地勘單位醫療保險體系存在的問題及優化方案

虢琴 湖南省水文地質環境地質調查監測所

引言

地勘單位作為事業單位，依據國家的醫療保障制度執行標準，該體系在運行期間逐漸暴露出一些問題，主要表現在層次性、幫扶性等方面。我國目前致力于推動醫療保險改革，在支付方式、醫保審核等方面放寬條件，已經取得一定成效，可為地勘單位的醫療保險體系完善，提供經驗借鑒。

一、地勘單位醫療保險現狀

我國醫療保險采用多種制度并存的方式，尤其是事業單位更加注重醫療保險服務質量和制度體系的建設。以目前的情況看，事業單位醫療保險體系建設仍存在一定的弊端和問題，我國在1994年發布《職工醫療制度改革試點意見》，針對醫保制度存在問題提出意見。在1998年開始建立廣覆蓋的醫療保險制度。國家也為醫療保障支出提供大量的財政支持，但國家對醫療費用的負擔過于沉重，距廣覆蓋目標的實現仍有一段距離。

近些年，我國商業醫療保險的發展良好，這是由于社會醫療保險發展不完善所導致的。但財政撥款的事業單位的醫療保險資金來源于財政撥款，職工無法自主購買商業醫療保險，如果事業單位可以自主支出和自主報銷，則可以購買商業醫療保險。地勘單位的工作環境較差，常年在深山老林圍繞地下礦藏開展野外勘探工作，復雜的作業環境導致人員大概率患慢性病等，在作業期間更容易受傷，經常會使用醫療保險。這就對醫療保險業務工作提出了更高的要求，如何明確具體的醫療保險標準和規范尤為重要。地勘單位執行的醫療報銷的標準采用分級標準，按照門診費用，住院費用、重大疾病住院費用劃分等級，并根據職工的工齡確定限額和報銷比例[1]。

二、地勘單位醫療保險體系存在問題

（一）制度問題

事業單位職工雖然已經全面參保，但參保質量上卻依然存在進步空間，簡言之，就是地勘單位職工對醫療保險制度，保障水平、保障范圍、保障主體公正性有著更高的期待。具體表現為在地勘單位中，不同職工的經濟水平存在差異，因此，對醫療保障的需求不同，故需要制定針對性的醫療保險體系，滿足不同職工的需求。此外，在地勘單位內部，醫療保險工作還存在諸多的不足，例如：參保時間不及時、參保信息的準確性有待商榷、個人信息查詢效率緩慢，無法及時享受醫保服務、辦理住院手續不規范、異地就醫政策不了解等，導致上述問題出現的原因，主要是制度和宣傳方面存在問題。

（二）費用問題

醫療保險是基本民生保障的重要組成部分，政府為地勘單位的基本醫療保障提供財政支持，且受傳統醫療保險管理機制的影響，事業單位難以控制醫療費用的不斷增加，這就導致財政資金存在困難。勞保部門和醫療機構之間的聯系性并不緊密，職工在參與就醫的過程中會強調使用在保險報銷范圍內且價格比較昂貴的藥物，缺乏監管機制的醫療保險費用支出額度較大，耗費了大量的資金成本。醫患之間的信息不對稱也是導致醫療費用支出比重較高的主要原因，醫療保險的資金壓力過大，難以給予職工良好的就醫保障。地勘單位的醫療保險資金壓力較大，在付費方式上采用按項目支付、按單病種支付等多種方式，不同的支付方式會導致費用與醫療質量出現相應的矛盾，無法在保障醫療費用的前提下，提高服務質量，這就使得醫療保險業務的開展受到影響，甚至打消了職工的積極性，無法及時保障職工的身體健康。

（三）制約問題

制約問題是指目前地勘單位的醫療保險采用基本醫療保險的過程中，由于經驗和技術的制約，導致醫療保險無法切實滿足職工的基本就醫需求。采用分級的方式執行保險標準導致公平性有所喪失，在醫療保險體系建設上仍存在缺陷，無法根據自身的業務情況、發展情況制定有效的保險方案，在保險效率上難以滿足事業單位的發展要求，使得成本有所增加。地勘單位由于工作的環境導致醫患類型多樣，對保險的種類需求較多，使用醫保報銷的頻率較高。地勘單位由于對醫療保險的認知不足，缺乏相應的技術經驗，導致補充保險的種類、數量、服務均無法滿足實際的需求，使得單位的醫療保險的可持續性有所降低。隨著我國醫療保險改革的不斷推進，多措并舉的醫療保險制度和醫保措施對單位的醫療保險業務工作提出更高的要求，如果業務能力無法滿足醫療保險服務的需要，則會嚴重影響到保險的效率[2]。

