養心氏片從“玄府-絡脈”理論辨治冠狀動脈性心臟病的應用

李凱欣 王 華

(1 山東中醫藥大學,濟南,250355; 2 山東中醫藥大學附屬醫院,濟南,250014)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病發病率逐年升高,其死亡率占心血管疾病的首位,而冠脈微循環障礙是冠心病的基本發病機制之一,也是心肌缺血的潛在原因。冠脈微循環障礙與中醫學玄府-絡脈理論相關,都指機體細微之處的氣血流通運行,本研究分析養心氏片組方用藥,認為其可通過益氣開玄、活絡通脈來緩解冠脈微循環障礙從而治療冠心病。

1 玄府概念及生理病理

玄府一詞首見于《黃帝內經》,狹義之說可為汗空,為氣門,為腠理。而劉完素在《黃帝內經》的基礎上,加深認知,拓展內涵,稱玄府為“玄微府”,謂“人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之”,開廣義玄府之先河。目前公認的廣義玄府是遍布周身、至小至細、幽深難見的微觀結構,為氣血津液、營衛運行的孔隙通道,主要生理功能為氣液升降流通、神機運轉之道路門戶,具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的生理特性[1-3]。玄府作為機體運行氣液神機的道路門戶,宜開忌闔。劉完素指出:“熱氣怫郁,玄府閉密而致氣液血脈,榮衛精神,不能升降出入故也。”表明若因氣機郁遏生熱,導致玄府通利失常,津血運行受阻,神機流轉停滯,進而產生諸多病癥。而現代醫家多認為外感六淫或內生五邪等皆可侵襲玄府,又因其一身上下之廣泛分布則易感邪致病,玄冥幽微非肉眼所見則不易覺察,主升降流通運轉則易出現開闔太過或閉塞郁滯[4]。應用理氣、行津、化瘀、補虛等開通玄府之法,使氣血宣通,津液布輸,則百病不生[5]。

2 絡脈理論及生理病理

《靈樞·脈度》云:“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫。”指出洪者深者為經,細者淺者為絡,絡脈是經脈的分支。其中絡脈又按照別絡、孫絡、浮絡,由粗到細,縱橫交錯,網布機體。研讀《黃帝內經》可知絡脈有以下生理特性:滲灌氣血津液、接連表里經絡、貫通陰陽營衛[6]。后至明清時期,絡脈分類逐漸擴展細化深入,張介賓將絡脈區分為氣絡與血絡,氣絡是無形之氣通行路徑,血絡是有形津血轉運載體;葉桂指出絡脈有陰絡與陽絡之分,藏于縱深之處為陰絡,浮于表淺為陽絡;喻昌又按照大小深淺差異,將絡脈分為系絡、纏絡、孫絡等不同級別。因為絡脈的分布廣泛、結構復雜、功能多維,決定了其易滯易壅易塞、病勢纏綿難愈的特性[7]。《臨證指南醫案》指出:“久發頻發之恙,必傷及絡,絡乃聚血之所,久病必瘀閉。”即絡脈形態迂回曲折,病久不愈,經絡脈傳變,沿網絡彌散,形成“久病入絡”之象[8]。由于結滯、中虛、毒蘊、外傷等因素,最終導致絡脈瘀阻,其主要治療原則當在通瘀透邪的基礎上加扶正、散結、解毒等法,恢復其正常功能[9]。

3 玄府-絡脈的關系

玄府和絡脈二者結構既有相似又有不同,二者同為遍布機體、無器不有之微細結構,主司氣血津液之運轉。但玄府更偏重作為氣液神機運轉的門戶,有開闔之特性;而絡脈曲折蜿蜒,內伸臟腑,外出皮毛,具通路之功能。可見二者相輔相成,玄府為絡脈之門戶。就功能而言,玄府的開闔有序支撐人體氣血宣通,津液布輸,精神流轉;絡脈通暢維持氣血津液、陰陽營衛的有序運行,二者共同運作源源不斷為周身提供滋養[10]。二者在病理方面仍有緊密聯系,若玄府開通太過,絡脈氣血耗竭,終致氣血虧虛;若玄府閉闔,則氣血流通受阻,導致絡風內動[11]。且不論絡脈氣血虧虛或者瘀滯,均會導致玄府開闔失司,二者相互影響,致病機體。

