阿爾茨海默病患者認知功能變化及護理進展

胡海燕，王佳美，石云菲

（1.上海市黃浦區老年護理醫院二病區；2.上海市黃浦區老年護理醫院四病區，上海 200010）

阿爾茨海默病是臨床較為常見的一種神經性病變，也是最為常見的一種癡呆病，是以認知功能衰退、空間定向障礙為主要表現的癡呆病。據2020 年一項全國性橫斷面研究顯示，我國60 歲及以上人群中有1 507 萬例癡呆患者，其中阿爾茨海默病患者983 萬例，血管性癡呆392 萬例，其他癡呆132 萬例[1]。阿爾茨海默病患者會出現不同程度的認知功能衰退與生活自理能力的下降，加之無特效藥物，會給患者家庭帶來巨大的負擔。阿爾茨海默病病理機制復雜，治療進展緩慢，沒有干預方法能阻止或逆轉疾病過程，僅能暫時改善或減緩癥狀發展，對于阿爾茨海默病患者常采用建立醫師-照料者-患者間的有效溝通、行為管理和非藥物治療、護理-康復-生活照料、藥物治療等干預措施[2]。目前照顧阿爾茨海默病患者主要由配偶、子女或特聘的護理人員負責，但患者配偶或子女對疾病及日常護理缺乏科學的認識，同時也因為工作等因素的影響導致精力與時間有限，難以滿足患者的照顧需求，造成部分患者選擇順從、回避等消極的應對方式，增加了患者及照護人員的心理負擔[3]。針對上述情況，需要護理人員、家屬等照護人員客觀看待阿爾茨海默病患者認知功能變化，采用科學的護理方法與新型護理模式提升對患者的照護水平。基于此，本文對阿爾茨海默病患者認知功能變化與常見護理方法及模式進行了綜述，旨在為阿爾茨海默病的臨床護理實踐提供更多的理論依據。

1 阿爾茨海默病患者認知功能變化及機制

阿爾茨海默病患者可以根據其認知能力和身體機能的惡化程度分為3 個階段，第一階段為輕度癡呆期，主要表現為記憶力與語言功能下降，對近事遺忘的表現突出，患者出現情緒不穩定、認知功能與抽象思維能力下降，多數患者這一癥狀會持續3 年。第二階段為中度癡呆期，患者認知障礙及生活自理能力明顯下降，并出現定向障礙，一般先出現時間定向障礙，再出現空間定向障礙，且部分患者會出現明顯的行為混亂癥狀，這一時期的患者基本上需要有配偶或子女，甚至是專業護理人員進行照護，持續時間可達10 年。第三階段為重度癡呆期，患者記憶力嚴重喪失，部分患者出現幻覺、幻想，行為變得復雜古怪，幾乎無生活自理能力。

阿爾茨海默病患者發病及病情進展最突出的特點是認知功能的下降，有研究發現獨居、血清白細胞介素-17、白細胞介素-23 及轉化生長因子β 水平高是阿爾茨海默病患者認知功能障礙的重要影響因素，且上述指標水平與阿爾茨海默病患者認知功能障礙程度密切相關，重度阿爾茨海默病患者的血清白細胞介素-17、白細胞介素-23 及轉化生長因子β 水平明顯高于輕中度組，主要是因為白細胞介素-17、白細胞介素-23 能夠激發炎癥信號通路，刺激自然殺傷細胞釋放部分炎癥介質引起神經炎癥反應，同時轉化生長因子β 水平上調意味著這一信號傳導損害，造成神經細胞退化，多因素共同作用造成阿爾茨海默病患者認知功能下降[4-5]。此外，血清微小RNA128 與血清微小RNA223可能通過調控炎癥反應參與阿爾茨海默病發病及認知功能受損過程[6]。阿爾茨海默病患者海馬體會出現明顯的病變，進而會影響腦源性神經營養因子調節與修復神經，會對阿爾茨海默病患者的認知功能造成負面的影響[7-8]。趨化因子C-X-C 基序配體12 與脂蛋白相關磷脂酶A2 也參與到阿爾茨海默病的發生及進展中，與患者認知功能下降密切相關，在護理實踐中加強對這兩項指標的監測可以在一定程度上預測患者認知功能損害程度，而高水平血清同型半胱氨酸會促進大腦動脈血管病變，產生動脈粥樣硬化，損傷神經細胞，使患者認知功能損傷[9-10]。

