OSAHS合并RLS的急性腦梗死臨床特點分析

王瑾 羅國剛 李雪蓉 林舒琪

腦梗死是最常見的卒中類型，近年來其發病率居高不下，高致殘率及高死亡率給患者及家庭、社會帶來了沉重負擔。據統計，我國腦卒中住院患者中約81.9%為缺血性卒中[1]。腦梗死危險因素眾多，除傳統的高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等，近年來發現，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）及卵圓孔未閉（patent foramen oval，PFO）與缺血性卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）的相關性亦較為密切，兩者同時存在的腦梗死患者臨床上并不少見；而PFO是最常見的右向左分流（right-to-left shunt，RLS），約占所有RLS的95%[2]。對于同時存在OSAHS與RLS的患者，是否會明顯增加其腦梗死患病的風險，這對進行腦梗死的二級預防有著重要的意義。本研究通過對急性腦梗死患者進行多導睡眠監測（polysomnography monitoring，PSG）及經顱多普勒超聲發泡試驗（contrast transcranial doppler，cTCD）檢查，篩選出同時合并OSAHS和RLS兩個危險因素的患者，并對其進行對照分析，闡述該類患者的腦梗死臨床特點，以更好地為臨床服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月—2022年11月福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院神經內科住院診治的急性腦梗死患者43例，其中男30例，女13例，年齡＞18歲，入組患者均已完善PSG及cTCD檢查。納入標準：（1）腦梗死發病2周內，診斷標準符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[3]。（2）已接受頭頸部影像學檢查（CT/MRI、磁共振擴散張量成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振動脈造影（magnetic resonance arteriography，MRA）/計算機斷層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）/數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、頸部血管超聲，并提示有新發病灶。（3）已行PSG檢查，檢查前1周內未服用影響睡眠的藥物，OSAHS診斷標準符合我國《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》[4]。（4）已完善cTCD檢查。（5）已完善總膽固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油（triglyceridetriacyl glyceroltag，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、D-二聚體等檢驗。（6）年齡＞18歲。排除標準：（1）嚴重器質性疾病和其他影響睡眠的器質性疾病，如各種類型的嚴重癡呆或精神障礙；急性肺部感染者、肺栓塞病史者。（2）既往有發生的明顯影響睡眠且其影響尚未消除的應激事件。（3）臨床資料不全者。本研究經福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理批件號：HAXMMEC-20220602-027-01）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集

（1）人口學特征，包括年齡、性別、身體質量指數、是否吸煙飲酒。（2）有無高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等病史。（3）腦梗死急性卒中治療Orgl0172試驗(trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型，包括：大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（cardioembolism，CE）、小動脈閉塞型（smallvessel occlusion，SAA）、不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。（4）影像學資料（頭顱CT/MRI、DWI、頭顱MRA/CTA/DSA、頸部血管超聲），包括顱內責任血管（大動脈/小動脈）、病灶分布（前循環/后循環/前后循環）。（5）血液學資料，包括TCHO、TG、LDL-C、尿酸、D-二聚體。（6）是否為醒后卒中。（7）評價量表：洼田飲水試驗等級（water swallowing test，WST）：判斷吞咽障礙的嚴重程度，共為5級，1～2級為正常，3～5級為異常，分值越高吞咽障礙越嚴重。格拉斯哥昏迷量表評分（Glasgow coma scale，GCS）：總分15分，于睜眼及語言、運動能力三方面進行評估，總分15分，8分以下為昏迷，分值越低則意識障礙越重。（8）療效評價：出入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[5]:自患者意識水平、眼球運動、視野、肢體運動、感覺、腱反射、語言、構音障礙、共濟等方面進行評估，總分42分，分值越高，神經功能受損越嚴重。

1.2.2 分組

根據OSAHS及RLS是否陽性將患者分為觀察組（OSAHS及RLS均陽性）、對照組（OSAHS及RLS均陰性），其中，觀察組23例（包括固有型11例，潛在型12例；大量分流2例，中量分流4例，小量分流17例），對照組20例。

1.2.3 cTCD檢查

采用德國DWL-Multi Dop X型經顱多普勒超聲診斷儀進行檢測，記錄是否有右向左分流（包括valsalva試驗前后）。

1.2.4 PSG檢查

采用荷蘭Room 04飛利浦多導睡眠監測儀，監測所有入組患者21:00至次日6:00的睡眠呼吸情況，患者睡眠時間均滿7 h，記錄數據由睡眠中心專職技師根據美國睡眠醫學學會（American Association of Sleep Medicine，AASM）睡眠及相關事件判讀手冊（2.3版）標準進行人工判讀。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。用Kolmogorov-Smirnov方法進行數據常態性檢驗。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，使用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料使用非參數Mann-WhitneyU檢驗，以中位數［M（Min，Max）］表示。分類變量資料以n（%）表示，兩組間比較使用 Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般資料比較

