單側雙通道內鏡下腰椎椎間融合術治療腰椎管狹窄癥的療效和影像學分析

王湘斌,王翀*,田征,艾克拜爾·尤努斯,李勇,隆宇斌

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院骨科,新疆 烏魯木齊 830054;2.湖南省邵陽市中心醫院脊柱外科,湖南 邵陽 422000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由黃韌帶肥厚、小關節增生、椎間盤突出及椎體滑脫等多種因素致椎管、神經根管和椎間孔等狹窄,并引起神經根或馬尾神經受壓的綜合癥,以神經源性間歇性跛行為表現特征,其中退行性LSS在老年人中最為常見[1-2]。癥狀性LSS需手術治療患者占腰椎退行性疾病的8%～11%,傳統手術方式包括椎板開窗減壓、椎間盤切除和植骨融合內固定術[3-5]。傳統開放腰椎管減壓術具有減壓充分、視野開闊等優點,但對椎旁肌和軟組織的廣泛剝離導致了術后腰痛、脊柱不穩定、術后恢復慢及住院時間長等一系列問題[6-7]。

水介質下的雙通道內鏡技術于2017年由Heo等[8]正式提出,并引用單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)的概念,該技術的應用為解決上述不足提供了新的診療思路。單側雙通道內鏡下腰椎椎間融合術(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)是基于該技術的一種新興的微創融合手術,近年來被國內外學者廣泛用于治療腰椎退行性疾病,并取得良好的臨床療效[8-11],但目前國內就UBE-LIF術后的療效和影像學結果報道較少。為此,筆者回顧性分析2021年3月至2022年3月在新疆醫科大學第一附屬醫院骨科采用UBE-LIF治療的LSS患者,目的在于分析UBE-LIF治療LSS的療效和影像學結果,并就UBE-LIF治療LSS的優勢、手術要點、注意事項、并發癥及防治措施進行總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡45～75歲;(2)LSS診斷明確,伴或不伴節段性不穩定(屈伸位X線片示平移>3 mm和/或成角>15 °)或輕度腰椎滑脫(Meyerding分級Ⅰ度);(3)經3個月保守治療后癥狀無明顯改善或加重;(4)行單節段手術;(5)隨訪時間≥12個月。排除標準:(1)責任節段既往行手術;(2)手術節段≥2個;(3)合并其他脊柱疾病(脊柱骨折、脊柱感染或脊柱腫瘤等);(4)隨訪資料不完整或失訪。

1.2 一般資料 本研究共納入符合上述納排標準的LSS患者63例,其中男24例,女39例;年齡45～75歲,平均年齡(61.17±7.88)歲;中央管狹窄8例,中央管狹窄伴側隱窩狹窄9例,中央管狹窄伴椎間孔狹窄11例,中央管狹窄伴節段性不穩定16例,LSS伴退行型腰椎滑脫(Ⅰ度)11例,LSS伴峽部裂型腰椎滑脫(Ⅰ度)8例。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(210723-15)。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位,C型臂X線機透視確定目標節段,標記椎弓根及上位棘突基底與椎板下緣交界移行處體表投影。常規消毒、鋪單,鋪單形成“U”型防水槽以便沖洗液順利流出,并于術區貼護膚膜。術者站在患側,若患者有雙側癥狀,以癥狀重側為首選入路。于標識的體表投影線上下各約1 cm、入路側椎弓根外側緣各做一長約1 cm縱行切口。將逐級擴張器和椎板解剖器分別置入以剝離椎旁肌,并將其置于骨性結構表面,C型臂X線機透視確定位置良好。在內鏡直視下用椎管外等離子射頻刀頭清理軟組織并仔細止血,交替使用骨刀、咬骨鉗及磨鉆去除下關節突和部分上位椎板下緣至顯露黃韌帶起點,去除部分下位椎板上緣至顯露黃韌帶止點,用鏡下擺據截除上關節突尖部,用咬骨鉗咬除殘留的骨質和上關節突內側以打開神經根管入口及骨性側隱窩,顯露外側黃韌帶和椎弓根內緣,在行走根和出口根之間創造空間。若需雙側減壓,則減壓至對側行走根外緣和椎弓根內緣。完成骨性減壓后完整去除黃韌帶,助手用“L”型拉鉤將硬脊膜和神經根略牽向中線,切除椎間盤,充分處理椎間隙,并將鏡頭向前推進以查看終板制備情況。殘留的髓核和軟骨終板被完全去除至骨性終板略滲血。測量并將合適大小Cage模型插入椎間隙進行試模,以重新調整椎間隙高度,并確定需植入真實Cage的大小。將留取的局部自體骨咬成小塊后植入椎間隙前部并壓實,若植骨量不足,可取人工骨或同種異體骨。用拉鉤保護硬脊膜和神經根后,內鏡監視下置入裝滿自體骨的Cage,用榔頭敲擊以將Cage更深地插入椎間隙,透視確定其位置。撤出內鏡和減壓手術器械。在雙側分別置入2枚經皮椎弓根螺釘,完成釘棒固定。留置引流管并固定,縫合切口、無菌敷料包扎(見圖1～6)。