（四）信息問題

以目前的情況看，由于信息不對稱問題的產生使得醫療保險的信息審核缺乏科學性，甚至在報銷業務審核過程中無法識別，是否存在非正常申報信息的情況，使得醫療保險的風險增加。信息審核業務過程中由于信息不對稱導致個人參保意愿下降。在實際醫療保險業務工作中，審核人員無法掌握信息和資料的全面性，醫療保險的費率制定并不科學，缺乏彈性。甚至由于缺乏完善的審核機制，參與參保的職工出現積極性不足、主觀能動性不足等問題。因此，信息審核的問題不僅僅導致醫療保險業務的風險增加，也會影響到醫療保障的質量，最終受到影響的人員仍是參保人員。

事業單位在參與醫療保障期間，需要順利對接實際醫保保險業務。負責醫保管理的工作人員，組織相關人員辦理登記、核對參保信息、人員增減異動等。該類人員屬于醫保專管人員，需要組織專業性業務學習，每年年審時的參保基數、險種以及申報模式等均會發生改變，工作人員需要嚴格明確各項信息，提供信息服務。然而，實際工作期間很容易出現個人忽視等問題，出現參保不及時或者參保信息不準等問題，職工對參保基數組成不明確，無法及時查詢個人信息，對保險內容的理解不夠透徹、沒有享受醫保福利相關優待政策、異地就醫前后政策不了解等問題，致使醫療保險的服務效益有所降低。

三、地勘單位醫療保險優化方案

（一）健全醫療保險制度

健全醫療保險制度應在不影響單位正常發展的前提下，切實保障醫療保險制度的標準化、規范化，提高醫療保險對于單位業務的針對性。地勘單位的醫療保險制度建設應滿足工作環境對職工影響的客觀需要，同時充分考慮作業環境的風險性等要素，從而制定科學的醫療保險制度體系。醫療保險制度建設應包括三個方面，第一個方面是醫療保險辦法的確定，采用標準化的制度建設模式和標準化的管理方法，定位醫療保險的功能、范圍，使得醫療保險對地勘單位的針對性，切實滿足職工醫療消費水平的需要。同時，在管理制度和管理辦法的建設和優化過程中，應結合基本醫療保險制度內容，確保兩者之間的互為補充和協調統一[3]。第二個方面對醫療保險報銷保障制度，事業單位應結合單位的實際業務情況和人員情況，重點了解和滿足職工的醫療需求，建立專業化的保險報銷團隊，強化醫療保險業務流程管理，提高保險報銷效率。通過保險報銷保障制度的建設和應用，可以起到增強職工凝聚力，穩定職工情緒，提高職工工作積極性的作用。第三個方面優化醫療保險方案，根據單位的負擔能力和負擔水平，將醫療保險與業務結合，使得醫療保險的投入可以為單位業務工作創造額外的經濟效益。單位可以采用多元方案，在合理控制保費的同時，確保保險方案可以滿足職工的基本就醫需求。此外，地勘單位應保證職工及時參保。究其原因，主要是及時參保是解決醫療保險工作問題的前提條件。例如：新入職職工在辦理醫療保險之前因病住院，或沒有在第一時間內報備情況，可能無法報銷，尤其是醫療費用較多時，對職工個人而言，其無法享受醫療保險，會導致其支出增加。再比如：職工未及時參保，可能會斷檔，而補繳如果超過3個月，生育報銷可能會受到影響。通常情況下，入編制的時間，就是參加醫療保險的時間，如果入職后未辦理相關手續，其參加保險的時間會隨之延后，繳費會隨之中斷，在其退休后，核算繳費的時間可能會達不到期待目標，其權益必然會受到損害，而這種損害若無法被重視，職工可能會對地勘單位產生疑問，不利于培養職工對單位的歸屬感。故地勘單位務必要予以高度強調，及時為職工辦理醫療保險，使職工合法權益得到保證?？紤]到部分職工未正確了解醫保制度，故建議地勘單位加大宣傳力度，將醫保常見問題編入到入職手冊之中，保證職工的合法權益。還可開展相應內部專項培訓學習，讓職工了解到醫療保險是一項福利惠民的民生工程。