4 冠心病的病因病機

冠心病,是由于代謝失常,脂質沉積于動脈內壁,造成管腔狹窄,血流受阻,引起心肌缺血缺氧而導致的心血管疾病。該病屬于中醫學“胸痹”范疇,常見以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主要癥狀,病證的發生多與寒邪、飲食、情志、勞倦、中虛有關,其主要病機為心脈痹阻,本虛標實[12]。冠狀動脈微循環通過調控代謝冠狀動脈血流阻力,維持冠狀動脈血流量與心肌需氧量相當,從中醫角度來看,與玄府-絡脈理論相關,即都指機體細微之處的氣血流通運行。臨床發現,即使較大冠狀動脈血管通暢,仍有相當一部分患者心絞痛癥狀不能改善,或出現心臟進行性擴大及心功能惡化,故將冠狀動脈前小動脈和小動脈的結構和(或)功能異常造成冠狀動脈血流儲備下降導致的心肌缺血命名為冠狀動脈微血管疾病[33]。其主要病機與玄府閉塞、絡脈瘀阻有關。

4.1 玄府閉塞是胸痹的病變基礎 氣作為中國古代哲學的最高范疇,是維持生命活動的最基本物質,“凡有皆象也,凡象皆氣也”論述出作為天地萬物本原的氣之重要性。而氣之出入升降皆有賴于其“門戶”——玄府之正常開闔。在機體中,氣中有血,血的生成運行離不開氣,血中有氣,氣以血為載體運達全身,而血液滲灌也依靠玄府之通利。《素問·五藏生成論篇》曰:“諸血者,皆屬于心。”心主身之血脈仰仗心氣充沛,血液充盈和心中玄府通利流暢,開合有度[13]。人體運行津液的通道,大者有三焦,負責將津液上輸于脾,下注膀胱;小者有腠理,主持津液內達臟腑,外達皮毛官竅;微者有玄府,執掌臟腑幽微曲折之處津液的運行。若玄府閉塞,脈道不通,導致心之氣血津液阻滯,則發為胸痹。營衛與玄府關系密切,清者為營,行于脈中,化血滋養全身;濁者為衛,行于脈外,溫煦防御外邪。二者于玄府處交會。若玄府閉塞,營衛虧虛,循環滯澀,則易化生有形實邪,成為胸痹的病變基礎。心主神志,胸痹的患者多出現精神神志方面的異常表現,玄府作為神機運轉之道路門戶,若玄府功能失調,氣血津液運行不暢,心失所養,則神無所安。

4.2 絡脈瘀阻為胸痹的根本因素 絡脈作為細微之處的“道路”,可助心行血,溝連表里,貫通營衛,具有獨特的生理特性,而因其廣泛復雜的結構,造成絡脈之中氣血流速較緩,隨網絡曲折彌散,具有易虛、易瘀、易滯的特點。心之功能的正常依賴心之氣絡與血絡的調和,氣絡彌散輸布經氣,維持心臟收縮泵血,血絡灌滲循環血液,維持機體血液運行,二者相得益彰。《臨證指南醫案》云:“絡中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛。”指出若由外感或內傷引起,絡中氣血虧虛,心失所養,初起不易察覺,日久年深,則致胸痹。胸痹為本虛標實,正如王清任所述:“元氣既虛,必不能達于血管;血管無氣,必停留而瘀。”表明氣虛難以推動血行而致瘀[14]。心絡瘀阻,加之氣滯、痰濁等病理因素留滯不去,互為因果,遷延難愈,是引發胸痹的根本因素。《醫學正傳》曰:“有真心痛者,大寒觸犯心君。”寒邪直中,陽微不運,營衛不通,使心絡之中氣血凝滯,亦發為胸痹。

5 養心氏片益氣開玄、活絡通脈治療冠心病

養心氏片由人參、黃芪等13味藥物組成,具有益氣活血、化瘀止痛的功效,用于氣虛血瘀所致的胸痹心痛,癥見心悸氣短、胸悶乏力、心前區刺痛,煩躁失眠多夢;冠心病心絞痛見于上述證候者[15]。

養心氏片源于名老中醫周次清的臨床經驗方,方中人參、黃芪為君藥,補益心氣,開通玄府。人參大補元氣,兼有安神益智之效,其味甘微苦,性微溫,氣虛血虛俱能補。張介賓贊其“惟其氣壯而不辛,所以能固氣,惟其味甘而純正,所以能補血”。現代研究表明,人參具有減少心肌細胞凋亡、抗氧化應激與炎癥反應,促進血管新生,抑制心室重塑,改善能量代謝等作用[16]。黃芪,味甘氣溫,秉少陽之氣,太陰之味,可升可降,諸痛必用之。與人參相配,可以補益心脾、益氣行滯、通脈止痛,且黃芪可以改善心肌肥厚,抑制心肌纖維化,促進血管生成[17]。

