某F醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)患者感染影響因素分析

方靜 許芳

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染[1-3]。醫(yī)院感染和醫(yī)院相伴而生，但在易感人群、感染途徑和感染源等諸多方面不是一成不變的；而是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，不停地發(fā)生改變，醫(yī)院感染的原因也變得日趨復(fù)雜。院感患者的增多增加了制定患者的治療方案的困難，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，使院感防控工作面臨更多新挑戰(zhàn)。手術(shù)治療屬于侵襲性治療方式，接受手術(shù)治療不可避免地產(chǎn)生機(jī)體創(chuàng)傷，影響免疫系統(tǒng)，自身抵抗力降低使手術(shù)患者成為院感的高發(fā)群體。其中神經(jīng)外科手術(shù)具有難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、精密度高的特點(diǎn)，增加了院感發(fā)生率[4]。醫(yī)院感染會(huì)影響患者住院時(shí)長(zhǎng)、患者預(yù)后、增加社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。因此，本研究通過(guò)對(duì)福建省某F醫(yī)院2016年11月—2022年10月神經(jīng)外科手術(shù)治療患者的感染情況進(jìn)行影響因素分析，以期有針對(duì)性地提出醫(yī)院感染預(yù)防與控制的有效建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)HIS系統(tǒng)提取2016年11月—2022年10月于福建省某F醫(yī)院神經(jīng)外科14 266例接受手術(shù)治療患者的病案首頁(yè)信息為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間以神經(jīng)外科手術(shù)為主要手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要手術(shù)非神經(jīng)外科手術(shù)的多次手術(shù)治療患者。（2）轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科之前已發(fā)生感染的患者。（3）神經(jīng)外科手術(shù)患者轉(zhuǎn)科治療后出現(xiàn)感染的患者。

1.2 方法

使用電子病歷系統(tǒng)檢索病案首頁(yè)信息，設(shè)置查詢條件，導(dǎo)出符合條件的研究對(duì)象相關(guān)信息。對(duì)導(dǎo)出的信息進(jìn)行整理分析，刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)意義的數(shù)據(jù)后，將發(fā)生院內(nèi)感染的患者標(biāo)記為感染組（1 946例），未發(fā)生院內(nèi)感染的患者標(biāo)記為非感染組（12 320例）。

1.3 觀察指標(biāo)

采用回顧性分析法，對(duì)可能影響手術(shù)患者感染的指標(biāo)進(jìn)行觀察、分析、分組，各指標(biāo)的分組情況為：患者性別（男性＝1，女性＝2）、患者年齡（60歲及以下＝1， 60歲以上＝2）、術(shù)前住院天數(shù)（7 d及以下＝1，7 d以上＝2）、手術(shù)等級(jí)（3級(jí)以下＝1，3級(jí)及以上＝2）、患者主要診斷（神經(jīng)系統(tǒng)非開放性診斷＝1，神經(jīng)系統(tǒng)開放性診斷＝2）、治療效果（治愈及好轉(zhuǎn)＝1，其他效果＝2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，計(jì)量資料用（±s）表示。通 過(guò) Kolmogorov-Smirnov（ K-S）檢驗(yàn)[8]對(duì)感染組和非感染組的住院時(shí)間（實(shí)際住院天數(shù)）和住院總費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，并使用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)[9]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。單因素分析用獨(dú)立檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）方法，多因素分析用Logistic回歸分析方法[10-11]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

感染組和非感染組的K-S統(tǒng)計(jì)量值分別為0.185和0.151，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所以這兩組數(shù)據(jù)都不服從正態(tài)分布。因此，考慮使用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法比較感染組和非感染組在實(shí)際住院天數(shù)和住院總費(fèi)用上是否存在顯著差異，見表1。

表1 正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

基于非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，得到實(shí)際住院天數(shù)的Wilcoxon統(tǒng)計(jì)量值為79 718 797.50，住院總費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)量為80 488 492.50，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)見表2，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果見表3。結(jié)果表明神經(jīng)外科手術(shù)患者是否感染與實(shí)際住院天數(shù)和住院總費(fèi)用都具有相關(guān)性。這也側(cè)面說(shuō)明了本文后續(xù)關(guān)于手術(shù)患者感染的影響因素分析對(duì)減少實(shí)際住院天數(shù)，降低住院總費(fèi)用具有實(shí)際的意義。

