小劑量艾司氯胺酮與右美托咪定對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦疼痛和憂郁的療效比較

黃立鵬

（汕頭潮南民生醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515144）

分娩屬于一個自然的生理過程，對缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗的產(chǎn)婦而言，分娩期間的疼痛感能加重其心理負擔。當前剖宮產(chǎn)已經(jīng)逐漸成為臨床一類常見分娩方法，而分娩后短期內，切口及宮縮會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛，使產(chǎn)婦心理與生理遭受雙重折磨。因此，術后能否做好有關鎮(zhèn)痛工作會直接關系到產(chǎn)婦身心狀態(tài)。右美托咪定屬于一類新型的高選擇性α2受體激動劑，可通過激活突觸前α2受體，對興奮性神經(jīng)遞質的釋放產(chǎn)生抑制，達到鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果[1]。艾司氯胺酮可通過抑制谷氨酸對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的激活，減弱神經(jīng)元活動，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究旨在比較小劑量艾司氯胺酮和右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后疼痛及憂郁的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機數(shù)字表法將2022 年1 月至12 月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的98 例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分成兩組，各49 例。對照組產(chǎn)婦年齡22～38 歲，平均（28.25±2.46）歲；孕周36～41 周，平均（38.72±0.90）周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級21 例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～39 歲，平均（28.46±2.35）歲；孕周36～40 周，平均（38.50±1.22）周；ASA 分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級21 例。兩組患者年齡、孕周及ASA 分級等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《正常分娩指南》[4]中診斷標準；②符合剖宮產(chǎn)手術指征；③初產(chǎn)婦，且是單胎足月妊娠；④ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在重度系統(tǒng)性疾病；②凝血功能存在異常；③對本研究中藥物過敏；④孕期存在重度并發(fā)癥或者基礎病；⑤胎兒存在基因疾病或者先天疾病。研究已經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，并批準實施，同時獲得產(chǎn)婦及其家屬知曉并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組產(chǎn)婦入室之后需做好術前的常規(guī)準備工作，開展心電監(jiān)測，經(jīng)鼻導管給氧，控制氧流量處于3～5 L/min 范圍內，在上肢開放外周靜脈通路，輸注8～10 mL/（kg·h）的復方氯化鈉注射液（浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113239，規(guī)格：500 mL/瓶）開展擴容處理。產(chǎn)婦采用側臥體位，將脊柱位置充分暴露，在L3-4的蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺處理，然后將0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL 注入，確保麻醉水平達到T8開始手術。結束手術后予以靜脈鎮(zhèn)痛，其中對照組產(chǎn)婦予以1 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）+0.3 μg/kg 體質量鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080601，規(guī)格：5 mL∶5 mg）+100 mL 復方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。觀察組產(chǎn)婦予以1 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.5 mg/kg 體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液+100 mL 復方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。兩組均采取一次性使用輸注泵（蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準20173144165，型號：LY-1），背景輸注劑量是2 mL/h，產(chǎn)婦的自控鎮(zhèn)痛劑量是2 mL，鎖定時間是30 min。兩組術后均隨訪9 d。

1.3 觀察指標①疼痛數(shù)字量表（NRS），分別在術后2 h～2 d 對兩組NRS 得分展開評定，滿分10 分，得分越高，即疼痛越為強烈[5]。②愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分：分別在術后1～9 d 對兩組EPDS 得分展開評定，問卷內總共包含問題10 個，滿分30 分，得分高，即憂郁情緒越重[6]。③血流動力學：分別在兩組術前和術后1 d采取心電監(jiān)護儀（武漢藍鷗醫(yī)療設備有限公司，型號：M-9000E）檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平；④不良反應：包含頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦NRS 評分比較術后2 h～2 d 兩組產(chǎn)婦NRS 評分先升高后降低，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦NRS 評分比較(分，)

表1 兩組產(chǎn)婦NRS 評分比較(分，)

注：與術后2 h 比，*P＜0.05；與術后6 h 比，#P＜0.05；與術后12 h 比，△P＜0.05；與術后1 d 比，▲P＜0.05。NRS：疼痛數(shù)字量表。

2.2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較術后1～9 d 對照組產(chǎn)婦EPDS 評分先升高后降低，觀察組EPDS 評分逐漸降低，觀察組EPDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較(分，)

表2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較(分，)

注：與術后1 d 比，▲P＜0.05；與術后3 d 比，□P＜0.05；與術后5 d 比，■P＜0.05。EPDS：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表。

2.3 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較與術前比，術后1 d兩組產(chǎn)婦血流動力學指標均下降，觀察組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較()

表3 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較()

