硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果對比

何小靜 龔金濤

【摘要】? 目的? ? 對比老年下肢骨折患者采用硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉的效果。方法? ? 篩選70例老年下肢骨折患者作為研究對象，隨機分為2組各35例，對照組實施硬膜外麻醉，觀察組實施腰-硬聯合麻醉。對比2組麻醉效果、不良反應發生率、臨床指標、血液動力學。結果? ? 觀察組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05），2組不良反應發生率無明顯差異（P>0.05）。觀察組麻醉起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05）。觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 老年下肢骨折患者選擇腰-硬聯合麻醉可提高整體麻醉效果，縮短呼吸及定向力恢復時間，確保麻醉效果及安全性，值得借鑒。

【關鍵詞】? 老年；下肢骨折；硬膜外麻醉；腰-硬聯合麻醉

中圖分類號：R614.27? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.019

下肢骨折為臨床常見骨折類型之一，老年人因骨密度下降、骨脆性增加，在面對直接或間接暴力時無法及時抵消應力，因此為下肢骨折高發人群[1]。保守方案治療下肢骨折效果不理想，所以需結合患者實際情況展開手術治療。但因此類人群年齡大、機體抵抗力差、生理功能低下，對手術耐受性較差，常合并多種慢性疾病，導致手術、麻醉風險增加。如采用全身麻醉會出現蘇醒延遲等情況，亦可影響呼吸及循環系統，增加各種不良反應發生率，因此需謹慎選擇麻醉方案[2]。有報告指出硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉可縮短患者呼吸恢復時間，為明確兩種方案臨床價值，本文選擇70例老年下肢骨折患者展開對比研究，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1月—2021年6月在紅安縣人民醫院進行治療70例老年下肢骨折患者，隨機分為2組各35例。觀察組中男20例，女15例，年齡61～80歲，平均年齡（70.11±2.61）歲，合并癥：糖尿病11例、高血壓10例、冠心病9例、其他5例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例；對照組中男21例，女14例，年齡60～82歲，平均年齡（70.44±2.65）歲，合并癥：糖尿病10例、高血壓9例、冠心病10例、其他6例，ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例。2組患者一般資料對比差異不明顯（P>0.05）。

納入標準：（1）經影像學檢查確診；（2）患處存在腫脹、疼痛；（3）年齡≥60歲；（4）生命體征穩定；（5）無血液系統疾病[3]；（6）自愿入組并簽署知情同意書。

排除標準：（1）有麻醉及手術禁忌證；（2）全身感染性疾病；（3）精神及心理狀態較差；（4）伴血液系統疾病[4]；（5）凝血功能障礙；（6）合并嚴重臟器功能損傷者。

1.2? ? 方法? ? 患者在手術前常規禁飲、禁食，入手術室后開放靜脈通道，并給予面罩吸氧，同時加強心電監護工作。

對照組實施硬膜外麻醉：術前30 min肌內注射0.1 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格2 mL/2 mg）、0.5 mg阿托品（宿州市恒生藥業有限公司，國藥準字H34021449，規格1 mL/0.5 mg），于L2～3進行硬膜外穿刺，頭端置管，平臥5 min后自硬膜外注射250 mL 0.2%利多卡因（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620，規格5 mL/0.1 g），直至達到麻醉阻滯平面，術中使用利多卡因維持麻醉。

觀察組實施腰-硬聯合麻醉：根據患者實際情況自L2～3或L3～4進針，選擇25G腰穿針自蛛網膜下腔穿刺，腦脊液回流通暢后注射100 mg 0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103553，規格10 mL/0.2 g）進行麻醉，而后退出腰麻針置入硬膜外導管（3～4 cm），控制麻醉平面在T10以下，若15 min后未達到麻醉平面可自硬膜外追加4～5 mL 1.2%利多卡因。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）根據鎮痛情況評價臨床療效，顯效為患者術中無疼痛或體動；有效為患者術中出現輕微疼痛或體動；無效為未達到上述標準[5]。（2）記錄2組惡心、嘔吐、低血壓等不良反應發生情況。（3）臨床指標：包括麻醉起效時間、麻醉阻滯時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間。（4）記錄入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后5 min（T3）、手術結束前5 min（T4）、手術結束即刻（T5）的HR、SBP、DBP、CO變化。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 麻醉效果? ? 觀察組麻醉總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%（P<0.05），見表1。

2.2? ? 不良反應發生率? ? 觀察組不良反應發生率為8.57%，與對照組的5.17%比較無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 臨床指標? ? 觀察組麻醉起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 血流動力學指標? ? 觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

老年下肢骨折患者因年齡較大，易合并高血壓等代謝性疾病，增加手術及麻醉風險，因此在麻醉前需充分掌握患者疾病情況，最大程度減輕麻醉對機體各功能的影響[6]。硬膜外麻醉具有良好的鎮痛、肌松效果，術后可快速清醒，減少并發癥，但因下肢骨折患者神經支配相對復雜，聯合腰麻更易達到完全阻滯的目的，亦可改善肌松效果，提高整體麻醉效果，將麻醉平面控制在理想水平，在下肢骨折手術中更具優勢[7]。

