基于數(shù)據(jù)挖掘的卵巢早衰中醫(yī)用藥規(guī)律研究

王桂云，劉慧萍，吳小蘭，鄢然，吳泠鈺

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能低下，臨床稱為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），其典型表現(xiàn)有月經(jīng)推遲、月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者引發(fā)閉經(jīng)和不孕等[1]。由于POF伴有不同程度的雌二醇（E2）水平低下，故可見骨質(zhì)疏松、潮熱盜汗和性欲減退等癥狀[2-3]，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。POF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括自身免疫性疾病、代謝紊亂、甲狀腺和腎上腺疾病、感染、遺傳、醫(yī)源性和氧化應(yīng)激等因素[4-5]。目前，西醫(yī)主要采用雌孕激素替代療法治療POF，研究表明，長期使用E2可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生，引起子宮出血，E2還有可能增加子宮癌的發(fā)病率[6]。中醫(yī)通過辨證論治對本病進(jìn)行個(gè)性化治療，取得較好療效，同時(shí)減少不良反應(yīng)。本研究從中藥復(fù)方治療POF臨床研究文獻(xiàn)入手，通過頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析及因子分析的數(shù)據(jù)挖掘方法探討POF的組方用藥特點(diǎn)，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）。以“卵巢早衰”“早發(fā)性卵巢功能不全”與“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”為關(guān)鍵詞進(jìn)行聯(lián)合搜索，檢索時(shí)間范圍為建庫至2022年10月30日。以CNKI為例，在高級檢索欄選擇“主題詞/關(guān)鍵詞”，搜索“卵巢早衰”并含“中醫(yī)藥”，或“卵巢早衰”并含“中醫(yī)”，或“卵巢早衰”并含“中藥”，或“卵巢早衰”并含“中西醫(yī)結(jié)合”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象明確診斷為“卵巢早衰”或“早發(fā)性卵巢功能不全”；②中藥（湯劑、丸劑、顆粒劑）或中西醫(yī)結(jié)合治療POF的臨床研究、臨床觀察、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；③中藥處方為內(nèi)服處方，且藥物組成及用量明確；④以臨床癥狀、性激素水平改善或排卵率、妊娠率提高為標(biāo)準(zhǔn)判定治療有效。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究、綜述及中醫(yī)學(xué)術(shù)探討類文獻(xiàn)；②碩士、博士學(xué)位論文；③藥物組成相同但方劑名稱不同，或者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取最新發(fā)表者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范

經(jīng)雙人分別將中藥處方方名、研究病例數(shù)、中醫(yī)證型、藥物組成、性味歸經(jīng)及功效錄入Excel2020軟件并核對無誤后，對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理。依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]將POF證型歸納為腎虛血瘀證、腎虛證、腎虛肝郁證等基本證型，如“腎陰虛證”“腎陽虛證”“腎陽不足證”“腎精不足證”統(tǒng)一為腎虛證，“瘀血阻絡(luò)兼精氣兩虛證”規(guī)范為腎虛血瘀證。參照2020年版《中華人民共和國藥典》[8]、《中藥學(xué)》[9]及《中華本草》[10]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“黑順片”規(guī)范為“附子”、“云苓”規(guī)范為“茯苓”等。功效有較大差異或習(xí)慣分開使用者分別錄入，如生地黃與熟地黃、甘草與炙甘草等。依據(jù)《中藥學(xué)》[9]進(jìn)行性味歸經(jīng)、功效分類，藥性如“微溫”“微寒”“大熱”分別統(tǒng)一至“溫”“寒”“熱”，藥物功效類別將補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥統(tǒng)一為補(bǔ)虛藥。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2020軟件進(jìn)行中醫(yī)證型分布、單味藥使用頻次、性味歸經(jīng)及功效分類統(tǒng)計(jì)，使用頻次≥20為高頻藥物；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥25.00%、置信度≥80.00%、最大前項(xiàng)數(shù)為2、提升度≥1，將高頻中藥導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0軟件，運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行分析和網(wǎng)絡(luò)化展示；將關(guān)聯(lián)規(guī)則分析導(dǎo)出的中藥間關(guān)聯(lián)系數(shù)表整理后導(dǎo)入Cytoscape3.9.1軟件，構(gòu)建藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖；采用SPSS26.0軟件對高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，選擇R型聚類、Pearson相關(guān)、組間聯(lián)接方法，輸出樹狀圖；運(yùn)用SPSS Statistics 26.0軟件對高頻藥物進(jìn)行因子分析，先進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，若KMO＞0.5、Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.01，提示數(shù)據(jù)相關(guān)性強(qiáng)，適用于因子分析，然后采用主成分法抽取因子、最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取出特征值＞1、載荷系數(shù)＞0.4的公因子。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出1154篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，納入167篇文獻(xiàn)，其中含有相同處方和藥物的文獻(xiàn)，提取獲得149首中藥處方，涉及病例5687例。見圖1。

