經皮穴位電刺激聯合皮內針預防急性中重度放射性肺炎的臨床研究

岑園園 郭 義,2,3 王 平 陳澤林,2,3 陳 波,2,3 王 軍 張云鵬 曹 率 莊俊紅 李 萌 黃 欣 孫基峰 汪 益

(1 天津中醫藥大學實驗針灸學研究中心,天津,301617; 2 天津中醫藥大學針灸推拿學院,天津,301617;3 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津,300381; 4 天津醫科大學腫瘤醫院,天津,300381)

肺癌是我國最常見的呼吸道惡性腫瘤,雖然乳腺癌于今年首次超過肺癌成為發病率最高的癌癥,但是肺癌的死亡率仍是最高,每年約180萬人死于肺癌[1]。臨床有70%～90%的癌癥患者都要接受放射治療[2]。但是,放療也會出現一些不良反應,其中最常見和最嚴重的就是放射性肺損傷(Radiation Lung Injury,RLI)[3]。所有胸部腫瘤放療的患者中,RLI的發生率為8.25%～58%,病死率高達50%,其中肺癌所占比例最高[4]。影響發生RLI的因素有很多,但是最直接的原因是放療劑量。有研究表明放療劑量≥58 Gy時,會增加RLI的發生率[5]。除此之外,雙肺接受放射劑量20 Gy和30 Gy的部分所占的百分比越大,RLI的發生率也越大[6]。照射時間因人而異,大部分患者需要照射30次左右。RLI又分為早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化,前者在得不到有效控制的情況下,就會發展為后者,后者一旦發生就不可逆轉,這將會嚴重影響患者的生命質量,甚至造成死亡,所以預防放射性肺炎的發生就顯得尤為重要[7]。2級及2級以上的放射性肺炎,即急性中重度放射性肺炎(Acute Moderate to Severe Radiation Pneumonia,AMTSRP)的發生率為10%～20%,病死率高達50%[4]。且AMTSRP一旦發生,必須干預治療。目前沒有預防AMTSRP的安全有效方法。有研究證明阿米福汀能預防放射性肺炎[8],但是其使用劑量存在爭議,且使用阿米福汀的長期療效、患者的生存時間和疾病進展時間尚存在爭議[9];也有研究證明吡非尼酮也能降低放射性肺炎的發生率,但可能引起胃腸道等不良反應[10]。為探索安全有效的預防AMTSRP的方法,本文采用經皮穴位電刺激(Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation,TEAS)聯合皮內針(Intradermal Needling,IN)的干預方式,觀察對AMTSRP的防治作用,有了初步效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年11月在天津市腫瘤醫院空港醫院放療科門診和住院部接受放射治療的84例肺癌患者作為研究對象,采用隨機數字表法將受試者分為觀察組和對照組,每組42例。對照組中男35例,女7例;年齡41～76歲,平均年齡(61.1±9.44)歲;接受放療時間(40.34±2.56)d;接受放療劑量為(5 087.91±600.14)Gy。觀察組中男36例,女6例;年齡40～78歲,平均年齡(61.1±9.44)歲;接受放療時間(39.89±9.18)d;接受放療劑量為(51.04±6.0)Gy。2組的性別、年齡、接受放療時間和劑量等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過天津市腫瘤醫院空港醫院醫學倫理委員會審批(倫理審批號:LWK-2022-0005)。

1.2 診斷標準 參照原衛生部2002年發布的《中華人民共和國國家職業衛生標準-急性放射性肺炎診斷標準(GBZ110-2002)》。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準的患者;2)年齡18～80歲接受放療的肺癌患者,性別不限;3)卡諾夫斯凱計分評分≥70分;4)預計生存期≥6個月;5)肺組織單次照射劑量DT1.8～2 Gy/d,總劑量40～66 Gy;6)自愿參加本試驗,能夠配合并且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)妊娠或哺乳期婦女;2)對電極片和皮內針過敏者;3)既往曾行過胸部放療者;4)有嚴重的肺、心、肝、腎等器質性疾病或伴有嚴重感染者;5)患有嚴重精神疾病的患者;6)中途退出試驗或治療未達到75%的患者;7)患有間質性肺炎或者免疫學肺炎或并發嚴重放療禁忌證的患者;8)正在參加其他臨床試驗的患者;9)不參加隨訪的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 不采取干預方式,正常放療,采用直線加速器(美國安科銳公司,美國,型號:ix6360)和螺旋斷層放療機器[中核安科瑞(天津)醫療科技有限責任公司,型號:Radixact]。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上,選取肺俞穴、中府穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴和豐隆穴,以上穴位均給予TEAS聯合IN的中醫治療(華佗牌電子針療儀,蘇州醫療用品廠有限公司,型號:SDZ-II;理療電極片,蘇州醫療用品廠有限公司,型號規格:方形,50 mm×50 mm;一次性使用無菌皮內針,吳江市云龍醫療器械有限公司,型號規格:0.22 mm×1.5mm),采用疏密波,頻率為20～100 Hz,1 h/次,1次/d,直至放療結束。治療結束1個月后進行隨訪。

