學》[28]、《現代中醫兒科診斷治療學》[26]、《新編中醫兒科學》[15]、《現代中醫兒科診療全書》[27]、《實用中醫臟腑辨證治療學》[45]、《中醫兒科學》[46]、《中醫康復學》[47]，將用于小兒腦癱肝腎不足證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證5種證型辨證診斷的四診要素進行整理、歸納，經起草組反復討論，專家組論證、修改，按照中醫望、聞、問、切診療模塊進行細化，形成“小兒腦癱辨證證素表”。

1.3 小兒腦癱證素量化研究

圍繞所整理、提煉的小兒腦癱5種常見證型及“小兒腦癱辨證證素表”，查閱《人體發育學》[48]、《康復功能評定學》[49]、《兒童生長發育與疾病》[50]、《兒童運動發育遲緩康復訓練圖譜》[51]、《康復治療師臨床工作指南兒童疾患物理治療技術》[52]、《康復治療師臨床工作指南兒童發育障礙作業治療技術》[53]、《兒童發育遲緩居家康復指導》[54]、《實用小兒康復學》[55]、《現代中醫兒科學》[17]、《中醫兒科學》[56]、《中醫診斷學》[57]、《中醫康復學》[47]、《兒童康復學》[58]、《幼幼集成》[59]、《醫學正傳》[60]等，通過古籍、專著、教材并結合臨床經驗，對用于小兒腦癱辨證分型的四診要素進行量化。

1.4 小兒腦癱中醫四診量化指標體系擬定

圍繞小兒腦癱的5種常見證型，各證型均設置證型、癥候描述、評審內容、量化依據、準確性評審、代表性評審、關聯性評審7大模塊。其中準確性評審、代表性評審、關聯性評審模塊下設置極差、較差、一般、較好、很好5個小模塊，分別對應1、2、3、4、5個等級的評分；每個證型根據所構成的證素，分別設置指南描述、量化描述、意見建議3個模塊。評估體系涵蓋評審簡介、證型、用于各證型辨證的證素、證素量化依據、準確性、代表性、關聯性及所對應的5個等級的評分，旨在讓評審專家對每個證素從準確性、代表性、關聯性三方面分別做出5個等級的評分。擬定后的量化指標體系經反復討論、修改后形成第一輪專家論證稿。

1.5 行業專家函評及線下論證

1.5.1 第一輪專家論證

邀請云南省長期從事小兒腦癱教學及臨床工作的7位中醫、西醫行業專家進行線下與函評論證。其中，西醫專家3名、中醫專家4名，均為正高級職稱。西醫專家包括從事兒童康復教學與臨床工作的專家1名、從事兒童康復臨床保健工作的專家1名、專門從事腦癱康復與保健工作的專家1名；中醫專家包括從事中醫診斷教學與臨床工作的專家2名、從事針灸推拿學教學及臨床工作的專家2名。

本次論證專家充分肯定了小兒腦癱中醫四診量化指標體系研究的臨床意義和價值，并提出以下修改建議：量表需按照中醫診療思路進行整理、歸納和凝練，需再次提煉用于證型辨證的四診要素，且建議將辨病、辨證內容分開。

根據專家修改建議，起草組查閱相關資料，凝練用于小兒腦癱辨證的中醫望、聞、問、切四診要素，重新整理、修訂、編制量表，并將辨病、辨證內容分開，對所凝練的四診要素進行組內反復討論、修訂和完善，形成第二輪專家論證稿。

1.5.2 第二輪專家論證

邀請云南省長期從事中醫診斷學、兒童康復保健學、針灸推拿學教學與臨床工作的5位行業專家進行線下論證。其中西醫專家2名、中醫專家3名，均為正高級職稱。

本次論證專家對量表格式、編排順序和內容予以充分肯定，對證素描述的規范性、證素是否納入辨證、證素對辨證的重要性、量化指標的準確性進行逐條討論和量化評分，并對各證型從望、聞、問、切四診要素進行補充和完善。專家認為“肝腎虧損證”臨床不常見，且“虧損”用于腦癱患兒不太準確，建議將“肝腎虧損證”改為“肝腎不足證”。

專家論證后，起草組按照專家的修改意見和建議，再次查閱相關資料，提煉用于小兒腦癱辨證的中醫望、聞、問、切四診要素，重新整理、修訂量表。將“肝腎虧損證”改為“肝腎不足證”。對評分較低的項目進行再次凝練和修改，對專家認為需要增添的條目進行補充和完善，對專家認為量化不夠準確的條目再次查閱資料進行修改，對所提煉的四診要素進行反復討論、修訂和完善，并將專家第二輪論證對每條證素重要性、準確性評價的平均分整理到量表中以便參考，形成第三輪專家論證稿。

1.5.3 第三輪專家論證

邀請全國17位長期從事腦癱兒童康復教學與臨床診治工作的行業專家進行函評論證。17位論證專家均為高級職稱，分別來自北京、上海、天津、廣州、浙江、河南、湖南、四川、云南共9個省份，多數專家參與過指南、標準的制定，對指南、標準制定有豐富的經驗。除2位專家通過線下討論、簽名后共同填寫、反饋了一份論證表外，其余15位專家均分別反饋了論證量表，專家反饋率達100%。