表2 住院天數(shù)與住院總費(fèi)用的描述性統(tǒng)計(jì)

表3 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 單因素分析結(jié)果

使用獨(dú)立性檢驗(yàn)，對(duì)包括患者性別、患者年齡、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)等級(jí)、主要診斷分類（創(chuàng)傷性診斷）、治療效果等因素與神經(jīng)外科手術(shù)患者的感染情況進(jìn)行相關(guān)性分析，獨(dú)立性檢驗(yàn)結(jié)果見表4。結(jié)果顯示患者性別、患者年齡、術(shù)前住院天數(shù)、創(chuàng)傷性主要診斷、治療效果與神經(jīng)外科手術(shù)患者是否感染密切相關(guān)（P＜0.05），而手術(shù)等級(jí)與是否感染之間相關(guān)性分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此沒有充分的理由說(shuō)明它們之間存在相關(guān)性。通過(guò)單因素分析，剔除了沒有充分理由說(shuō)明相關(guān)性的手術(shù)等級(jí)變量。對(duì)于具有密切相關(guān)的因素，使用多因素Logistic回歸進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

表4 獨(dú)立樣本的單因素分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

基于單因素分析的結(jié)果，以患者性別、患者年齡、術(shù)前住院天數(shù)、主要診斷分類、治療效果為自變量，神經(jīng)外科手術(shù)患者是否感染作為因變量，將感染的情況賦值為1，非感染的情況賦值為0，進(jìn)行回歸分析，并使用霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)檢測(cè)模型的擬合優(yōu)度。該檢驗(yàn)是一種用于檢驗(yàn)二元Logistic回歸模型顯著性的方法，如果檢驗(yàn)結(jié)果中的P＞0.05，即通過(guò)檢驗(yàn)，則說(shuō)明擬合度較好；反之則沒有通過(guò)檢驗(yàn)，說(shuō)明擬合度不佳。本文Hosmer-Lemeyshaw檢驗(yàn)的結(jié)果為：χ2＝4.809，自由度為5，P＝0.44＞0.05，說(shuō)明文中所使用的回歸模型描述神經(jīng)外科手術(shù)患者是否感染和各擬分析因素之間的關(guān)系是有效的。

表5為多因素Logistic回歸分析中參數(shù)估計(jì)的結(jié)果。在參數(shù)估計(jì)中，本文以自變量的第一個(gè)分類類別“1”作為參考，表5的結(jié)果為“2”這個(gè)類別相對(duì)類別“1”的參數(shù)估計(jì)結(jié)果。這些結(jié)果顯示患者性別、患者年齡、術(shù)前住院天數(shù)、主要診斷分類、治療效果是神經(jīng)外科手術(shù)患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 神經(jīng)外科手術(shù)患者感染情況

本研究中以原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]作為神經(jīng)外科手術(shù)患者院內(nèi)感染的分組標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)外科手術(shù)患者樣本14 266例在住院期間發(fā)生感染1 946例，院內(nèi)感染率為13.64%，明顯高于全院外科手術(shù)感染率。本研究高齡患者的神經(jīng)外科手術(shù)后的發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是非高齡患者的1.15倍，究其原因在于高齡患者基礎(chǔ)病多、身體免疫機(jī)能減弱等。醫(yī)院是各類致病菌繁殖的高危環(huán)境，隨著住院天數(shù)的增加，與致病菌接觸的途徑和機(jī)會(huì)增多，進(jìn)而導(dǎo)致感染的發(fā)生率增大。本研究結(jié)果顯示如下：術(shù)前住院天數(shù)＞7 d的患者感染風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前住院天數(shù)≤7 d的1.57倍充。本研究結(jié)果顯示如下：主要診斷是顱部開放性創(chuàng)傷的患者手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)是其他診斷的2.07倍，也就是說(shuō)開放性傷口會(huì)明顯增加神經(jīng)外科手術(shù)的感染率；治療效果是死亡、未愈和其他的患者比治療效果是治愈或好轉(zhuǎn)的患者手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的2.09倍，說(shuō)明手術(shù)感染對(duì)治療效果有顯著影響。

