基于DRGs的4例疑難腫瘤編碼分析報告

王帥飛　弋東敏　孟歡歡　魏巧琳　應杰

【摘要】? 通過對4例臨床疑難神經源性腫瘤的編碼進行分析，并對其查找方法進行探討，為提高臨床腫瘤編碼準確性提供參考依據，推動DRGs醫保支付下的臨床合理用藥水平。

【關鍵詞】? DRGs；ICD；腫瘤編碼；臨床合理用藥

中圖分類號? R197.323? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）19--03

Coding analysis report of 4 difficult tumors based on DRGs Wang Shuaifei， Yi Dongmin， Meng Huanhuan， Wei Qiaolin， Ying Jie. Department of Pharmacy， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

【Abstract】? By analyzing the coding of four clinically difficult neurogenic tumors and discussing their search methods， this paper provides a reference for improving the accuracy of clinical tumor coding and promotes the level of clinical rational use of drugs under DRGs medical insurance payment.

【Key words】? ?DRGs; ICD; Tumor codig; Clinical rational use of drugs

國際疾病分類（international classification of diseases， ICD）是世界衛生組織發布的國際權威疾病分類系統，有利于國際間疾病信息的交流與分享、醫療質量管理的提升以及醫保支付的合理化改革等[1-3]。近年來隨著疾病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRGs）或按病種分值付費（diagnosis-intervention packet， DIP）醫保支付改革的開展，病案首頁的質量尤其是編碼質量越來越受到重視[4]。編碼人員在日常工作中遇到的一些罕見腫瘤，尤其是病理診斷相近或相似時，由于醫學知識的欠缺和過渡依賴計算機，很難將此類腫瘤的疾病診斷做到正確分類和編碼。通過將我們在工作中遇到的4例疑難腫瘤的編碼進行分析，并查閱相關文獻和書籍，對其編碼的準確性進行討論和分析，以期為臨床其他疑難腫瘤的正確編碼提供一定的參考，同時也有助于DRGs環境下臨床合理用藥水平的推動和整體腫瘤診療質量的進一步提升。

1? 空腸節細胞副神經節瘤

案例1：男性患者，53歲，主訴“黑便1周”入院。門診胃鏡檢查示“胃底隆起：間質瘤？”。既往3年前行胃體間質瘤切除術。入院后查體未見明顯異常，行超聲胃鏡示“胃底隆起：考慮外壓”。全腹增強CT示“空腸近段官腔內占位，息肉？腺瘤？”。請外院專家會診不排除空腸間質瘤，轉入外科行“空腸占位切除術”，術后病理結果示“節細胞副神經節瘤”。臨床醫師病案首頁診斷為小腸腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D13.302空腸良性腫瘤，M94900/0神經節瘤。

編碼分析：首先查找形態學編碼，以節細胞副神經節瘤、節細胞瘤、瘤為主導詞在卷3中查找，提示主導詞錯誤。以神經節瘤、副神經節瘤為主導詞查找可查到相應的形態學編碼，咨詢臨床病理醫師節細胞副神經節瘤與神經節瘤、副神經節瘤屬于不同疾病。查閱資料[5-6]節細胞副神經節瘤是一種罕見的神經內分泌腫瘤，1957年由Dahl等首次報道，并于1971年由Kepes和Zaeharias首次命名，其診斷主要依據上皮細胞、梭形細胞和神經節樣細胞三種典型細胞的形態學和免疫組化特點，臨床工作中需要與節細胞神經瘤、神經內分泌瘤G1、副神經節瘤、胃腸道間質瘤鑒別[7-8]。消化系統腫瘤WHO第4版將節細胞副神經節瘤定義為良性神經內分泌腫瘤，但鑒于出現越來越多的淋巴結和遠處轉移的文獻報道，多數學者認為其有惡性的生物學行為，故消化系統腫瘤WHO第5版中將其定義為惡性腫瘤，編碼為8240/3。以神經內分泌腫瘤、瘤、內分泌腫瘤為主導詞查找，均提示主導詞選擇錯誤。以主導詞癌，見癌-神經內分泌M8246/3，核對卷一，M8246/3為神經內分泌癌，而節細胞副神經節瘤的細胞成分不是單一的神經內分泌細胞。查閱文獻[9]胃腸道的神經內分泌腫瘤又稱類癌，更換主導詞類癌（瘤）-惡性M8240/3-見腫瘤，惡性，再查腫瘤，惡性-空腸C17.1，核對卷一，同時與臨床醫師和病理科醫師溝通，最終獲得空腸節細胞副神經節瘤的編碼為C17.1，M8240/3。

