集束化護理措施對ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的預防效果分析

葉遠芳 黎燕紅 徐丹丹

【摘要】? 目的? ? 探討集束化護理措施對重癥監護病房（ICU）機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防效果。方法? ? 選擇2019年1—12月廣東省第二中醫院ICU行機械通氣的患者90例，按隨機數字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組采用常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施集束化護理措施，2組均持續護理14 d。比較2組VAP發生率、機械通氣時間、ICU入住時間、臨床肺部感染積分（CPIS）、氧合指數、血氧飽和度、舒適狀況量表（GCQ）評分。結果? ? 觀察組VAP發生率為8.89%，低于對照組的26.67%（P<0.05）；觀察組機械通氣及ICU入住時間短于對照組，有統計學差異（P<0.05）；觀察組護理14 d后CPIS評分低于對照組，氧合指數、血氧飽和度及GCQ各維度評分均高于對照組，有統計學差異（P<0.05）。結論? ? 集束化護理措施能有效預防ICU機械通氣患者VAP的發生，改善健康狀況，促進病情恢復。

【關鍵詞】? 重癥監護病房；機械通氣；集束化護理；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.040

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是機械通氣患者常見的并發癥之一[1]。相關研究顯示，重癥監護病房（ICU）機械通氣患者發生VAP的比率為8%～25%[2]。ICU患者發生VAP后，病情易反復，且VAP的耐藥發生率高于一般肺炎，治療較為困難，有效預防VAP發生在改善ICU患者預后中意義重大。集束化護理是集中一系列有循證基礎的治療、護理措施，以處理某類難治疾患，且措施中的各項元素均被證實可改善患者結局，共同實施較單項實施的序貫性、時間性更強[3]。本研究探討了集束化護理措施預防ICU機械通氣患者發生VAP的效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1—12月廣東省第二中醫院ICU行機械通氣的患者90例，按隨機數字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。納入標準：行機械通氣時間>48 h；血流動力學穩定；患者自愿參與試驗，并簽署知情同意書。排除標準：上呼吸機前已經存在肺部感染者；合并嚴重肺部疾病者；存在惡性腫瘤、重要臟器嚴重疾患者；有語言障礙、精神問題，溝通困難者；研究期間病情惡化者；躁動不能配合研究者。對照組男24例，女21例；年齡22～89歲，平均年齡（68.24±7.85）歲；急性生理和慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分[4]27～51分，平均（38.22±4.14）分；原發疾病：心血管疾病13例，神經系統疾病10例，呼吸系統疾病16例，其他系統疾病6例；吸煙史：有20例，無25例；中心靜脈置管：有12例，無33例。觀察組男23例，女22例；年齡20～85歲，平均年齡（67.96±7.31）歲；APACHEⅡ評分27～55分，平均（37.84±3.79）分；原發疾病：心血管疾病15例，神經系統疾病12例，呼吸系統疾病15例，其他系統疾病3例；吸煙史：有22例，無23例；中心靜脈置管：有14例，無31例。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），可對比研究。