觀察組較對照組年齡大、高血壓發病率高，差異有統計學意義（P＝0.003，P=0.001）；兩組性別、身體質量指數、吸煙、飲酒史、糖尿病病史、冠心病及房顫病史等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

2.2 觀察組與對照組檢驗指標比較

觀察組TG高于對照組，差異有統計學意義（P＝0.006）。兩組TCHO、LDL-C、尿酸、D-二聚體比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組檢驗指標比較

2.3 觀察組與對照組急性腦梗死TOAST分型、病灶分布及責任動脈情況比較

觀察組與對照組TOAST分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組病灶分布（前循環、后循環、前后循環）相比，觀察組以后循環居多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組急性腦梗死TOAST分型及病灶分布及責任動脈情況比較[例（%）]

2.4 觀察組與對照組腦梗死是否為醒后卒中及相關量表評分比較

觀察組醒后卒中比例較對照組高，差異有統計學意義（P＝0.029）；兩組飲水試驗、GCS、出入院NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

腦卒中是我國疾病的首位死因，隨著人口老齡化及人均壽命的延長，其發病率居高不下[6]。2004年我國卒中患者就已超過700萬，且每年新發病例達100萬～200萬。腦梗死是最常見的卒中類型，其危險因素眾多，除常見因素外，近年來發現，OSAHS及PFO與腦梗死的發生、發展及預后關系密切。OSAHS是腦血管疾病的獨立危險因素[7]，目前其引起腦梗死的機制并未完全明了，可能因OSAHS 患者血清的多種炎性因子水平增高影響動脈硬化的形成等促使了腦梗死的發生。PFO與隱源性卒中（cryptogenicstroke，CS）的關系已被發現，反常栓塞是CS的可能機制之一，而RLS中絕大部分為PFO[8]。當腦梗死同時存在OSAHS與RLS時會有怎樣的臨床特點，對此，本研究行了論述，以指導臨床工作。結果發現，OSAHS合并RLS的急性腦梗死患者年齡較OSAHS及RLS陰性者大，這與既往研究一致[8]。高血壓是OSAHS的獨立危險因素，本研究結果顯示，觀察組高血壓患病率明顯高于對照組。OSAHS導致高血壓的機制尚不完全清楚，可能與氧化應激以及醛固酮系統、交感神經異常有關[9]。而RLS與高血壓是否有相關性，目前尚未檢索到相關資料。

OSAHS患者常合并有脂代謝異常。魏嘉潔等[10]研究顯示，OSAHS組與對照組相比TG水平明顯升高。2021年趙沖等[11]研究顯示，OSAHS患者TG、LDL高于對照組，差異有統計學意義。也有研究結果顯示，OSAHS組與對照組相比，TC、LDL組間比較無統計學差異[12]。本研究發現，OSAHS及RLS陽性組的TG較對照組高，結果與上述部分研究結論一致。

MOHAMMAD等[13]報道，醒后卒中患者約有72.5%合并OSAHS，而非醒后卒中組為45%，OSAHS是醒后卒中的重要危險因素。也有報道認為，醒后卒中和RLS相關，其發生于OSAHS患者可能由PFO所致[14]。OSAHS合并PFO患者更易導致卒中發生的可能原因為其增加了心臟右房壓力，從而發生病理性右向左分流，導致源于未閉的卵圓孔局部及靜脈系統的栓子，通過卵圓孔異常通道進入左心房，造成反常栓塞。本研究結果顯示，存在OSAHS及RLS的腦梗死患者醒后卒中的發生率高于OSAHS及RLS陰性組，其醒后卒中的發生率是否高于僅存在OSAHS或RLS者，這需要進一步研究。

OSAHS患者發生多部位卒中的比例較高，具體位于前循環或后循環并未闡述[15]。本研究提示，OSAHS腦梗死多位于后循環。對于RLS患者，多個研究顯示，發生腦梗死容易累及后循環。HAYASHIDA等[16]對此做了研究，發現PFO患者在valsalva動作后，椎基底動脈血流增加明顯多于前循環，而valsalva動作可增加右心房壓力，誘發PFO開放，促進反常性栓塞的發生；因此，該試驗解釋了PFO相關腦梗死易累及后循環的解剖原因。也有研究得出不同的結論，即PFO相關缺血性卒中患者影像學上梗死血管累及前循環和后循環的比率相似[17]。本研究結果顯示，OSAHS合并RLS的腦梗死部位多位于后循環。

綜上所述，同時存在OSAHS與RLS的急性腦梗死患者，腦梗死的危險因素更多，更易患醒后卒中，且病灶多位于后循環。對此，臨床上進行腦梗死危險因素篩查時應同時進行OSAHS及RLS篩查，對于已發生腦梗死的患者亦應完善PSG及cTCD檢查以指導更好的二級預防。當然，該研究為小樣本、單中心、回顧性研究，收集到的資料數量有限，存在局限性，還需要多中心、擴大樣本量來進一步進行臨床研究。