黨參、靈芝、葛根為臣藥,有助于參芪補養之功。黨參,氣平味甘,除煩渴,和脾胃,補中益氣,《本草從新》指其“中氣微虛,用以調補,甚為平妥”。靈芝,味苦入心,性平不峻,《新修本草》稱其“主胸中結,益心氣,補中,增智慧,不忘,久服輕身不老,延年神仙”,可助君藥增強益氣補血安神之功。葛根,味甘氣平,體輕上行,浮而微降,解營中寒邪,肺中之燥,胃中之熱。可升舉清陽,通絡化濁。研究表明,葛根具有擴張血管,抗動脈粥樣硬化,延緩心肌肥厚,改善心肌纖維化和微循環的作用[18]。

淫羊藿、地黃、黃連為佐藥。淫羊藿為補腎陽之要藥,具有溫陽化氣、滋養精血的作用,腎陽為元陽,能溫煦心陽,推動血行。地黃,味甘微苦,張景岳善用熟地黃,言其“大補血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰,專補腎中元氣,兼療藏血之經,能補五臟真陰”。地黃與淫羊藿相伍,更能陰陽相濟,表里相彰,形氣互成。藥理研究表明,淫羊藿可以防止血栓形成,在心肌缺血再灌注損傷中起預防作用[22];地黃通過調控凋亡蛋白與清除氧化自由基,從而抑制心肌細胞凋亡[23]。黃連,苦燥而寒,入心與胞絡,瀉實火,能安心,可止心腹痛。以上3藥合用有助于心腎相交,精神互用。加之運用炙甘草,其味至甘,生涼炙溫,得中和之性,有調補之功,作為使藥配伍參芪補益五臟之功顯著。

6 養心氏片臨床應用

6.1 養心氏片治療心悸 玄府閉塞,絡脈瘀阻所致胸痹心痛,多癥見心悸氣短、胸悶乏力、心前區刺痛,煩躁失眠多夢等。且冠心病作為心律失常的病因,臨床上常二者伴發,1995年國家中醫藥管理局將冠心病心律失常命名為“胸痹心悸”[24]。中醫所訴,其發生離不開“虛”與“滯”,養心氏片治療益氣補血,血得氣則行,潤澤臟腑,補益腎之元陰元陽,使機體水火既濟,心有所養。臨床研究表明,聯合養心氏片治療可以改善患者胸悶、心悸及乏力等癥狀,明顯減少室性期前收縮,改善動態心電圖指征及血液流變學指標[25-26]。

6.2 養心氏片改善胸痹 養心氏片有益氣開玄、活絡通脈之功,可補益精氣、暢達絡脈,明顯降低胸悶胸痛發作頻率,減少發作次數,改善心脈瘀阻導致的不通則痛,是治療因虛致瘀胸痹的經典方劑。臨床研究表明,養心氏片可減少心絞痛次數,改善心電圖指征,增加左室射血分數,降低血漿同型半胱氨酸水平[27];降低血清內皮素、血清單核細胞趨化蛋白-1水平,提高血清一氧化氮的含量,改善血管內皮功能[28];改善患者的血脂異常及心肌缺血情況,提高運動耐量[29];改善24 h動態心電圖,降低超敏C反應蛋白、N末端B型腦鈉肽前體、血小板聚集[30]。綜上所述,養心氏片在治療冠心病心絞痛過程中,通過調控相關因子,改善血黏度和血管功能,從中醫角度來說切中病機,療效較好。

6.3 養心氏片緩解心力衰竭 冠心病反復發作、遷延不愈而導致心力衰竭,出現心悸、氣喘、肢體水腫等主要臨床表現。《靈樞》所言:“心脹者,煩心短氣,臥不安。”雖未提及心力衰竭病名,但其癥狀應屬于“心脹”范疇。后世醫家對心力衰竭有諸多論述,其形成原因無外乎久患心疾,心氣內虛,心陽不振,瘀血乃成,后發為水腫。養心氏片可益氣溫陽、活血通絡,標本兼治,緩解心力衰竭。臨床研究表明,養心氏片通過保護血管內皮,改善血流動力學,降低血漿腦鈉肽水平,增加左室射血分數,從而改善心功能,提高患者運動耐量[31-32]。

7 討論

養心氏片通過益氣開玄、活絡通脈來改善心肌缺血,緩解冠脈微循環障礙。其藥味互補,配伍純熟,應用廣泛,運用“以補為養”“以通為養”“以安為養”的“養心理論”,對心悸、胸痹乃至心力衰竭都有較好的療效。本文通過對養心氏片組方用藥及臨床應用的探討,發現其可以從多通路、多靶點發揮療效,提高患者的生命質量,為治療冠狀動脈微血管病變提供了一種新思路。

利益沖突聲明:無。