本次論證專家充分肯定了量表的形式、研究的意義和價值，對量化證素描述的準確性、是否納入辨證分型、證素對辨證分型的重要性、量化指標的準確性進行了逐條量化評分，并從中醫望、聞、問、切四診角度進行了證素的補充和完善。

專家組函評論證后，制定組按照專家的修改意見和建議，將專家共識度≥75%的選項認定為達到專家共識并擬為標準修訂草稿，專家共識度50%～74%的選項認定為尚存在爭議并納入下一輪專家調查問卷，專家共識度＜50%的選項認定為未達到專家共識而舍去。對證素在辨證分型中的重要性、量化指標的準確性評分進行統計，計算證素辨證重要性專家總評分、平均分，以及證素量化指標準確性專家總評分的平均分。以專家評定的平均分為依據，對證素重要性進行加權處理（證素辨證重要性專家總評分=專家1評分+專家2評分+……+專家16評分；專家平均分=專家總評分÷參與評分專家人數；證素辨證重要性權重=單個證素平均分×100÷每個證型所有證素平均分總和）。將5種證型從中醫四診、四診細化條目、評估內容、證素描述、量化描述、辨證權重、重要性平均分、準確性平均分模塊進行編排、整理到量表，形成小兒腦癱中醫四診量化指標體系專家共識。

2 結果

2.1 小兒腦癱常見證型

肝腎不足證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證為小兒腦癱5種常見證型。

2.2 小兒腦癱中醫四診量化指標體系的搭建及應用

經過三輪專家函評與線下相結合論證后，小兒腦癱中醫四診量化指標體系涵蓋腦癱肝腎不足證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證5種證型，對應5個量化指標體系。每個證型的量化指標體系均從中醫望診、聞診、問診、切診4個診療模塊進行證素描述。對四診條目進行證素細化，其中望診細化為全身望診（神、色、形、態）、局部望診（頭面、五官、頸項、四肢、小兒指紋）、望排出物（主要為流涎）、望舌（舌、苔），聞診主要指聽聲音（具體為啼哭聲或言語），問診分為問病史（家族史、早難產史、窒息史、高膽紅素史、產傷史、出生低體質量史）、問主訴（主要由患兒家長代訴）、問其他兼癥（汗、大便、睡眠、飲食、囟門），切診分為脈診（主要為切脈）、按診（主要為按肌膚、胸肋）。每一項細化條目均從證素描述、量化描述、辨證權重、重要性平均分、準確性平均分方面進行證素描述和量化指標描述。具體見表1～表5。

表1 小兒腦癱肝腎不足證中醫四診量化指標體系

表2 小兒腦癱心脾兩虛證中醫四診量化指標體系

表3 小兒腦癱痰瘀阻滯證中醫四診量化指標體系

表4 小兒腦癱脾虛肝亢證中醫四診量化指標體系

表5 小兒腦癱脾腎虛弱證中醫四診量化指標體系

從證素組成及證素權重可以看出，肝腎不足證由37個辨證證素組成，證素權重在3.5及以上的有9條，分別為：發育遲緩（3.8）；坐起落后于同齡兒（3.8）；可有早產、難產史（3.8）；行走落后于同齡兒（3.6）；爬行落后于同齡兒（3.5）；站立落后于同齡兒（3.5）；反應遲鈍（3.5）；筋骨痿弱（3.5）；頭頸萎軟（3.5）。

心脾兩虛證由33個辨證證素組成，權重在3.5及以上的有7條，分別為：口角流涎，清稀、量多（4.3）；食少納差（4.3）；四肢萎軟（4.0）；精神不振（3.9）；發育遲緩（3.7）；大便稀溏（3.6）；舌質淡（3.6）。

痰瘀阻滯證由29個辨證證素組成，權重在4.0及以上的有8條，分別為：可有產程損傷、出生時顱內出血或出生后顱腦外傷史（5.0）；喉中痰鳴（4.8）；伴癲癇發作（4.8）；肢體不遂，筋脈拘攣，屈伸不利（4.6）；發育遲緩（4.6）；指紋黯滯（4.5）；可有新生兒窒息史（4.5）；苔膩（4.0）。

脾虛肝亢證由33個辨證證素組成，權重在3.7及以上的有7條，分別為：飲少納呆（4.2）；山根發青（3.9）；形體偏瘦（3.9）；面有怒相（3.8）；大便先干后稀、溏結不調（3.8）；午夜啼哭，眠少（3.7）；發育遲緩（3.7）。

脾腎虛弱證由32個辨證證素組成，權重在3.5及以上有11條，分別為：發育遲緩（4.4）；形瘦體弱（4.3）；可有出生低體質量史（4.2）；大便稀溏，完谷不化（3.9）；口角流涎，量多清稀色白（3.8）；可有早產、難產史（3.8）；指紋淡紅（3.8）；運動落后（3.7）；食少納呆（3.6）；面色淡白或萎黃（3.6）；肢體萎軟（3.5）。

