腹水中有形成分協助診斷消化道穿孔1例報道并文獻復習

劉天艷 王玲玲 袁靜芝

【摘要】? 隨著醫學檢驗的不斷發展以及檢測儀器的越來越先進，腹水常規檢查作為基層檢驗科常規開展項目，除常規的性狀及計數外，顯微鏡鏡檢仍然起著非常重要的作用。本例通過顯微鏡鏡檢有形成分及形態的識別，輔助臨床診斷消化道穿孔，體現出鏡檢的重要性及形態學診斷價值。

【關鍵詞】? 消化道穿孔；腹水；顯微鏡鏡檢；形態學診斷

中圖分類號：R446.1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0075-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.024

消化道穿孔屬于臨床外科常見急腹癥之一，穿孔原因有胃十二指腸潰瘍、創傷破裂、腫瘤壞死、感染性腸道疾病等[1]。臨床主要癥狀為腹痛、嘔吐以及腹脹，且起病急、癥狀重，易合并其他嚴重并發癥，及時確診尤為重要[2-3]。影像學檢查是臨床檢出和診斷消化道穿孔的主要手段，筆者在腹水常規檢查及顯微鏡鏡檢時發現有形成分，并通過對有形成分的形態學分析，協助臨床診斷消化道穿孔1例，以期在臨床診療中若遇患者在特殊情況下懷疑空腔臟器穿孔但無法行影像學檢查時，通過顯微鏡鏡下形態學分析提供準確、有利的輔助診斷依據，報道如下。

1? ? 臨床資料

患者，女，46歲，主訴“腹痛伴嘔心嘔吐2 d入院”?；颊哂?018年5月確診胃癌（印戒細胞癌），PET/CT：胃體MT，胃周淋巴結轉移，腹盆腔種植轉移，雙側卵巢轉移可能，腹膜后淋巴結轉移。2018—2020年多次行化療治療及多次復查評估SD，后因新冠疫情停止治療半年。2021年6月行食管支架置入術，術后頻繁出現惡心嘔吐，予取出。2021年7月9日行腹腔穿刺引流，現引流置管仍在，可見黃色渾濁液體流出。2021年7月中旬，行卡瑞利珠單抗免疫治療聯合5-Fu+順鉑方案化療1次。2021年7月31日患者出現腹痛伴惡心嘔吐，急診收治入院。