工作記憶為學習、理解、推理、言語等復雜的認知任務提供臨時的存儲空間和加工信息，是認知功能的樞紐，一旦受到損傷，將帶來大量的認知問題。現有研究發現，阿爾茨海默病患者隨著認知功能的下降，工作記憶損傷情況也會明顯的加重[11-12]。腸道微生態平衡在人體發揮著重要的病理與生理作用，不僅會影響患者胃腸功能，也會影響患者腦內神經元功能。有研究指出，阿爾茨海默病患者腸道微生態平衡被破壞，有害腸道菌群數量明顯增加，這會影響神經-內分泌系統[13]。

從上述研究來看，阿爾茨海默病患者在不同病情發展階段，認知功能會出現不同程度的下降。神經炎癥反應、腦源性神經營養因子調節與修復作用受損、大腦動脈粥樣硬化都與阿爾茨海默病患者認知功能障礙有關；同時，阿爾茨海默病患者認知功能障礙又會影響患者的工作記憶與腸道微生態，所以結合上述機制加強對阿爾茨海默病患者的治療和護理尤為重要。

2 阿爾茨海默病患者主要護理措施

2.1 認知護理阿爾茨海默病患者的認知護理尤為重要，主要是通過認知功能訓練，包括記憶力訓練、注意力訓練、語言能力訓練、日常生活能力訓練、智力訓練等，其鍛煉患者的語言表達能力、思維敏捷性、記憶力、手眼腦耳協調能力、思維力、注意力等，同時也能鍛煉患者手腳協調性，還可不斷地對其腦功能產生刺激，進而改善認知功能。記憶力訓練可以從往事回憶、記憶空間定位、記憶再激發這3 個環節鍛煉，使患者的記憶得到強化式的鞏固；語言能力訓練可以通過讀報、閱讀患者以往喜歡的書籍等方式進行訓練；注意力訓練可將患者個人經歷為訓練背景結合患者的日常生活，為患者提供一個有針對性的個性化訓練，在患者認知功能改善的同時，也提高其日常生活自理能力，從而減輕患者的心理負擔；智力訓練可通過趣味性較強、難度適宜的游戲來激發患者的參與積極性，使其心智保持活躍，緩解患者的負性情緒；患者通過這些系統的認知功能訓練，能夠有效改善認知能力與精神狀態，從而提高患者的生活質量[14-15]。對于居家患者也要指導照護者對患者進行認知功能訓練，鼓勵子女親人多予以患者陪伴，盡可能延緩疾病的進展。

2.2 安全護理阿爾茨海默病患者因其存在認知功能障礙、定向力受損，使得在接受護理期間很有可能出現走失的情況，且多數阿爾茨海默病患者為中老年人，而老年患者本就伴有多種基礎疾病、生活自理能力有所下降，一旦出現摔倒等危害安全事件更容易造成患者原有的疾病加重，將給患者帶來巨大的痛苦，也會給患者的家庭帶來沉重的經濟負擔，所以加強對阿爾茨海默病患者的安全護理尤為重要[16]。在院內護理期間，建議家屬對患者進行無縫隙的陪護，保證患者隨時在其家屬、護理人員的視野范圍內；患者臥床期間要設置雙側床擋，預防患者墜床；保證病房、廁所等患者經常活動區域的地面干燥清潔，患者衣著合身，穿防滑鞋以避免摔倒。在院外護理期間，需要囑咐患者家屬盡可能地維持患者原有的生活環境，并讓患者佩（穿）戴寫有家屬聯系方式的裝飾物或衣物，避免患者走失。做好居家照護者安全意識指導，可以通過觀察發現危險征兆，盡可能避免發生各類安全問題，確保患者安全。