注：與術前比，○P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率比較（8.16% vs 10.20%），觀察組更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)作為目前分娩期間使用較多的方法，術后產(chǎn)婦面臨的主要問題為疼痛控制，過度疼痛可在一定程度上影響產(chǎn)婦術后心理，致使其出現(xiàn)憂郁、焦慮等不良情緒。產(chǎn)后憂郁主要發(fā)生在分娩后10 d 內，且發(fā)病高峰一般在3～5 d，剖宮產(chǎn)術后通過有效鎮(zhèn)痛措施能改善母體的代謝水平，減輕疼痛，預防憂郁，但有關術后鎮(zhèn)痛藥物的選擇臨床仍存在一定爭議。

右美托咪定是有效的α2-腎上腺素受體激動劑，有著良好地抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，能將疼痛信號的傳導過程阻斷，進而有效減輕機體的疼痛程度，但該類藥物使用后的藥效時間作用較短，僅為2 h 左右，因此，鎮(zhèn)痛效果有限[7]。艾司氯胺酮作為一類非競爭NMDA 受體有關拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用無劑量依賴性，僅采取小劑量就能使得中樞敏感化減輕，對于機體的痛覺傳導通路起到良好的抑制效果，從而提高疼痛閾值，且和右美托咪定相比，其用藥后的藥效作用時間較長，能達到24 h 以上，進而發(fā)揮更為穩(wěn)定、持久、理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。NRS 評分是評定鎮(zhèn)痛效果最直觀的一項指標。鄭繼根等[9]對210 例擬行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦展開分析，分別予以右美托咪定、艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛，結果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮組在術后不同時間的疼痛得分均低于右美托咪定組，從而表明了艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)中應用的可行性。在本研究中，術后2 h～2 d 兩組產(chǎn)婦NRS評分均先升高后降低，觀察組更低，進一步證明了艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性。產(chǎn)婦于分娩之后的機體激素含量、神經(jīng)遞質及其他因素改變均能導致憂郁情緒，且急性疼痛也能一定程度引發(fā)憂郁情緒。EPDS 屬于臨床公認產(chǎn)后憂郁的主要評估量表，本次研究通過觀察該量表變化發(fā)現(xiàn)，術后1～9 d 對照組產(chǎn)婦EPDS 評分先升高后降低，觀察組逐漸降低，且觀察組不同時間點均低于對照組，說明和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)后憂郁情緒。考慮原因是，艾司氯胺酮在起到鎮(zhèn)痛效果的同時，其也屬于一類抗抑郁藥物，能對海馬體產(chǎn)生直接作用，使得NMDA 受體阻斷，提升腦源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌量，提高神經(jīng)的可塑性，促進突觸產(chǎn)生，進而迅速起到抗抑郁效果[10]；而對照組產(chǎn)婦EPDS 得分降低的原因可能和右美托咪定作為右旋異構體的美托咪定，有著一定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，能一定程度緩解疼痛和應激反應所致的抑郁等負面情緒有關，但該藥無抗抑郁的藥理機制，因此使用后對于產(chǎn)婦抑郁情緒的改善效果不佳。

SBP、DBP、HR 屬于臨床評估機體血流動力學的常見指標，產(chǎn)婦多受產(chǎn)前宮縮痛、恐慌、焦慮等生理與心理及剖宮產(chǎn)手術等各種因素影響，常可導致產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓升高、HR 加快等表現(xiàn)。本研究中，與術前比，術后1 d 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標下降，且觀察組下降幅度更大，表明相較于右美托咪定，艾司氯胺酮可更好地促進產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后血流動力學水平的恢復。這可能是因為，艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構體，其鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2 倍，其可通過非競爭性抑制NMDA 受體來減輕中樞敏化和痛覺過敏；其次，其還可減少γ-氨基丁酸的釋放，削弱抑制性中間神經(jīng)元對突觸前谷氨酸能神經(jīng)元的抑制作用，從而恢復興奮性突觸活動，進而促進產(chǎn)婦機體各項血流動力學水平恢復[11]。但由于目前尚無確切報道證實該結論，故還需進一步探討。此外，本研究中，艾司氯胺酮的應用劑量較小，在機體中的清除率較高，成癮性低，不易產(chǎn)生不良反應，即便產(chǎn)生不良反應，癥狀多較輕微，停藥后能自行恢復，用藥安全性良好；右美托咪定使用后的藥物作用時間較短，能維持產(chǎn)婦在一個輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一定程度上減輕其緊張情緒，同時不存在呼吸抑制作用，不良反應較少，安全性較高。因此，本研究隨訪期間，兩組產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等鎮(zhèn)痛不良反應總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，這反映出兩種藥物用于術后鎮(zhèn)痛期間的安全性相當。

綜上，和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦的憂郁情緒，緩解其疼痛，促進產(chǎn)婦術后血流動力學水平恢復穩(wěn)定，且安全性良好。然而本研究還存在樣本納入范圍局限，且受到時間因素限制未對產(chǎn)婦產(chǎn)后開展深入遠期隨訪等不足，導致最終得出的結果不夠全面，因此，仍需日后臨床繼續(xù)研究以進一步論證以上結論，為臨床實踐發(fā)揮指導作用。