圖1 術中使用連級擴張器創造2個入口 圖2 C型臂透視確定2個通道位置 圖3 內鏡下椎間盤、軟骨終板被完全去除

圖4 術中植骨照 圖5 內鏡下顯示硬脊膜、同側神經根及置入的Cage 圖6 術后切口照

1.4 術后管理 術后24 h予靜脈滴注抗生素預防感染,予非甾體抗炎藥減少術后疼痛,營養神經、脫水消腫等對癥治療,術區引流量<30 mL/24 h時拔除引流管,術后1～3 d可佩戴腰圍下床活動,患者出院前復查腰椎正側位X線片和腰椎CT,評估植骨及椎體復位情況、Cage和釘棒系統位置,出院前復查腰椎MRI評估減壓情況,腰圍保護持續3個月。

1.5 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、術后住院時間和并發癥情況。術前與術后不同時間點進行腰背部和腿部視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)[12]、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分[13]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[14]及改良Macnab標準[15]評估臨床療效。術后1、3、6個月及末次隨訪時復查X線片,并采用Bridwell分級標準[16]評估椎間植骨融合情況,對于X線片不能明確者,進一步通過CT評估。

2 結 果

2.1 一般結果 手術節段:L2～37例、L3～411例、L4～527例、L5S118例;單側減壓38例,單側入路雙側減壓25例;手術時間100～195 min,平均(139.37±20.88) min;術中出血量85～190 mL,平均(124.52±21.58) mL;術后引流量15～65 mL,平均(35.48±10.34) mL;術后下地時間1～3 d,平均(1.70±0.59) d;術后住院時間3～6 d,平均(4.53±0.59) d;術后隨訪12～20個月,平均(15.20±2.23)個月。

2.2 癥狀功能情況 所有患者術后1 d腰痛、下肢痛和麻木得到緩解,術后1、3、6個月隨訪時腰痛、下肢痛和麻木以及神經源性間歇性跛行顯著改善,末次隨訪時臨床癥狀消失。術后1 d、1、3、6個月和末次隨訪的腰背部和腿部VAS評分低于術前,不同治療時間的腰背部和腿部VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05);術后1、3、6個月和末次隨訪的JOA評分高于術前,術后1、3、6個月和末次隨訪的ODI低于術前,不同治療時間的JOA評分和ODI比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。末次隨訪時改良Macnab標準評價,優48例(76.19%),良8例(12.70%),可7例(11.11%),優良率為88.89%。

表1 手術前后腰背部和腿部VAS、JOA評分及ODI的比較

2.3 影像學檢查結果 術后6個月隨訪,Bridwell分級Ⅰ級15例(23.81%),Ⅱ級20例(31.75%),Ⅲ級24例(38.10%),Ⅳ級4例(6.35%);末次隨訪時,Bridwell分級Ⅰ級58例(92.06%),Ⅱ級5例(7.94%)。

2.4 并發癥情況 共發生8例(12.70%)并發癥:硬膜外血腫2例(3.17%),短暫性臀部疼痛2例(3.17%),硬脊膜撕裂2例(3.17%),下肢短暫性感覺障礙及肌肉麻痹1例(1.59%),1例(1.59%)術后3個月復查X線片發現椎弓根螺釘松動、拔釘,這些患者均未行翻修手術,均經保守治療后癥狀消失。所有患者均未出現釘棒斷裂、Cage下沉、假關節形成、腦脊液漏和感染等。

