鼻內鏡下雙極電凝止血對老年難治性鼻出血患者出血量、應激指標的影響

顧 超，顧黎安，嚴 華

（常熟市第一人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215500）

鼻出血可由多種原因導致，例如喝酒過多、鼻外傷或日曬過熱等均會導致鼻出血的發生。難治性鼻出血又被稱為頑固性鼻出血，是應用傳統局部壓迫、血管收縮等方法均不能控制的鼻出血。局部填塞即是使用紗布進行充填的止血方法，也是治療難治性鼻出血的常用方法，但盲目性較大，容易導致疼痛、感染等，且止血效果較差。鼻內鏡具有導光性強、多角度視野大等優點，其可以直接窺視到鼻腔內部的重要部位，在鼻內鏡的輔助下有助于減少對鼻腔其他組織的創傷，減輕患者疼痛[1]。雙極電凝止血的原理是使用電流進行凝固止血，探頭接觸組織部位會產生高熱量，并在短時間內對血管造成壓迫，使管腔變小進而達到止血的目的[2]。本研究旨在探討使用鼻內鏡下雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將常熟市第一人民醫院2020 年2 月至2023 年2 月收治的78 例老年難治性鼻出血患者分為兩組，各39 例。對照組患者年齡62～78 歲，平均（66.52±4.17）歲；其中男、女患者分別為19、20例；病程5～10 d，平均（6.59±1.23）d。觀察組患者年齡60～75 歲，平均（66.01±4.06）歲；其中男、女患者分別為20、19 例；病程5～10 d，平均（6.60±1.31）d。兩組患者上述一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《鼻出血的原因與治療》[3]中難治性鼻出血的相關診斷標準；②無精神疾病、言語溝通障礙；③前鼻鏡檢查未找到明確出血點；排除標準：①合并其他鼻腔病變；②伴雙極電凝治療禁忌證；③凝血障礙。經常熟市第一人民醫院醫學倫理委員會批準實施，且患者對本研究治療方法、相關禁忌及不良反應等均知曉并簽署同意書。

1.2 治療方法對照組患者行傳統填塞治療，清潔患者鼻腔之后，使用10 mL 1% 注射用鹽酸丁卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20084308，規格：50 mg/ 支）與2 mL 0.1% 鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H33021601，規格：1 mL∶1 mg）進行麻醉，將凡士林油紗條折疊成合適大小，使用鑷子將其置入鼻腔內部進行充填，充填過程中注意及時調整紗布壓迫位置、深度及力度，直至鼻腔內部無血液流出為宜。針對各個患者自身不同情況調整去除紗布時間，止血效果不好的患者進行再次充填，填充過程中使用相應抗生素治療，避免發生鼻腔感染。觀察組患者行鼻內鏡下雙極電凝止血治療：患者仰臥位，麻醉后（方法同上），將鼻內窺鏡（杭州鼎勝醫療器械有限公司，國械注準20222060378，型號：DSBJ）置于鼻腔中，仔細檢查出血點位置，明確出血點后使用電凝器件（杭州桐廬時空候醫療器械有限公司，國械注準20143011902，型號：SKH-Ⅰ型）對活動性出血點進行電凝止血，電凝時間1～2 s，直至出血點周圍黏膜組織變成灰白色。電凝組織局部使用明膠海綿保護創面，最后檢查完出血點后取出鼻內鏡及電凝器。兩組患者均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。包括鼻腔總出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間、鼻腔黏膜恢復時間。②鼻腔通氣阻力及疼痛情況。使用鼻阻力測量儀（安徽中科醫療器械有限公司，國械注準20212070023，型號：ZK-NR-100B）檢測患者治療前、治療后7 d 的鼻腔通氣阻力情況，將呼吸面罩緊密覆蓋在患者口鼻處，囑咐患者進行平靜呼吸，記錄鼻氣道阻力（NAR）、鼻腔容積（NCV）。使用視覺模擬量表（VAS）[4]對患者治療前與治療后7 d 疼痛程度進行評價，滿分為10 分，分數越高，疼痛越嚴重。③應激指標水平。于治療前、治療后3 d 清晨空腹狀態下采血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min）取血清，使用全自動生化分析儀（迪瑞醫療科技股份有限公司，型號：CS-1200）檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）。④復發率與并發癥。觀察并記錄兩組患者隨訪期間鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、黏膜感染等并發癥發生情況，以及復發情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，復發率與并發癥為計數資料，以 [例(%)]表示，采用χ2檢驗，對理論頻數不符合χ2檢驗條件的，采用Fisher 精確概率法；臨床指標、鼻腔通氣阻力及疼痛情況，以及應激指標為計量資料，經S-W 法檢驗符合正態分布，以()表示，組間比較采用t檢驗，治療前后組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較相較于對照組，觀察組患者總出血量更少，止血時間、鼻腔恢復通氣時間及鼻腔黏膜恢復時間均更短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較()