2? 腎上腺節細胞神經瘤

案例2：女性患者，14歲，主訴“檢查發現右側腎上腺區占位18天”入院。院前外院行腹部CT提示“右側腎上腺區占位”，行腎上腺MRI提示“右側腎上腺區占位性病變”。入院后查體未見明顯異常，外科行“腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤及腎上腺切除術”，術后病理示“節細胞神經瘤”。臨床醫師病案首頁診斷為腎上腺良性腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D35.000腎上腺良性腫瘤，M86830/0神經節細胞性節旁體瘤。

編碼分析：首先查找形態學編碼，以節細胞神經瘤、節細胞瘤、瘤為主導詞查找，均提示主導詞錯誤。查閱文獻[10-12]節細胞神經瘤又稱神經節細胞瘤或神經節瘤，是一種起源于交感神經節細胞的非常少見的良性腫瘤，由分化成熟神經節細胞和神經纖維構成，主要發生在脊柱旁交感神經叢，多見于后縱隔和腹膜后，腎上腺髓質次之，由于生長緩慢，臨床癥狀常常無特異性。以別名神經節細胞瘤作為主導詞查找，見神經節細胞瘤[節旁體瘤，副神經節瘤]（M8680/1）-特指部位-見腫瘤，動態未定，與節細胞神經瘤為良性腫瘤不符合。再以神經節瘤作為主導詞查找，見神經節瘤（M9490/0）D36.1，核對卷一，形態學編碼無誤，部位編碼D36.1為周圍神經和自主神經系統良性腫瘤，與臨床醫師溝通認為D36.1不合適，本例腫瘤部位已明確為腎上腺。在卷三腫瘤表中查“腫瘤-神經-周圍，良性”下的部位均為組織，沒有器官，提示D36.1不包括器官內部起源的周圍神經良性腫瘤，按照編碼查找原則找腫瘤，良性-腎上腺D35.0，又查閱相關文獻[13]，最終確定腎上腺節細胞神經瘤的編碼為D35.0，M9490/0。

3? 頸動脈體副神經節瘤和鎖骨上淋巴結副神經節瘤

案例3：男性患者，52歲，主訴“發現右側頸部腫物4年”入院。入院后查體右側頸部可觸及一大小約6cm腫物。行頸部平掃+增強磁共振示“右頸總動脈分叉處占位，考慮頸動脈體瘤”。外科行“右側頸動脈體瘤切除”術，術后病理考慮“副神經節瘤”。臨床醫師病案首頁診斷為頸動脈體腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D35.500頸動脈體良性腫瘤，M94900/0神經節瘤。

案例4：男性患者，52歲，主訴“咳嗽2月，發現左側鎖骨上窩占位1天”入院。入院后行彩超引導下左側鎖骨上窩淋巴結穿刺活檢術。病理考慮“副神經節瘤”。臨床醫師病案首頁診斷為副神經良性腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D33.311副神經良性腫瘤，M94900/0神經節瘤。

編碼分析：首先查找形態學編碼，以副神經節瘤為主導詞查找，見副神經節瘤-現譯名神經節細胞瘤，按照提示以神經節細胞瘤為主導詞再次查找，見神經節細胞瘤[節旁體瘤，副神經節瘤]-頸動脈體（M8692/1）D44.6，核對卷一，形態學編碼和疾病編碼均符合。但查閱文獻[14-15]副神經節瘤是一種起源于腎上腺以外的自主神經系統神經節和神經周圍區域神經嵴衍生副神經節細胞的罕見腫瘤，自2017年WHO對其進行了重要修訂，將頭頸部/交感神經副神經節瘤定義為惡性，查閱國際疾病分類腫瘤專輯第3版（ICD-O-3）[16]形態學編碼為M8692/3。再次查找神經節細胞瘤[節旁體瘤，副神經節瘤]-腎上腺外--惡性（M8693/3）---特指部位-見腫瘤，惡性，再查腫瘤，惡性-頸動脈--體C75.4，核對卷一，同時與臨床醫師溝通，最終確定頸動脈體副神經節瘤編碼為C75.4，M8693/3。正常淋巴結沒有副神經節細胞，其內一旦出現副神經節瘤成分則視為轉移[17]。所以部位編碼查找腫瘤，惡性-淋巴--腺---鎖骨上C77.0，最終確定鎖骨上淋巴結副神經節瘤編碼為C77.0，M8693/6。