2? ? 診療過程

入院體格檢查：腹膨隆，觸之硬，左下腹膜腔引流管在位，可見淡黃色渾濁液體，全腹壓痛、反跳痛，有肌衛，移動性濁音（+），肝脾下未及，腸鳴音1～2次/min，意識欠清，精神萎靡，汗出肢冷，生命體征不穩定，T 38.4 ℃、脈搏36次/min、呼吸130～150次/min、血壓69/46 mmHg。入院實驗室檢查：外周血常規檢查：白細胞計數25.25×109/L、中性粒細胞91.9%、中性粒細胞絕對值23.20×109/L、紅細胞計數4.52×1 012/L、血紅蛋白123 g/L、血小板541×109/L；超敏C反應蛋白>200 mg/L；腎功能：尿素8.28 mmol/L；肌酐178 μmol/L；尿酸463 μmol/L；電解質：鉀5.51 mmol/L；鈉124.0 mmol/L；氯96.3 mmol/L；鎂1.10 mmol/L； 磷1.62 mmol/L；二氧化碳11 mmol/L；白介素-6>4 000 pg/mL。胸腹水常規檢查：淡黃色，渾濁，無凝塊，李凡他試驗陽性（+），細胞總數3 174×106/L，有核細胞計數2 974×106/L，紅細胞計數200×106/L，單個核細胞10%，多個核細胞90%。急診會診意見：胃癌伴多發轉移、消化道穿孔？腹腔感染、感染性休克。建議補液、抗感染，全腹CT增強進一步明確診斷。患者現一般情況極差，血壓過低，暫緩檢查。臨床初步診斷：（1）晚期胃癌（印戒細胞癌）；（2）伴腹腔廣泛轉移；（3）休克（感染性）；（4）腹膜炎；（5）腸穿孔待排；（6）電解質紊亂；（7）腹腔積液；（8）急性腎功能不全。入院后患者血壓較低，處于禁食狀態，予以升血壓、抗感染、護胃、營養支持等治療。2021年8月1日，外周血常規檢查：白細胞計數34.31×109/L、中性粒細胞91.9%、中性粒細胞絕對值31.99×109/L、紅細胞計數3.87×1012/L、血紅蛋白104 g/L、血小板450×109/L；腎功能：尿素17.5 mmol/L；肌酐97 μmol/L；尿酸412 μmol/L；電解質：鉀5.54 mmol/L；鈉128.0 mmol/L；氯100.5 mmol/L；鈣2.05 mmol/L；腹腔引流管中可見黃色、渾濁液體。接臨床醫生電話溝通目前患者病情較重，無法立即行影像學檢查輔助診斷，故送檢腹水常規以期從檢驗中能否發現有價值的信息，協助臨床診療。腹水常規檢查：標本顏色為淡黃色，性狀渾濁，有凝塊，李凡他試驗陽性（++），將送檢腹水10 mL，以1 500 r/ml，離心5 min，使用一次性塑料吸管緩慢吸出上清液，查看底部沉淀量多且比較黏稠，增加入上清液混勻，使用移液槍吸取10 μL放置載玻片一端，用推片推取3張，待干后 ，按照瑞氏吉姆薩染液（珠海貝索生物技術有限公司）標準操作程序染色5～10 min，流水沖洗，待干。閱片低倍鏡（OLMYPUS CX23）瀏覽片尾部，背景可見未完全溶解的細胞核，隱約可見細胞溶解后殘影，可見大量細菌及黃色結晶，調整至油鏡進一步確認細菌以桿菌為主，黃色為膽紅素結晶，見圖1和圖2。腹水細菌培養結果示：大腸埃希菌。

2021年8月6日行影像學檢查，CT增強檢查意見：肝周少許造影劑滲出（見圖3箭頭所指），考慮消化道穿孔，胃體小彎出可能大。

臨床調整治療方案后觀察實驗室檢測指標，白細胞計數及中性粒細胞百分比指標均顯示下降趨勢。見圖4和圖5。

3? ? 討論

消化道穿孔是臨床常見的急腹癥，病因多為消化道腫瘤、消化道潰瘍等，起病急，進展快，胃腸道內容物進入腹腔，可引起腹腔感染和彌散性腹膜炎，嚴重時可導致中毒性休克、多器官功能衰竭，危及生命。因此手術前需盡快明確診斷，對合理治療具有重要意義。目前診斷消化道穿孔依據疾病的發病過程、影像學檢查及體格檢查，影像學中通過判斷膈下是否有游離氣體而提供早期診斷，但仍有部分病例由于消化道穿孔小、位置高，空腹狀態下穿孔后，胃內容物滲出刺激周圍組織收縮，穿孔閉鎖；或是后壁穿孔，食物殘渣或血塊堵塞穿孔處，從而無法形成腹腔游離氣體或游離氣體過少不易發現；以及患者自身情況差等原因無法行影像學檢查，給明確診斷帶來困難，延誤診斷及治療，導致不良后果，甚至會增加病死率 [4]。

漿膜腔積液是指在疾病情況下胸腔、腹腔、心包腔及睪丸鞘膜腔內積聚過多液體，漿膜腔積液有形成分檢查與影像學、病理液基等檢查技術一樣有著重要臨床意義。通過分析本例腹水常規檢查細胞總數3 174×106/L，（大于500×106/L）、李凡他試驗陽性，該患者腹水可能為漏出液，而多個核細胞比例達到90%，可能伴有感染；相隔1 d患者再次送檢腹水檢查在通過瑞氏吉姆薩染色鏡檢腹水中見膽紅素結晶，膽紅素結晶為成束的小針狀、棕黃色，通過對有形成分形態學的分析以及發現細菌提示空腔臟器穿孔，為有力的消化道穿孔診斷依據。臨床依據檢驗結果及時調整治療方案，并從檢驗指標中顯示治療效果明顯，癥狀較前緩解，進一步證明了腹水有形成分形態學在臨床診療中的作用。從文獻中可以看到通過腹水常規檢查中的有形成分形態學分析在臨床診療中發揮著重要作用，如劉燕等[5-6]報道在腹水中查見膽紅素結晶可輔助診斷膽瘺，同時發現植物細胞、植物纖維、脂肪球、細菌、真菌等有形成分，可為臨床提供更多有力的診斷依據；段愛軍等[7]報道在漿膜腔積液查見腫瘤細胞，可輔助臨床早期發現和診斷食管癌。因此通過漿膜腔積液中細胞計數及有核細胞分類，以及寄生蟲、結晶、細菌、真菌等有形成分的辨別，均能為臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療效果和預后評估提供及時、有效的檢驗依據[8-9]。