圖1 中醫(yī)治療POF文獻(xiàn)篩選流程

2.2 中醫(yī)證型

5687例患者中醫(yī)證型頻次最高為腎虛證（2218次，39.00%），其次為腎虛血瘀證（1989次，35.00%）、腎虛肝郁證（947次，16.62%），另有其他證型533次（9.37%）。

2.3 藥物使用頻次

149首處方涉及185味藥物，累計(jì)使用1772次。使用頻次≥20的高頻藥物共26味，見表1。前6味藥物依次為熟地黃（108次，72.48%）、當(dāng)歸（105次，70.47%）、菟絲子（97次，65.10%）、山藥（64次，42.95%）、白芍（58次，38.93%）、淫羊藿（55次，36.91%）。

表1 149首治療POF處方高頻藥物（頻次≥20）

2.4 藥物性味歸經(jīng)

185味中藥主要藥性為溫（51.43%）、平（22.83%）、寒（20.48%），主要藥味為甘（44.56%）、苦（20.21%）、辛（18.67%），主要?dú)w肝經(jīng)（29.36%）和腎經(jīng)（25.80%），見表2～表4。

表2 149首治療POF處方藥物藥性分布

表3 149首治療POF處方藥物藥味分布

表4 149首治療POF處方藥物歸經(jīng)分布

2.5 藥物功效類別

185味中藥功效類別頻次由高到低依次為補(bǔ)虛藥（1139次，64.75%）、活血化瘀藥（223次，12.68%）、清熱藥（79次，4.49%）、理氣藥（74次，4.21%）等，見表5。

表5 149首治療POF處方藥物功效類別

2.6 高頻藥物分析

2.6.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過SPSS Modeler 18.0軟件對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲得核心藥對12組。關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度和置信度體現(xiàn)藥物的關(guān)聯(lián)程度，其中“熟地黃-當(dāng)歸”支持度最高，“當(dāng)歸-菟絲子”次之，見表6。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖2。

表6 149首治療POF處方高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥25.00%，置信度≥80.00%）

圖2 149首治療POF處方高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.6.2 藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

將關(guān)聯(lián)規(guī)則分析導(dǎo)出的中藥間關(guān)聯(lián)系數(shù)表整理后導(dǎo)入Cytoscape3.9.1，構(gòu)建藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，見圖3。可以看出，關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的中藥組合為熟地黃-當(dāng)歸，與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果一致。

圖3 149首治療POF處方高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.6.3 聚類分析

運(yùn)用SPSS Statistics 26.0軟件對26味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，可將其聚類為3類，樹狀圖見圖4，聚類方見表7。

表7 149首治療POF處方高頻藥物聚類分析結(jié)果

圖4 149首治療POF處方高頻藥物聚類樹狀圖

2.6.4 因子分析

采用SPSS Statistics 26.0軟件對26味高頻藥物進(jìn)行因子分析，KMO=0.544（KMO＞0.5），Bartlett球形檢驗(yàn)P=0.000（P＜0.01），表明各變量間存在較強(qiáng)相關(guān)性，可進(jìn)行因子分析。采用主成分法得出公因子11個(gè)（見表8），累積方差貢獻(xiàn)率為66.135%，表示可以涵蓋大部分信息[11]。通過Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的最大方差旋轉(zhuǎn)法得到旋轉(zhuǎn)后的載荷成分圖，見圖5。

表8 149首治療POF處方高頻藥物因子載荷系數(shù)

圖5 149首治療POF處方高頻藥物因子分析載荷成分圖

3 討論

根據(jù)其癥狀及體征，可將POF歸屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)水早斷”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床常見POF中醫(yī)證型為腎虛證、腎虛血瘀證和腎虛肝郁證，補(bǔ)虛藥是使用頻次最高的藥物，活血化瘀藥、清熱藥和理氣藥次之，與POF中醫(yī)證型特點(diǎn)相符。尤昭玲教授認(rèn)為，本病的基本病因病機(jī)為腎精虧虛，與肝脾失調(diào)亦相關(guān)，氣虛日久運(yùn)血無力可致血瘀，而“瘀”是主要的病理環(huán)節(jié)[12-14]，與中醫(yī)證型和藥物類別相對應(yīng)。