2.3 心理護理阿爾茨海默病患者疾病早期很容易出現羞愧、抑郁的心理，所以在護理期間需要充分尊重患者的人格與自尊，在與患者溝通時要明確向患者表示理解與認同，耐心傾聽患者的想法，了解患者的興趣愛好。在此基礎上結合患者的興趣愛好開展針對性的心理疏導，鼓勵早期的阿爾茨海默病患者多做自己感興趣的事情，例如通過下棋、畫畫等興趣愛好轉移注意力。

2.4 生活護理阿爾茨海默病患者的認知功能障礙會嚴重影響患者的日常生活能力，所以也需要加強對患者的生活護理。從對阿爾茨海默病患者認知功能相關的研究中可以發現腸道微生態、腦源性神經營養因子水平變化與阿爾茨海默病認知功能障礙有關，這就需要在生活護理中加強對患者的飲食指導，通過均衡、多樣、合理的飲食改善患者腸道微生態，營養腦神經，從而逐步改善患者的日常生活能力，如結合患者實際情況給予豆腐、牛奶、黑芝麻、核桃等有健腦益智功效的食物。在飲食護理的過程中，也要囑咐患者家屬避免為患者準備辛辣刺激性的食物，如辣椒、蔥、姜、蒜等。

在對阿爾茨海默病患者的生活護理中也要加強對患者日常生活能力的訓練，旨在幫助阿爾茨海默病患者盡可能地提高生活自理的能力。對阿爾茨海默病患者日常生活能力的訓練主要包括刷牙、穿衣等日常生活行為，要尊重患者的生活習慣，循序漸進地進行訓練，如對于不能獨立洗護的患者可以從簡單的洗臉與刷牙活動開始訓練，訓練過程中要做好安全措施；同時當阿爾茨海默病患者成功時，也應該及時進行表揚與鼓勵，當患者精力難以支持時則應該停止訓練。重視并發揮患者當前的能力會給患者帶來滿足感和價值感，從中體會到被尊重、被理解，也有助于緩解照護者的壓力和負擔[17]。

2.5 用藥護理與家屬技能培訓阿爾茨海默病患者的癥狀導致了其在使用藥物治療的過程中，很有可能出現漏服藥物或藏藥的情況，所以在護理實踐中也要加強對患者的用藥護理。在用藥前要認真核對患者的個人信息及藥品信息，確認無誤后指導患者遵照醫囑用藥，并觀察患者用藥時的吞咽動作，避免患者漏服或藏藥，觀察患者用藥后是否有不良反應。對輕度患者及其家屬要加強用藥知識方面的宣講，提高患者用藥的依從性。

因為多數阿爾茨海默病患者主要是在院外接受家屬或其他人員的照護，所以家屬及其他照護者的護理技能會直接影響阿爾茨海默病患者的生活質量，加強患者家屬對疾病知識的了解與照護技能的培訓尤為重要。護理團隊為居家照護者提供阿爾茨海默病相應的知識及可以使用的照護技能，能夠有效改善患者的用藥及飲食情況，糾正患者營養不良的狀態[18]。目前，阿爾茨海默病患者的照護仍主要以家庭照護為主，而阿爾茨海默病患者的照護是漫長的，充滿了挑戰性和不確定性，也需要充滿親情和智慧的照護，通過有效的照護和認知康復訓練，讓患者繼續承擔自己的角色并發揮自己尚存的能力。

3 阿爾茨海默病的護理模式

3.1 多學科協作護理多學科協作是起源于國外癌癥綜合服務機構的一種護理理念，強調了不同護理領域之間的學術交流與護理實踐創新，是在循證醫學基礎上結合多科室醫護人員智慧的一種護理理念。將多學科協作護理應用于護理實踐中就需要組建不同學科的護理團隊，由不同學科醫護人員充分對患者進行評估與溝通，從而制定涵蓋患者所有疾病的基礎知識、運動康復、飲食與營養管理等內容的護理方案，是一種新型護理模式。近年來，多學科協作護理也被應用于阿爾茨海默病患者的護理中，不僅有效彌補常規護理的不足，同時阻止患者認知功能損傷進展，提升了生活質量[19]。