2.5 典型病例 50歲女性患者,腰痛伴間歇性跛行10年,加重4個月入院,行走約300 m即感右小腿疼痛、麻木明顯,休息后癥狀緩解。查體:L4～5棘突可捫及輕度“臺階樣”改變,有壓痛、叩擊痛,右小腿前外側及足背感覺減弱,右側足母背伸肌肌力4級,雙側直腿抬高試驗陰性,雙側巴氏征陰性。臨床診斷為LSS伴節段性不穩定(L4～5),術前腰背部VAS評分5分,腿部VAS評分4分,JOA評分12分,ODI為65.67%。行UBE-LIF術后1 d腰背部VAS評分3分,腿部VAS評分3分。術后1個月腰背部VAS評分2分,腿部VAS評分1分,JOA評分21分,ODI為52.22%。術后3個月腰背部VAS評分1分,腿部VAS評分1分,JOA評分23分,ODI為54.30%。術后6個月腰背部VAS評分1分,腿部VAS評分0分,JOA評分25分,ODI為28.43%。末次隨訪的腰背部VAS評分0分,腿部VAS評分0分,JOA評分28分,ODI為10.55%。改良Macnab標準評價:優。手術前后影像學資料見圖7～13。

圖7 術前側位X線片、CT和矢狀位MRI示L4～5椎管狹窄伴節段性不穩定 圖8 術前CT和橫斷面MRI示中央管狹窄

圖9 術后X線片示內固定位置及椎體復位良好 圖10 術后CT和矢狀位MRI示椎間植骨充分、椎管狹窄改善 圖11 術后CT和橫斷面MRI示椎管減壓充分

圖12 術后6個月CT示Cage位置良好,椎間高密度骨性融合 圖13 術后17個月CT三維重建示骨性融合

3 討 論

3.1 UBE-LIF治療LSS的優勢、手術要點及注意事項 近年來,UBE技術逐漸興起并用于治療腰椎退行性疾病,包括腰椎管減壓術和內鏡下腰椎椎間融合術[8-11,17-19]。其通過2個小切口建立2個獨立入口,分別作為觀察和工作通道。觀察通道插入內鏡沖洗系統,用于監視并持續沖洗手術區域;工作通道插入各種手術器械進行操作。UBE下進行單節段腰椎管減壓術和椎間融合術,在減壓時只需采用2個1 cm左右的小切口即可進行操作,對于雙側減壓者而言,也可通過行單側椎板切除雙側減壓術(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)完成[20]。與傳統開放融合手術相比,其創傷小,對肌肉、韌帶及正常骨性結構破壞較小,術后患者疼痛減輕,且可減少因疼痛延長的住院時間[21-22]。

術中持續生理鹽水沖洗使水介質下的內鏡手術具有獨特的優勢[23-24],一方面,持續生理鹽水沖洗所產生的水壓可減少血管出血,防止出血導致的術野模糊;另一方面,大量生理鹽水持續沖洗可清除大部分炎癥因子并及時排出,有效降低椎間隙壓力,從而顯著減輕疼痛;此外,持續鹽水沖洗有分離黏連的作用,這有助于因嚴重狹窄而緊密黏附在硬脊膜和神經根上的黃韌帶自發分離,從而減少在摘除黃韌帶過程中手術器械對硬脊膜和神經根損傷。術者也可根據術中需要調整內鏡方向,進一步擴大手術視野,使內鏡下視野清晰、解剖結構易于辨認,提高了操作安全性。在內鏡監視下處理椎間隙,可最大范圍去除椎間盤和軟骨終板,使得終板制備更為完全,并減少手術器械對骨性終板損傷,可提高椎間植骨材料與椎體的接觸面積,從而保證了術后的融合率,并減少植骨不融合或不完全融合、Cage下沉等并發癥發生[25-26];在可視化下進行植骨和植入Cage,且可在行此操作時通過工作通道置入神經拉鉤用來保護硬脊膜和神經根,使得植骨和植入Cage更為完全,同時也減少了Cage和手術器械對硬脊膜和神經根損傷[27]。另外,就與單通道內鏡下融合手術比較而言,患者及手術人員所受到的輻射暴露次數減少[28]。該技術還可應用術者較為熟悉的常規脊柱手術器械進行減壓,為因昂貴醫療器械而限制發展的基層醫療機構提供便利。