《素問·上古天真論篇》“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，論述了女子天癸至與竭均與腎精是否充足相關(guān)。腎精充足，卵巢功能正常，卵泡發(fā)育正常，在腎氣的推動(dòng)下順利排出，以完成女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等正常生理活動(dòng)，反之，腎精虧虛則會造成卵巢功能低下而發(fā)生本病。故臨床治療POF常用熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、山藥、白芍、淫羊藿等補(bǔ)腎填精藥物。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有“婦人年五十所……暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱……瘀血在少腹不去”，故在補(bǔ)腎活血化瘀基礎(chǔ)上常輔以牡丹皮、生地黃、黃柏、黃連、黃芩等清熱藥物。尤昭玲教授認(rèn)為，POF除腎虛血瘀外，常兼有肝郁、濕熱等，故佐以疏肝理氣、健脾燥濕的藥物[15]。有研究顯示，補(bǔ)腎活血方通過調(diào)節(jié)腎虛血瘀型POF大鼠外周血和卵巢組織中的外泌體，能夠促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，改善卵巢組織形態(tài)[16]；助黃湯臨床治療腎虛肝郁型POF患者療效顯著，患者腰膝酸軟、五心煩躁不安、胸脅脹痛等癥狀明顯改善，性激素水平也明顯升高，從而改善卵巢功能[17]；補(bǔ)腎健脾方通過提高E2水平，促進(jìn)雌激素受體激活，刺激c-Myc表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)TERT表達(dá)，從而促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞的增殖發(fā)育及卵母細(xì)胞的成熟，發(fā)揮治療POF作用[18]。

中醫(yī)治療POF藥性以溫為主，平、寒次之。平性藥物寒熱不明顯，配伍寒熱而趨從寒熱，可使藥性“和合平調(diào)”，且平性藥物趨于補(bǔ)益[19]，如山藥、阿膠、黨參等。藥味以甘、苦、辛為主。甘味藥具有補(bǔ)益和中的作用，契合POF患者多虛之證。《靈樞·邪氣藏府病形》有“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥”，表明甘味藥具有補(bǔ)益氣血陰陽的功效，《醫(yī)學(xué)啟源》有“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血、身和血”，表明甘味亦有補(bǔ)血活血之功效[20]；苦味藥具有瀉火、降氣、燥濕等作用，腎虛日久，傷及肝脾，致使肝氣郁結(jié)上逆，脾失運(yùn)化而水濕蘊(yùn)結(jié)，苦味藥之黃連、黃芩具有抗炎、解熱、抗血栓的作用[21-22]，故臨床常輔以苦味藥以治療POF；辛味藥能行氣活血化瘀，如香附、川芎，如《滇南本草》指出“香附，味辛，性微溫。調(diào)血中之氣也，則有推行之意”，川芎能降低血小板表面活性、抑制血小板凝集[23]。藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)、腎經(jīng)為最，《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》有“乙癸同源，腎肝同治”，肝與腎關(guān)系密切，肝藏血，腎藏精，二者相互滋生轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)女子排卵行經(jīng)，若二者失調(diào)可引起月經(jīng)失調(diào)。故結(jié)合高頻藥物分析，多用熟地黃、菟絲子、淫羊藿、山萸肉等補(bǔ)益肝腎藥物治療POF。

中醫(yī)治療POF組方常用藥物組合包括熟地黃-當(dāng)歸、當(dāng)歸-菟絲子等，均針對POF腎虛證。研究顯示，補(bǔ)腎活血方（熟地黃、當(dāng)歸、山萸肉、黃精、枸杞、白芍、川芎、丹參、桃仁）可通過下調(diào)患者的卵泡刺激素水平，上調(diào)抗米勒管激素水平，調(diào)節(jié)抗核抗體-抗心磷脂抗體-抗卵巢抗體通路，從而平衡患者的生殖內(nèi)分泌軸，減緩卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡損傷，緩解患者臨床癥狀[24]。左歸丸（熟地黃、菟絲子、山藥、山萸肉、枸杞子、鹿角膠、牛膝、龜甲膠）能通過影響多種物質(zhì)代謝，從抗氧化、抗炎等多個(gè)方面改善POF大鼠的卵巢功能[25]。歸腎丸（熟地黃、菟絲子、山萸肉、當(dāng)歸、山藥、枸杞子、杜仲、茯苓）通過調(diào)節(jié)機(jī)體的T細(xì)胞亞群平衡，調(diào)節(jié)POF所致機(jī)體免疫功能紊亂，為臨床運(yùn)用歸腎丸治療POF提供依據(jù)[26]。