馮姝兵等[20]的研究中由老年科、心理科、神經科等科室的護理人員及營養師與主治醫師組成的多學科協作護理小組，通過各類文獻平臺尋找循證證據，結合患者的實際情況，共同決策并制定多學科協作護理方案，包括安全護理、飲食護理、心理護理、康復護理、用藥護理等護理措施，在護理過程中，由不同科室的護理人員進行討論并相互促進與補充，為患者提供最為優質的護理服務，這種多學科協作護理能夠有效改善阿爾茨海默病患者的認知功能及日常生活能力，還可以在一定程度上預防患者抑郁。究其原因，阿爾茨海默病的發生較為復雜，尤其是患者認知功能障礙往往是多種因素共同作用的結果，所以對阿爾茨海默病患者的護理也應該是多方面的，阿爾茨海默病患者的康復及功能改善更是受到飲食、藥物等多維度的影響，而多學科協作護理可以發揮各個科室的特長，從而使護理團隊能夠對阿爾茨海默病患者實施全面與綜合的護理干預，從而更有效地改善患者的認知能力及自理能力[21]。

從現有的研究來看，多學科護理應用于阿爾茨海默病患者的護理中，能夠從多個角度為患者實施全面針對性的護理，能夠有效提高臨床護理的質量，充分做到了以患者為中心，具有更強烈的人文色彩，能夠更好滿足阿爾茨海默病患者的護理需求。同時，多學科協作護理也是眾多醫學學科的交叉融合，推進了護理交叉學科的發展，在阿爾茨海默病等多種疾病的護理中具有廣闊的研究與應用前景。

3.2 康復護理康復護理強調了全面與協調應用醫學、社會等領域措施，對患者進行長期康復訓練，減輕影響患者恢復或致殘因素造成的不便，使患者基本達到生活自理或者是重新參與社會活動的一種護理理念。與常規護理不同，康復護理不是隨意且缺乏針對性的護理，而是以患者為中心，強調應用各科專業的護理技術促進患者機能的恢復。如阿爾茨海默病患者會出現不同程度的定向力障礙與認知功能障礙，對這類患者的康復護理就是要通過各種有效的護理措施延緩疾病的進展，促進心理、技能與智力感知等功能的改善[22]。阿爾茨海默病患者可能出現肌張力升高影響咀嚼功能的情況，嚴重的可出現吞咽功能障礙，對這類患者實施康復護理，即通過專業的嘴唇訓練、發音訓練與吞咽訓練等康復護理措施能夠逐步改善患者吞咽功能反應，從而改善患者的生活質量[23]。隨著對阿爾茨海默病等癡呆癥患者康復護理研究的不斷深入，更多新型康復護理方案也被應用于護理實踐中，如“3+1”整體康復護理、階段式康復護理已被研究證實具有良好的護理效果[24]。

3.3 延續護理阿爾茨海默病患者的照護主要是在院外進行的，所以讓患者在院外也能享受到專業的護理服務尤為重要，良好的延續護理可以延緩患者病情發展，防止患者的殘存功能進一步受損。延續護理主要是指住院護理的延伸，指出院患者由醫院制定的出院康復計劃及護理人員在隨訪過程中給予的專業護理服務，促進患者在院外持續康復的一種護理模式。已有研究證實，對阿爾茨海默病患者進行常規的家庭隨訪及上門隨訪等延續護理措施能夠有效改善患者的心理狀況，有利于提高患者的生活質量[25-26]。而現代信息技術的快速發展也使得基于各種互聯網平臺的延續護理被更多的應用于護理實踐中，這種延續護理能夠提高護患之間溝通的效果，方便護理團隊給予患者動態的心理護理等護理措施，促進患者適應角色的轉變，更有效改善患者身體、心理等方面功能，能夠有效提高阿爾茨海默病患者居家照護者對疾病的認知水平及照護水平[27]。

4 小結與展望

阿爾茨海默病患者在不同階段有不同程度的認知功能障礙，患者認知功能的變化與神經炎癥反應、腦源性神經營養因子變化、神經元功能改變等因素有關，而患者的認知功能障礙又會影響患者的工作記憶與腸道微生態，最終會造成患者生活質量下降。在護理實踐中，除了通過生活護理、認知訓練的常規護理措施以外，更應該通過多學科協作護理、延續護理等新型護理模式，不斷提高護理服務水平，改善患者的生活自理能力，幫助更多的居家患者。