目前傳統實驗室漿膜腔積液細胞計數多采用顯微鏡高倍鏡下直接分類，開展漿膜腔積液染色分類并出圖文報告的實驗室不多。在日常工作中僅憑高倍鏡下形態學的觀察，會誤認、漏檢部分有價值的有形成分。專家共識 [10]中對于漿膜腔積液形態學檢查質量要求從標本采集、運送、接收均有標準要求，而實驗室內標本處理以及標本制片要求中明確操作手法及注意事項；染色閱片與細胞分類要求中明確提到觀察細胞的要點，發現有價值的有形成分，需要進行形態學描述并及時與臨床醫師電話溝通。建議有條件的實驗室將漿膜腔積液沉渣有形成分的染色鏡檢納入常規檢查的工作內容，提高體液形態學檢查質量。筆者所在科室通過ISO15189創建過程中對形態學（包括體液與血液）識別管理方面積累了一此經驗：（1）提高體液及血液形態學診斷能力，加強形態學檢驗技術骨干的培養，以及重視人才梯隊建設，不間斷地把有意愿且責任心強、敢于擔當并對形態學感興趣同志，派往國內具有影響力實驗室進修學習。（2）科室人員進行圖譜集中學習培訓，主講老師由高年資且一直從事血液體液工作并有進修經歷人員擔任，根據科室專業組排班情況每周通過午休空隙進行持續不間斷培訓，采取翻轉式課堂，充分發揮授課老師與參與培訓的同志間互動，并采用寓教于樂的形式對細胞及有形成分形態進行解讀，便于聯想記憶。（3）科室將考核成績與績效考核掛鉤，激勵員工參與各類形態學比賽，展現風采，學以致用，對于在比賽中獲獎的同志進行獎勵及作為重點培養對象，同時專業組制訂項目檢測標準操作程序。（4）每月進行階段性考核，考核標準為50張圖譜，識別超過80分才能評估合格，對于不合格人員再次進行不間斷培訓、直到評估合格。（5）檢驗工作者加強自主學習能力，利用行業標準與專家共識及新媒體、微信、公眾號、視頻號等多渠道學習資源提高對漿膜腔積液中非腫瘤細胞、腫瘤細胞、其他有形成分的辨別與鑒別能力，熟知異常細胞分級報告。（6）日常工作中對于學習要點、心得可隨時分享于科室微信工作群，便于其他工作人員學習，做到優秀資源共享，共同提高。（7）不間斷邀請合作單位專家授課講解，對疑難病例邀請臨床科室人員參與討論，從臨床角度分析檢驗信息，拓展檢驗工作者思維。（8）依據[11]《醫學實驗室質量和能力認可準則：CNAS-CL02：2012》中提出的實驗室應制訂程序確保檢驗結果在被授權者發布前得到復核，適當時還可利用臨床信息，對于異常檢驗結果，要求及時與臨床溝通，報告應包括解釋檢驗結果所需的信息。及時采集圖文信息存檔建案，做到一案一檔、建立疑難病例數據庫，并及時更新臨床診療資料及整合總結分析，組織業務學習，通過學習分析培養臨床思維、綜合診斷分析能力，不斷提高檢驗能力。

綜上所述，腹水常規檢查及顯微鏡有形成分形態學分析，是一種重要的臨床檢驗方法，可為診療等提供重要的檢驗依據，值得推廣。

參考文獻

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