1.2? ? 方法? ? 對照組實施常規護理：護士固定好氣管插管導管，定時檢查有無氣囊脫離、漏氣等情況，及時排除呼吸機故障；嚴密觀察患者病情，定期檢查動脈血氣，調節呼吸機參數；雙通道加溫加濕，及時清理呼吸機管道內積水；適時吸痰，嚴格無菌操作等。觀察組在常規護理基礎上實施集束化護理措施：（1）成立VAP防控小組。由科室4名護士組成，入組前接受統一培訓，培訓內容包括ICU病房管理、機械通氣、VAP預防等知識，考核合格后開始實施護理。（2）制定集束化措施。小組成員查找國內外關于VAP預防的臨床研究文獻及相關指南，結合該院實際情況和患者需求確定最終的集束化護理方案。（3）實施集束化護理方案。①體位管理。協助患者取半臥位，床頭搖高30°～45°，防止誤吸；定期檢查床頭抬高角度，可在患者身下墊體位墊，防止下滑；每2 h翻身1次。②呼吸道管理。及時處理患者聲門下分泌物，痰液黏稠且量多者可持續聲門下吸引，并動態評估分泌物，做好分泌物吸引護理；及時更換管道、清洗濾網；每班護士監測氣管導管套囊壓力，維持在25～30 cm H2O。③口腔護理。做好口腔護理，采用帶有吸引功能的牙刷邊擦洗邊吸引，根據患者口腔pH值選擇護理液，口腔護理前氣囊充氣，避免氣管內流入液體，3次/d。④科室建立手衛生專項管理與獎懲制度，定期培訓考核科室工作人員手衛生，嚴格執行七步洗手法，監測手衛生消毒效果；制定VAP防控措施執行等級表，列入交班內容和科室告知，減少交叉感染。⑤營養支持。長時間行機械通氣者予以腸內營養，減少使用質子泵抑制劑，避免降低胃酸殺菌效果。⑥鼓勵早期開展康復鍛煉。機械通氣24 h后，護理人員開始對患者肩、肘、腕、膝、踝等關節進行被動活動，如屈伸、內旋、外旋、內收、外展等動作，并指導患者進行眼球轉動、手指腳趾關節屈伸等訓練；在康復師的合作下，增加漸進性康復訓練，包括床上活動、直立坐起、坐站位轉換、床旁站立等，20～30 min/次，2次/d。訓練時固定好各管道，密切監測各項體征，出現異常情況需立即停止并向醫師匯報。⑦自主呼吸訓練。每日上午08：00～10：00，下午16：00～18：00，中斷鎮靜用藥，使RASS鎮靜評分維持在-1～0分；喚醒患者，指導患者進行自主呼吸訓練，及縮唇呼吸、吹氣球等指令性動作；每日評估患者拔管指征，一旦達到拔管指征立即撤機拔管。（4）集束化護理落實。VAP防控小組制定具體方案執行表，每項方案執行后做好記錄；引入PDCA循環管理方法，護士長定期召開小組會議，公布感染監測結果，提出VAP防控過程中出現的問題，探討整改措施，以持續提高護理質量。2組均持續護理14 d。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）統計2組VAP發生率，VAP判定標準：機械通氣48 h后至拔管后48 h，出現發熱、膿痰或氣管分泌物，涂片可見細菌；血常規提示白細胞總數>10×109/L或較原來增加25%；肺泡動脈氧分壓差（PA-aO2）上升；胸片檢查結果顯示肺部有新的浸潤病灶。（2）記錄2組機械通氣時間、ICU入住時間。（3）比較2組護理前、護理14 d后臨床肺部感染積分（CPIS），共包含7項評價指標：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影和氣管吸取物培養情況，每項評分0～2分，總分>6分可診斷為VAP，分數越高提示病情越嚴重。（4）比較2組護理前、護理14 d后氧合指數、血氧飽和度，采用血氧飽和度監測儀進行監測。（5）比較2組患者在護理期間的舒適度，以舒適狀況量表（GCQ）進行評估，包括生理、心理、社會文化和環境4個維度，共30個條目，每個條目按4級（1～4分）計分，得分越高表示舒適度越高。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組VAP發生率對比? ? 觀察組VAP發生率為8.89%（4/45），低于對照組的26.67%（12/45），差異有統計學意義（χ2=4.865，P=0.027）。

2.2? ? 2組機械通氣、ICU入住時間對比? ? 觀察組機械通氣及ICU入住時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? 2組護理前后CPIS評分對比? ? 2組護理前CPIS評分比較，無統計學差異（P>0.05）；觀察組護理14 d后CPIS評分低于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表2。

2.4? ? 2組護理前后氧合指數、血氧飽和度對比? ? 2組護理前氧合指數、血氧飽和度比較，無統計學差異（P>0.05）；觀察組護理14 d后均高于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表3。

2.5? ? 2組護理舒適度對比? ? 觀察組患者GCQ各維度評分均高于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

機械通氣是通過建立人工氣道，促進肺泡復張，保持有效氧合，從而糾正呼吸衰竭，維持呼吸功能。機械通氣雖是ICU搶救與治療呼吸衰竭患者的重要手段，但也不可避免地存在并發癥發生風險[5]。ICU患者抵抗力低下，加之機械通氣期間由于咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物難以排出，且氣道正常屏障遭到破壞，黏膜纖毛清除能力下降，細菌易進入呼吸道及肺組織，進而誘發VAP[6]。