表1 兩組患者臨床指標比較()

2.2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較相較于治療前，治療后7 d 兩組患者NAR、VAS 疼痛評分更低；治療后7 d 兩組患者NCV 水平更高，且觀察組變化幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較()

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。NAR：鼻氣道阻力；NCV：鼻腔容積；VAS：視覺模擬量表。

2.3 兩組患者應激指標水平比較相較于治療前，兩組患者治療后3 d 血清E、NE、Cor 水平均升高，但觀察組升高幅度較小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激指標水平比較(ng/mL，)

表3 兩組患者應激指標水平比較(ng/mL，)

注：與治療前比，*P＜0.05。E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質醇。

2.4 兩組患者并發癥與復發情況比較隨訪期間，對照組與觀察組患者并發癥總發生率（23.08%對比5.13%）及復發率（20.51%對比2.56%）比較，觀察組均較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥與復發情況比較[例(%)]

3 討論

難治性鼻出血發病機制復雜，臨床通常認為其與出血性疾病或鼻腔結構病變有關，也可因各種出血性疾病及血液病、急性發熱性傳染病、心血管系統疾病等全身性疾病誘發。老年患者由于機體免疫力較差，會增加臨床治療難度，單純填塞的方法雖能夠在一定程度上改善患者癥狀，但隨著治療周期的延長，患者并發癥發生率也會呈現較高水平。此外，由于難治性鼻出血患者經前鼻鏡檢查無法找到明確的出血點，故常規的凡士林紗布填塞治療具有一定的盲目性，不能準確壓迫出血點，因此對整體止血效果造成影響，降低一次性成功率[5]。

鼻內鏡下電凝止血方法能夠借助鼻內鏡的放大作用，幫助臨床獲得清晰的手術視野，在鼻內鏡的幫助下，臨床醫師可以在直視狀態下觀察鼻腔出血具體情況，且具有角度大、亮度高等優點，有助于幫助患者快速找到出血部位[6]。常規紗布填充會使患者鼻腔空間變小，因此會增加通氣阻力；填充物在鼻腔內部反復摩擦會進一步造成鼻腔黏膜損傷，也會增加鼻腔感染風險[7]。使用雙極電凝的方法進行治療，兩極之間傳導的電流會增加一定的熱效應，進而可使組織蛋白快速凝固，最大程度將鼻腔內部壞死或糜爛的組織清除掉，因此可降低鼻腔通氣阻力，增大鼻腔容積，有助于促進鼻腔通氣功能的快速恢復[8]。另一方面，鼻內鏡下雙極電凝止血操作能夠提升治療的準確性，鼻內鏡下電凝操作可直接作用于損傷血管的表面，避免傷及深部組織，不需再行鼻腔填塞操作，進而可減輕黏膜損傷，降低感染、粘連風險，安全性較高。通過對比分析兩組臨床指標、鼻腔通氣阻力及疼痛情況發現，觀察組患者總出血量更少，止血時間及癥狀恢復時間均更短，治療后7 d 的VAS 疼痛評分、NAR 及治療后1 個月內的并發癥總發生率、復發率均更低，治療后7 d的NCV水平更高，表明鼻內鏡下雙極電凝止血有助于降低老年難治性鼻出血患者的出血量，增大其鼻腔容積，緩解疼痛，降低通氣阻力，且安全性更高，復發率更低。

老年難治性鼻出血患者多情緒焦慮，而心理應激同時可引起生理應激，兩種應激反應均可以癥狀和體征的形式見之于臨床，損害人體身心健康，檢測應激反應的有效指標有血清E、NE、Cor，其水平越高，機體應激反應越強烈[9]。通過對比分析兩組應激反應發現，相較于治療前，兩組患者治療后3 d 血清E、NE、Cor 水平均升高，但兩組相比，觀察組升高幅度較小，說明傳統填塞、鼻內鏡下雙極電凝止血治療均能引發老年難治性鼻出血患者產生一定程度的應激反應，但相較于傳統填塞治療方法，行鼻內鏡下雙極電凝止血對患者產生的應激反應較輕。由于治療操作和擔心治療后效果等生理、心理因素均會引發機體應激反應，但行鼻內鏡下雙極電凝止血治療后的患者不需要持續填塞紗布，鼻腔內沒有異物感，從而減輕機體焦慮心理，因此產生的應激反應相對較輕；而傳統填塞治療，患者需在鼻腔內部持續填塞紗布幾日，有強烈的異物感，對于部分填塞不到位的患者，還可能需要反復填塞，導致患者心理負擔加重，同時反復刺激鼻腔黏膜，從而導致嚴重應激程度[10]。

綜上，鼻內鏡下雙極電凝止血有助于減少老年難治性鼻出血患者鼻腔出血量，增大其鼻腔容積，緩解疼痛，降低通氣阻力，并且對患者造成的應激反應較輕，安全性更高，復發率更低，值得臨床應用推廣。