本文結果顯示：觀察組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05），不良反應率與對照組相比無明顯差異（P>0.05），可見在老年下肢骨折手術中采用腰-硬聯合麻醉可確保麻醉效果及安全性，確保手術順利實施。分析原因，腰-硬聯合麻醉可直接對神經進行阻滯，且所用麻醉藥物劑量較小，因此對呼吸、循環、認知功能均無明顯影響，適用于老年人群；其次該方案起效及作用時間較短，既有利于控制麻醉平面，亦可應用于術后自控鎮痛，同時可彌補硬膜外麻醉不足之處。但用藥過程中需根據患者實際情況對麻醉藥物劑量進行選擇，確保麻醉效果[8-10]。

本文結果顯示：觀察組起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05），證實腰-硬聯合麻醉在縮短麻醉及恢復時間中更具優勢。分析原因，腰-硬聯合麻醉可降低對血流動力學的影響，提供良好的感覺及運動阻滯，并提高肌肉組織松弛程度，降低牽拉反應，既可降低手術操作時間，亦可提高患者術中舒適程度；其次腰-硬聯合麻醉可降低機體代謝，從而快速發揮麻醉效果，在提高麻醉效果的同時減少對循環、呼吸的影響，改善術后內分泌代謝及應激反應，在減少麻醉醫師工作量的同時，提高患者下肢手術質量[11-12]。

本文結果顯示：觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05），2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05）。由此可見，選擇腰-硬聯合麻醉可維持機體血流動力學的穩定，避免患者生命體征波動影響整體預后效果。分析原因，腰-硬聯合麻醉可阻斷劇烈性創傷傳導，通過阻斷外周神經可控制炎癥因子的釋放，可在阻滯區域內發揮高效、局部鎮痛效果，減輕機體應激反應，避免影響機體生命體征及血流動力學。

不足之處：臨床雖證實腰-硬聯合麻醉可降低不良反應發生率，但本研究仍然存在1例惡心、1例低血壓，考慮是受患者基礎性疾病、個體差異等的影響。因此建議實施下肢骨折手術患者在術前展開被動肢體鍛煉，在術后及早進行功能鍛煉，促進機體各功能恢復，規避其他因素對麻醉效果及安全性的影響。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉在老年下肢骨折患者手術治療中安全性較高，可縮短麻醉起效時間，亦可促進患者呼吸、定向力恢復，值得借鑒。

參考文獻

[1]? ? 劉潔瓊.老年人下肢骨折手術應用硬膜外麻醉、腰硬聯合阻滯麻醉的效果對比[J].世界復合醫學，2021，7（2）：118-120.

[2]? ? 孟昭偉.腰硬聯合阻滯麻醉對老年下肢骨折手術患者麻醉效果及安全性的影響[J].中國現代藥物應用，2021，15（8）：26-29.

[3]? ? 黎耀輝，阮緒廣.小劑量輕比重腰硬聯合麻醉在老年下肢骨折患者手術中實施價值[J].山西醫藥雜志，2021，50（10）：1643-1645.

[4]? ? 姚亮.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人下肢骨折手術中的效果分析[J].中國傷殘醫學，2020，28（3）：41-42.

[5]? ? 侯春華，王煜，王偉華，等.分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用[J].中國傷殘醫學，2020，28（5）：38-39.

[6]? ? 楊新華.腰部麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉在老年下肢骨折手術中的應用價值[J].當代醫藥論叢，2020，18（16）：88-89.

[7]? ? 陳棟，曾朝陽.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年下肢骨折手術患者中的應用[J].系統醫學，2020，5（4）：49-51.

[8]? ? 姜曉飛.探究硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨骨折的效果[J].中國傷殘醫學，2020，28（7）：46-47.

[9]? ? 鄧紅波，封享蘭，張宗澤，等.舒芬太尼或羥考酮自控靜脈鎮痛聯合腰方肌阻滯用于剖宮產術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（2）：124-127.

[10]? ?BO Q，LUYING C，YULING Z，et al.Correction to： Landmark- guided versus modified ultrasound-assisted Paramedian techniques in combined spinal-epidural anesthesia for elderly patients with hip fractures：a randomized controlled trial[J].BMC anesthesiology，2020，20（1）：268.

[11]? ?ZHONG H，WANG Y，WANG Y，et al.Comparison of the effect and clinical value in general anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients undergoing hip arthroplasty[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2019，17（6）：52-58.

[12]? ? 阮孝國，叢旭暉，張偉，等.不同麻醉方法對開胸食管癌根治術患者圍術期免疫功能和遠期轉歸的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（10）：977-981.

（收稿日期：2022-12-16）