4? 討論

DRGs醫保支付是醫療制度改革的重要組成部分，而疾病的正確編碼和分組則是其實施的重要前提，也對臨床合理用藥水平的提升有巨大的推動作用。腫瘤的精準診斷不僅包含其解剖學部位、病理結果等，還要考慮其臨床分型、分期和既往史等相關信息[18-20]，臨床診斷的復雜性給腫瘤的正確編碼帶來重大挑戰。疾病編碼是ICD編碼中的難點之一，主要包括形態學編碼和部位編碼，而形態學編碼又包括組織學和動態（惡性/良性、原位、未肯定、繼發性），組織學編碼是腫瘤編碼的基礎，前者失之毫厘，后者謬以千里。本文案例1提到的組織病理節細胞副神經節瘤、案例3和4提到的副神經節瘤均被編碼員斷章取義，認為等同于神經節瘤，進而將本該歸類至惡性腫瘤的卻歸類至良性腫瘤，從而導致腫瘤疾病編碼完全錯誤。為了提高疑難腫瘤編碼的準確性，我們需要做到以下幾點：第一，善于查閱文獻資料，及時更新臨床知識。隨著臨床的診斷技術不斷提高，新的疾病診斷名稱不斷涌出，而國際疾病分類的更新速度滯后，使部分疾病無法直接查到編碼。我們在工作中遇到不熟悉或者疑難的腫瘤時，應及時查閱相關文獻和腫瘤國際疾病分類等專業資料，了解疾病的最新診治進展，及時更新自己臨床知識庫。在案例3和4中，如果編碼員能持續保持自己臨床知識庫的更新，將不會導致錯誤編碼。第二，熟練掌握疾病編碼的查找原則，學會且善用ICD等工具書。在日常工作中，由于編碼工作繁忙以及過度依賴計算機查找編碼，對模糊搜索到的編碼不能很好地辨別和思考，將錯誤的編碼作為診斷編碼寫入病案。面對疑難腫瘤，我們在了解疾病的臨床特征后應根據疾病分類查找原則有效的更換主導詞，及時核對工具書。案例2中，如果編碼員及時核對工具書會發現神經節細胞性節旁體瘤M86830/0后面直接給出了部位編碼D13.2為十二指腸良性腫瘤，與本案例的腫瘤部位不一致。第三，積極與臨床醫師和病理醫師溝通。臨床醫師工作繁忙，且對腫瘤診斷編碼填寫的規則不熟悉，常常出現病案首頁診斷編碼填寫不準確的情況，編碼員應根據自己所掌握的臨床和編碼知識，敢于質疑而不是盲目跟從臨床醫師的書寫，同時要加強與臨床醫師和病理科醫師的有效溝通。此外，科室內部應增加對編碼員的二級質控，對已編目的病例進行二次審核，對常錯、易錯的疾病診斷編碼進行分析和總結，對少見、罕見的疑難疾病編碼應組織臨床醫師、病理科醫師共同研討，不斷提高編碼的準確率。

腫瘤發生、發展以及臨床診斷和分期的復雜性給臨床病案編碼的準確性帶來一定的挑戰，準確的編碼不僅便于管理、使疾病信息得到最大范圍的共享，同時也與國家公立醫院績效考核和DRGs/DIP的工作息息相關[21]。此外，正確的疾病編碼可以為患者治療提供更合理的用藥方案，推動臨床合理用藥水平的提升。隨著醫院高質量發展的逐步推進以及國際疾病分類系統的不斷更新和修訂，我們應善于對疑難編碼問題的總結和積累，不斷提高復雜腫瘤的疾病分類水平。在DRGs醫保支付制度環境下，通過疾病編碼準確性的提高推動臨床合理用藥水平的增強，助力腫瘤診療質量的持續提升和診療管理的進一步規范。

5? 參考文獻

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[2023-07-10收稿]

基金項目：浙江省自然科學基金（編號：LQ23H160004）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（編號：2023RC250）

作者單位：310016? 浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院藥學部（王帥飛、孟歡歡、應杰）；鄭州大學附屬鄭州中心醫院病案管理科（弋東敏）；杭州師范大學藥學院（魏巧琳）*通訊作者