（二）加大保險監督管理

監督管理機制的建設是切實維護參保方和保障方雙方基本利益的重要內容，通過加大保險監督力度的方式，可以確保保險審核、報銷等環節的科學性、規范性，減少可能出現的潛在風險。針對地勘單位目前存在的醫療保險費用問題，通過監督檢查的方式合理控制資金的投入，保障醫療保障資金的使用效率最佳。首先，地勘單位應與勞動保障部門合作，在基本醫療保險制度上不斷推進和優化，以合理的保費和科學的報銷比例作為核心，共同探討醫療保障費用和質量之間的協調問題。我國在醫療保險制度改革上頒布了相關的政策文件，明確強調保險費用與收入費用之間的比例關系，地勘單位在從事保險業務管理過程中，應以相關法律法規為依據，積極思考醫療保險制度的落實和方案完善的辦法。同時，在醫療保險業務工作中，應與醫療衛生監督部門及市場監督部門通力合作，強化各部門之間的聯系，消除信息不對稱對保險審核、報銷等業務流程產生的影響。各部門在聯合信息交流的基礎上，做好保險的監督和審查工作，尤其是保險申報中的昂貴用藥問題和弄虛作假問題等，給予相關問題人員嚴厲處罰，嚴厲打擊違背保險業務原則的行為，確保醫療保險業務的良性發展，提高保險資金的利用效率。

（三）強化保險業務管理

地勘單位不僅需要為職工提供醫療保險信息服務，同時還負責醫療保險繳納相關業務的宣傳和解釋。在為職工提供服務的過程中，需要切實了解當前的醫療保險政策服務，按照醫療服務業務規范做好宣傳、記錄、咨詢等工作。例如，在從事地勘單位人事保險業務過程中，需要結合實際的情況和單位的戰略目標，按照單位的文化理念、業務理念、業務規范以及管理制度，認真履行自身的基本職責，確保日常保險登記、宣傳、咨詢等相關業務的規范性、科學性。在為職工提供提料保險服務的過程中，應切實了解每個職工登記基本醫療需求，為單位職工提供精準的醫療保障服務。地勘單位在與保險部門開展合作的期間，也應選擇實力強、信譽好的保險機構，積極做好醫療保險投保的宣傳工作，提高單位內部職工的投保意識[4]。

（四）做好信息宣傳工作

事業單位在基本醫療保障業務中應強化信息審核機制的建設。審核是確保醫療保險針對性、公平性的重要機制，地勘單位通過內部管理制度和考核機制的建設，強化核保機制的構建，如果人事保險業務工作人員存在信息審核不到位，信息質量較差等問題，則給予其一定的懲罰。在制度的約束下，可以有效控制風險問題的產生。單位承保的醫療保險，也不應過度關注規模，更應注重醫療保險業務的質量，保持經濟效益與醫療服務之間的平衡。醫療保險的費率、險種等也應滿足職工的基本情況，切實為職工提供精準的醫療服務。在審核環節的把控上，除了要對相關資料文件進行充分審核之外，也要做好保險調查工作，避免出現風險問題影響保險業務的質量。

地勘單位在醫療保險服務工作上應明確具體原則。

第一，應將準確、及時參保作為前提。及時參保可以避免出現斷檔問題，避免工作期間生病受傷無法報銷的情況。及時、準確的參保是前提條件，參保時間應統一、參保人員信息應準確，切實保障員工的基本權益。在具體參保信息管理工作中明確具體的規范，制定標準，反復對比信息準確性。

第二，應做好醫保政策的及時宣傳工作，政策宣傳工作的開展可以解答參保員工的疑問，通過政策宣傳的方式教導員工如何查詢參保信息、繳費信息等，了解醫療保險繳費的基數組成。保險業務人員可以定期將官方發布的公告及醫保保險政策等發布到公眾號平臺或者微信群中，使得每個員工對醫保報銷等相關工作有著深入的了解。查詢醫保個人賬戶等編成文檔，編入入職手冊，公布至單位OA辦公系統，還可以鏈接人社部門、醫保部門官方網站或微信公眾號的政策消息。

第三，專管員對政策的掌握程度，直接影響著單位有關決策和個人辦事便利程度，如不知費率下調或調整有效期，則會做出錯誤預算，如不知醫療保險異地就醫結算，則可能導致退休參保人來回奔波報銷，提高配管人員的素質，提高配管人員對政策的了解程度，引導相關人員不斷學習新的政策知識及理念，可以提高醫保服務質量，幫助參保人員解決相應的問題。

結語

綜上所述，地勘單位的醫療保險體系仍存在一定的問題，其中包括制度問題、費用問題、信息問題、業務管理問題等。各類問題的產生嚴重影響了地勘單位的醫療保險服務效率。針對上述問題，從事人事保險業務的相關人員應切實發揮主觀能動性，積極了解異地就醫政策，強化業務的宣傳與管理，做好制度保障、業務保障、服務保障、信息保障等工作，在實踐中不斷探討服務質量提升路徑，不斷提高單位醫療保險的服務水平，為職工提供保障。