集束化護理是以循證醫學為依托，將經證實有效的護理措施整合成一套綜合護理方案[7]。本研究結果顯示，觀察組VAP發生率、護理14 d后CPIS評分低于對照組（P<0.05），機械通氣及ICU入住時間均短于對照組（P<0.05），氧合指數、血氧飽和度、GCQ各維度評分均高于對照組（P<0.05）。表明集束化護理措施應用于ICU機械通氣患者中，能有效降低VAP發生率，縮短機械通氣及ICU住院時間，提高患者舒適度。通過成立VAP防控小組，評估ICU機械通氣患者各個護理環節可能存在的危險因素，在常規護理基礎上制定出滿足科室實際需求的集束化護理方案，并加強對ICU相關工作人員的考核與培訓，保證集束化護理措施的可行性[8]。臨床采取體位管理、呼吸道管理、口腔護理、嚴格手衛生專項管理與獎懲制度、加強營養支持、鼓勵早期開展康復鍛煉、自主呼吸訓練等集束化護理措施，可提高患者機械通氣安全性，有效預防VAP的發生[9]。體位是患者休息和適應醫療需要采取的一種姿勢，通過合理的體位管理能夠減輕患者癥狀，減少疲勞，對機體健康有良好的促進作用。呼吸道是呼吸器官的重要組成部分，臨床加強呼吸道管理能夠維持患者呼吸道通暢，促進二氧化碳從體內排出，及時清除呼吸道分泌物可降低呼吸道感染風險。口腔分泌物過多可能引起誤吸造成VAP，臨床通過口腔護理可以改善患者口腔環境，保持口腔的清潔和濕潤，對于長期臥床的ICU機械通氣患者，可有效減少病原菌繁殖，降低醫院感染概率。手衛生是目前公認的最經濟、有效的控制醫院感染的方法，科室建立手衛生專項管理與獎懲制度可提高醫務人員防感染意識及手衛生執行的依從性，從而提高手衛生合格率。營養支持在ICU機械通氣患者的治療中起著重要作用，若患者營養不良，不僅會直接影響呼吸功能，還會增加感染率、病死率。臨床通過給予腸內營養改善腸黏膜屏障功能，可避免細菌和毒素移位，減少質子泵抑制劑的使用，利于胃酸分泌，從而減少胃內容物反流、誤吸的發生，間接降低VPA發生率，也有利于提高患者舒適度[10]。早期康復鍛煉有利于患者肌力恢復，預防肌肉萎縮與痙攣，縮短住院時間；每日喚醒自主呼吸訓練能夠促進患者自主呼吸功能恢復，配合早期康復鍛煉，可有效改善氧合指數及血氧飽和度，縮短機械通氣時間。此外，VAP質控小組采用PDCA循環管理法落實各項護理措施，要求護理人員嚴格遵守方案執行表執行每項措施，并定期檢查、反饋和改進，可提高護理人員對預防VAP集束化護理措施的知曉率和執行率，使集束化護理質量不斷提升，更好地改善ICU機械通氣患者健康狀況。

綜上所述，在ICU機械通氣患者中開展集束化護理，可有效預防VAP的發生，改善患者健康狀況，促進病情康復，值得臨床借鑒。

參考文獻

[1]? ? 陳敏，王秀芝，周茂.集束化護理干預預防呼吸機相關性肺炎的效果及影響因素分析[J].現代醫學，2019，47（10）：1273-1277.

[2]? ? 王鋒，劉璐.集束化綜合護理預防呼吸機相關性肺炎的臨床價值[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（2）：219-221，228.

[3]? ? 丁蕓，陳艷，王蓮英，等.基于循證的集束化護理措施預防呼吸機相關性肺炎的效果研究[J].中國醫學裝備，2020，17（7）：114-117.

[4]? ? 侯嘉，張錦.急性生理學和慢性健康狀況評分系統在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機械通氣治療中的應用[J].中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（6）：423-427.

[5]? ? ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group，Mackle D，Bellomo R，et al.Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU[J].New England Journal of Medicine，2019，382（11）：989-998.

[6]? ? 王魏.集束化護理對預防重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎的效果分析[J].中國藥物與臨床，2020，20（4）：685-687.

[7]? ? 申彥梅，許紅云，姜英.口腔沖刷結合集束化護理對重癥患者呼吸機相關性肺炎的預防效果觀察[J].貴州醫藥，2019，43（3）：475-476.

[8]? ? 祝芳芳，陳莉，馬嵐，等.集束化護理在預防老年人呼吸機相關性肺炎中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2019，44（8）：1133-1134.

[9]? ? 劉燃，鄭春燕，周婭利.集束化護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎的預防效果[J].海南醫學，2018，29（22）：3243-3245.

[10]? ? 劉浩，張宏，高燕，等.集束化護理對ICU呼吸機相關性肺炎的干預效果及對患者滿意度的影響[J].河北醫藥，2018，40（8）：1273-1276.

（收稿日期：2022-12-26）