1.6 觀察指標 觀察2組患者治療前、治療后、治療1個月后的影像學CT資料、中醫臨床癥狀量表評分、生命質量量表-C30(Quality of Life Questionnaire-C30,QLQ-C30)評分、QLQ-LC43評分、醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評分、卡諾夫斯凱計分評分(Karnofsky,KPS評分)、ZPS評分(Zubrod Performance Status,ZPS)和簡明疲勞量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)評分,評價2組患者AMTSRP的發生率和級別。其中中醫癥狀量表根據《新藥臨床研究指導原則》制定[11]。

2 結果

2.1 2組患者AMTSRP比較 治療結束后,觀察組AMTSRP有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者各量表評分比較 治療前后2組各項評分差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;隨訪時2組的中醫臨床癥狀評分、QLO-C30評分、HADS評分、KPS評分、ZPS評分和BFI評分,差異均有統計學意義(均P<0.05)。2組前后自身對比,發現QLQ-C30評分、ZPS評分和BFI評分的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各量表評分比較分,n=42)

2.3 不良反應比較 觀察組共出現16例不良反應,其中1級不良反應11例,2級不良反應5例,不良反應率為38.0%;對照組共出現36例不良反應,1級不良反應16例,2級不良反應13例,3級不良反應7例,不良反應的發生率為71.4%。與對照組比較,觀察組的不良反應的發生率更低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應比較(例)

3 討論

AMTSRP大都發生在放療后1個月左右,一般是咳嗽咳痰,發熱,氣喘,憋氣等呼吸道癥狀。后代醫家王靜安認為由于RP的主要癥狀是咳嗽,屬于肺氣上逆,且符合咳嗽的病機,故可將RP歸屬于“咳嗽”范疇[12],病因病機是放射急性損傷肺部組織,邪毒侵襲人體,毒熱內生,阻滯肺絡。病理因素主要是“熱毒”和“瘀血”2個方面。中醫治法應以清熱潤肺,疏通經絡法為主[13]。

目前急性放射性肺炎的發病機制尚不明確,多認為與炎癥介質密切相關。早期肺組織細胞受輻照之后,會產生大量的氧自由基,以及炎癥介質諸如白細胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α),繼而誘發細胞凋亡及炎癥反應,導致急性的放射性肺炎[14]。免疫是放射性肺損傷可能存在的另一發生機制:不成熟的巨噬細胞在放射線等病原刺激下,誘導激活M1型巨噬細胞,M1型巨噬細胞炎癥介質(TNF-α、IL-1β、IL-6等)大量釋放,因而在急性期以M1型巨噬細胞為主。M2能降低炎癥介質水平,分泌大量抗炎因子(IL-10,TGF-β等),從而下調M1引起的炎癥反應,因而具有抑制炎癥的作用,可見平衡M1型巨噬細胞和M2型巨噬細胞就顯得尤為重要[15]。針刺可以降低TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質的釋放[16],同時可以促進IL-10,TGF-β等抗炎因子的釋放,從而使M1和M2型巨噬細胞趨向平衡[17-18]。且有現代研究證明Notch信號通路可以降低IL-6和TNF-α等炎癥介質的表達,降低炎癥反應[19],針刺可以下調IL-10,轉化生長因子-β、TNF-α等,從而有效降低RLI的發生風險[20]。LIU等[21]認為微電流刺激足三里可以驅動迷走神經-腎上腺通路,這會激活一組表達前動力蛋白受體2(Prokineticin Receptor 2,Prokr2)的感覺神經元,從而使身體釋放抗炎物質。TEAS和IN二者聯合,也許可以起到1+1>2的效果。

本研究發現TAES聯合IN可以明顯降低AMTSRP的發生率和級別(P<0.001)。且治療前和治療后比較,觀察組和對照組患者的生命質量、體能狀態,疲勞狀態都有所好轉(P<0.05);觀察組和對照組比較,觀察組患者的癥狀、生命質量、焦慮抑郁狀態、功能狀態、體能狀態和疲勞狀態都優于對照組,可見觀察組預防AMTSRP的效果優于對照組。但是由于患者的病情不一樣,患者在放療結束后回家休養期間或許會根據自身需要服用藥物,這也許會影響隨訪結果。

綜上所述,本研究的干預方式可降低AMTSRP的發生率和級別,無不良反應,且患者的依從性好。但本研究病例數較少,且為了多觀察病例,納入排除標準制定得相當寬泛,今后可在此基礎上進行更科學嚴謹的研究。

利益沖突聲明:無。