由聚類分析得到的3個(gè)組方可見，Ⅰ類（山藥、山萸肉、熟地黃、茯苓、白術(shù)、白芍、杜仲、續(xù)斷、牛膝）為益腎填精之法，腎氣足則全身氣血化生有源，暢通無阻；Ⅱ類（丹參、覆盆子、黃芪、黨參、淫羊藿、巴戟天、紫河車、甘草）為氣血同補(bǔ)，兼行氣活血化瘀之功；Ⅲ類（香附、柴胡、女貞子、當(dāng)歸、川芎、醋龜甲、鹿角膠、菟絲子、枸杞子）為補(bǔ)益肝腎、疏肝行氣解郁之法。

高頻中藥因子分析得到11個(gè)公因子。F1：淫羊藿、巴戟天、白芍、茯苓、白術(shù)，將補(bǔ)腎助陽、益氣健脾、燥濕利水、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品同用，在補(bǔ)氣血陰陽的基礎(chǔ)上，兼顧濕、瘀之邪。F2為六味地黃丸化裁而成，熟地黃為治療肝腎陰虛和血虛證之要藥，補(bǔ)血滋陰、益精填髓，“大補(bǔ)血虛不足”（《珍珠囊》），與山藥、山萸肉合用，共奏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血滋陰之效。F3：鹿角膠、醋龜甲均為血肉有情之品，前者峻補(bǔ)腎陽，后者滋補(bǔ)腎陰，二者合用陰陽雙補(bǔ)。F4：黃芪、黨參皆為補(bǔ)益氣血之佳品，二者常配伍以增強(qiáng)補(bǔ)益氣血的效果。F5：當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，兼顧活血調(diào)經(jīng)之效，川芎為“血中氣藥”，具有行氣活血化瘀之能，二者為治療婦科疾病常用藥對，如經(jīng)典名方四物湯、溫經(jīng)湯、生化湯中皆有之，菟絲子性味甘平，為平補(bǔ)陰陽之品，用以緩和當(dāng)歸、川芎辛溫之性。F6、F9、F11之覆盆子、枸杞子、杜仲、女貞子均入肝、腎兩經(jīng)，長于滋腎精，補(bǔ)肝血。F7：丹參主入血分，性善行通，為治療血瘀證的要藥，《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”，牛膝性善下行，長于活血化瘀，引血下行，續(xù)斷辛散溫通，既能補(bǔ)益肝腎，亦能活血化瘀，三藥合用共治腎虛血瘀之證。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之名方，F(xiàn)8中柴胡為其君藥，香附為其臣藥，二藥相合，增其行氣活血之功效。F10：紫河車為大補(bǔ)氣血陰陽之品，甘草性味甘平，既可助紫河車補(bǔ)益氣血，又能調(diào)和脾胃，使其補(bǔ)益氣血之效緩慢持久。以上核心組方中均蘊(yùn)含了補(bǔ)虛治則，兼顧行氣、活血、化瘀，與頻數(shù)分析的治則不謀而合。

綜上所述，諸多醫(yī)家臨床治療POF緊抓其病因病機(jī)，以補(bǔ)腎填精、活血化瘀為治療本病的基本大法，同時(shí)兼顧疏肝理氣、健脾利濕，以增加卵泡數(shù)量，調(diào)節(jié)卵巢功能，降低POF發(fā)生的概率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性生殖主要由“腎-天癸-沖任-胞宮軸”調(diào)控，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢軸”在一定程度上呈現(xiàn)對應(yīng)關(guān)系[27]。某些補(bǔ)腎藥物如山萸肉、枸杞子、紫河車等具有類激素樣作用，該類中藥可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，改變性激素及受體水平等促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵[28]，從而改善內(nèi)分泌紊亂，形成新的動(dòng)態(tài)平衡。腎氣虛損，血行無力或腎陽不能溫養(yǎng)血脈，寒邪入血等，可導(dǎo)致血瘀，肝氣郁結(jié)、脾氣虛衰等因素亦會使經(jīng)血瘀阻胞宮，血海不能滿溢而致閉經(jīng)，且瘀血阻絡(luò)又可影響腎、肝、脾的正常生理功能，使病情纏綿難愈[29]，故在補(bǔ)腎活血化瘀的同時(shí)，也應(yīng)重視調(diào)達(dá)肝氣、補(bǔ)益脾氣，肝氣調(diào)暢則女子月經(jīng)按時(shí)來潮，脾氣健運(yùn)則氣血化生有源。又女性多思慮，藥物治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，重視對患者的心理疏導(dǎo)[30]。

POF雖證型復(fù)雜，兼雜癥狀多，但其臨床治療仍有規(guī)律可循。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析常用中藥處方，揭示中醫(yī)治療POF以補(bǔ)腎活血化瘀為本的用藥規(guī)律，可為臨床治療POF提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，并為合理用藥提供依據(jù)。