從量化指標體系的量化指標及準確性平均分可以看出，腦癱辨證證素的量化主要從兩方面進行：一是數字結合語言進行量化描述，二是用“是”或“否”結合語言進行界定性量化描述。前者準確性較高，后者準確性偏低。肝腎不足證中，二者分別占總條目數的43.24%、56.76%；心脾兩虛證中，二者分別占總條目數的36.36%、63.64%；痰瘀阻滯證中，二者分別占總條目數的25.93%、74.07%；脾虛肝亢證中，二者分別占總條目數的21.88%、78.12%；脾腎虛弱證中，二者分別占總條目數的37.50%、62.50%。

3 討論

小兒腦癱發病率高、致殘率高、危害大，且早期診斷困難，確診后治療難度大，目前尚未見相關量化指標體系的報道。本團隊通過文獻研究確定小兒腦癱5種常見證型，分別為肝腎不足證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證。各證型的證素及量化指標在查閱文獻的基礎上，通過行業專家反復論證、修改、凝練而成，反映行業專家對腦癱辨證權重和量化指標的認可。

從量化指標體系的證素及權重可以看出，肝腎不足證的37個辨證證素中，權重≥3.5的證素是發育遲緩，坐起落后于同齡兒，早產、難產史，行走落后于同齡兒，爬行落后于同齡兒，站立落后于同齡兒，反應遲鈍，筋骨痿弱，頭頸萎軟，這些證素體現了肝腎不足證的本質內容，辨證以肝、腎兩臟精血不足所表現的癥候為主；心脾兩虛證的33個辨證證素中，權重≥3.5的證素是口角流涎、清稀、量多，食少納差，四肢萎軟，精神不振，發育遲緩，大便稀溏，舌質淡，體現了心脾兩虛證的辨證本質是以心、脾兩臟氣血不足，運化失調，虛中夾實所表現的癥候為主；痰瘀阻滯證的29個辨證證素中，權重≥4.0的是產程損傷、出生時顱內出血或出生后顱腦外傷史，喉中痰鳴，伴癲癇發作，肢體不遂、筋脈拘攣、屈伸不利，發育遲緩，指紋黯滯，可有新生兒窒息史，苔膩，體現了痰瘀阻滯證的辨證本質是以痰瘀阻滯不通，脾失健運所表現的癥候為主；脾虛肝亢證的33個辨證證素中，權重≥3.7的是飲少納呆，山根發青，形體偏瘦，面有怒相，大便先干后稀、溏結不調，午夜啼哭、眠少，發育遲緩，體現了脾虛肝亢證的辨證本質是以脾土虧虛，肝火亢盛乘脾所表現的癥候為主；脾腎虛弱證的32個辨證證素中，權重≥3.5的是發育遲緩，形瘦體弱，可有出生低體質量史，大便稀溏、完谷不化，口角流涎、量多清稀色白，可有早產、難產史，指紋淡紅，運動落后，食少納呆，面色淡白或萎黃，肢體萎軟，體現了脾腎虛弱證的辨證本質是以脾虛、腎虛共存的先、后天均不足，脾虛運化失常，腎虛溫煦功能減退所表現的癥候為主。

從量化指標體系的量化指標可以看出，5種證型中，數字結合語言進行量化描述條目數占比最高的是肝腎不足證（43.24%），其次是脾腎虛弱證（37.50%）、心脾兩虛證（36.36%）、痰瘀阻滯證（25.93%），最低是脾虛肝亢證（21.88%），可能與各證型在臨床中的具體表現形式有關。肝腎不足證、脾腎虛弱證、心脾兩虛證常表現為與運動關系密切的筋、脈、骨、肉、皮的外在形體實質性變化，故較容易采用具體的數值進行量化，而痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證則以機體的內在功能變化為主，故不易用具體數值進行量化，更多依靠中醫整體觀、辨證觀和功能觀進行界定性量化描述。

中醫辨證的前提和依據是證素，但在諸多構成證素中，其對辨證的權重存在較大差異，有些典型證素一旦出現即可辨為某證。因此，通過證素權重，提煉證型的辨證要點，抓住證型的本質規律和特征，有助于指導臨床醫師更加客觀地找到和發現證素與證型之間的隱形關系，使辨證分型更加客觀化、規范化。辨證權重可用于小兒腦癱推拿智能決策支持系統的構建。證素的量化指標有助于指導和幫助臨床醫師更加客觀、規范地進行中醫四診信息采集，為客觀、規范的辨證提供依據。通過制定小兒腦癱中醫四診量化指標體系，集專家意見趨于一致地論證后，形成專家共識，以推進腦癱辨證分型規范化，便于從中醫整體觀念、辨證論治的角度制定針對性的治療方案，從而提升臨床療效，也為中醫人工智能診療系統的構建奠定基礎。

本研究以文獻研究為基礎，以專家問卷調查法、專家共識法為研究思路，通過行業專家反復論證，不斷總結、修改、凝練，所形成的小兒腦癱中醫四診量化指標體系專家共識能夠客觀反映各證型的本質規律和特征，量化指標能夠指導臨床。