3.2 對(duì)住院患者的影響

目前神經(jīng)外科手術(shù)患者感染率高于臨床手術(shù)患者平均感染率，這是困擾外科臨床發(fā)展的重要課題。神經(jīng)外科患者感染不僅影響手術(shù)的成功率，還會(huì)威脅患者的預(yù)后水平，甚至患者的身心健康和生命，同時(shí)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增加[13]。腦部等神經(jīng)系統(tǒng)中有豐富的神經(jīng)和血管，增加了對(duì)手術(shù)精細(xì)度的要求，因此神經(jīng)外科手術(shù)的手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生綜合技能要求更高。此外，神經(jīng)外科手術(shù)往往破壞了神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)結(jié)構(gòu)，而腦脊液中無(wú)吞噬細(xì)胞，又缺乏補(bǔ)體和抗體，導(dǎo)致細(xì)菌容易侵入腦組織并快速繁殖[14]。若患者住院期間長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用多種抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用更容易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生和耐藥菌的產(chǎn)生[15]，進(jìn)而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。住院時(shí)間的延長(zhǎng)增加了患者的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，更增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，如此互相作用惡性循環(huán)。

3.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的影響

自開展醫(yī)保單病種付費(fèi)制度改革以來(lái)，單病種付費(fèi)方式已越來(lái)越完善，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和工作重點(diǎn)提出了新要求。單病種付費(fèi)是對(duì)每例符合診斷及治療方式的患者按醫(yī)保制定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用[16]。這意味著患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用越多，醫(yī)院所需承擔(dān)的額外醫(yī)療成本就越高。醫(yī)院感染會(huì)增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，在單病種付費(fèi)制度下額外的醫(yī)療費(fèi)用需要由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，降低醫(yī)院感染率、減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院感方面的額外支出是醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫在眉睫的重要課題，也是節(jié)約醫(yī)療資源的必要措施。

3.4 院感疾控措施的建議

神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高且危險(xiǎn)因素眾多，醫(yī)院應(yīng)從感染危險(xiǎn)因素入手，加強(qiáng)患者手術(shù)前基礎(chǔ)狀況評(píng)估和治療，從手術(shù)操作類型、手術(shù)次數(shù)、合理用藥治療等方面加以嚴(yán)格管控；重點(diǎn)關(guān)注高齡患者，有效控制高齡患者感染率，加強(qiáng)對(duì)高齡患者和患者家屬院感專業(yè)知識(shí)的宣傳；合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，成立擇日住院中心，盡量縮短術(shù)前住院時(shí)長(zhǎng)，減少患者術(shù)前接觸高危環(huán)境的時(shí)長(zhǎng)；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)術(shù)后無(wú)菌換藥技術(shù)和引流置管的維護(hù)，盡早拔管，避免二次手術(shù)的發(fā)生；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范使用，結(jié)合相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，合理調(diào)整患者的抗菌藥物應(yīng)用類型，對(duì)患者進(jìn)行有效治療，特別是有開放性傷口的住院患者，更需要提早介入抗菌藥物的使用和監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格要求臨床落實(shí)醫(yī)院制定的預(yù)防與控制措施，充分利用病案信息化系統(tǒng)的預(yù)警機(jī)制，發(fā)現(xiàn)院感病例做到“四個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)上報(bào)、取標(biāo)本、分析原因、采取措施，在一定程度上可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)患者是院感的高危群體，院感與患者的預(yù)后、康復(fù)情況有關(guān)，與患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本有關(guān)。通過(guò)患者院感影響因素分析，制定相應(yīng)的院感防控方案，有效降低院感率；這不僅可以減輕患者負(fù)擔(dān)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高床位周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)療性收入的必要措施，更是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的必然要求。