手術要點及注意事項:術中減壓程度視具體需要決定,先減壓骨性結構,再處理黃韌帶;先截除下關節突及上位椎板下緣,再處理下位椎板上緣,然后處理上關節突內側和尖部。術中先顯露下關節突和關節突關節,經關節突關節入路,從下關節突尖部開始往上依次截取下關節突可以使解剖結構清晰分明、避免反復操作,從而提高截骨效率。去除下關節突和部分上位椎板下緣至顯露黃韌帶的起點。在去除黃韌帶部分淺層后,處理部分下位椎板上緣至顯露黃韌帶的止點。在處理上位椎板下緣和下位椎板上緣時,建議使用高速磨鉆將其磨至單層皮質骨后用咬骨鉗咬除,此處減少使用骨刀和槍鉗,可降低硬脊膜和神經損傷風險。處理上關節突內側及尖部,在行走根和出口根之間創造足夠的空間,便于后續植入Cage。處理上關節突尖部時,用探鉤確定椎弓根內緣大概位置后,可以嘗試用鏡下擺鋸或超聲骨刀截骨,這樣不僅效率高且截骨面整齊、松質骨滲血減少。此處應仔細止血,以保持清晰的手術視野,但對于此處的止血是較為困難的,這與腰動脈在此處的分支(繞過椎弓根峽部:關節間動脈;位于上下關節突之間:上、下關節動脈)是有關聯的,骨蠟和明膠海綿可為術中止血提供幫助。對于伴有峽部裂型滑脫者,減壓的主要目的是釋放出口根,減壓范圍應更向外上,直至出口根完全顯露并恢復正常形態和搏動。對于嚴重腰椎中央管狹窄、雙側側隱窩狹窄或有雙側癥狀者,可行ULBD。對側減壓時,首先用骨刀或帶有保護鞘的高速磨鉆去除棘突根部的部分骨質以便于鏡頭跨過黃韌帶中間縫隙實現“過頂”。在該技術開展初期,建議使用帶保護鞘的高速磨鉆進行操作,此處減少使用骨刀可降低硬脊膜和神經根損傷風險。保留黃韌帶無疑更為安全,但為提供更多的手術視野和操作空間,避免初學者在操作過程中“迷路”,若只需行同側減壓,可在早期去除黃韌帶。但若需對側減壓,保留同側黃韌帶,可降低對側減壓時手術器械造成硬脊膜及同側神經根損傷風險。尤其對于嚴重椎管狹窄的病例,若先去除黃韌帶,硬脊膜擴張明顯造成“過頂”困難和損傷風險增加。腰椎管狹窄或椎體滑脫嚴重者,黃韌帶常緊密黏附于硬脊膜和神經根上,術中應小心分離覆蓋在硬脊膜和神經根上的黃韌帶,以減少醫源性硬脊膜撕裂,可使用咬骨鉗或髓核鉗輕輕牽拉黃韌帶有助于自發分離或使用鉤狀探針仔細分離,生理鹽水持續沖洗可使其進入硬脊膜和黃韌帶之間的硬膜外間隙而使黏連溶解。

3.2 UBE-LIF治療LSS的臨床療效 關于UBE-LIF治療LSS的療效,目前缺乏多中心、大樣本、前瞻性研究。2017年,Heo等[8]采用UBE-LIF治療69例腰椎退行性疾病,術后MRI顯示獲得最佳神經減壓,VAS評分和ODI均明顯改善,神經功能無加重惡化。2018年,Kim等[29]報告14例采用UBE-LIF治療的患者,手術時間(169.00±10.00) min,估計失血量為(74.00±9.00) mL;VAS評分由術前7.40分降至術后2個月的2.70分。Park等[21]于2019年比較了UBE-LIF和后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)治療腰椎退行性疾病的術后1年隨訪療效,結果發現UBE-LIF組手術時間較PLIF組長,但PLIF組輸血病例(20%)明顯多于UBE-LIF組(無病例);術后第1周內UBE-LIF組腰背部VAS評分較PLIF組明顯改善,但患者術前和術后1年腰背部VAS評分差異無統計學意義(P>0.05),兩組患者術后腿部VAS評分和ODI均顯著改善。Kang等[30]于2021年比較了UBE-LIF和微創經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)在單節段或雙節段LSS伴或不伴腰椎滑脫患者中的臨床結果,結果發現術后1個月腰背部VAS評分和健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分在UBE-LIF組較MIS-TLIF組改善更為明顯。然而,術后1年腰背部和腿部VAS評分、ODI和SF-36評分在兩組間差異無統計學意義。雖然UBE-LIF組的總手術時間較MIS-TLIF組長,但MIS-TLIF組的估計失血量和手術引流量更多,故認為UBE-LIF較MIS-TLIF創傷更小、出血更少等。

2023年,筆者報告采用UBE-LIF治療73例單節段LSS患者[31]。所有患者均順利完成手術,術中無轉為開放手術者。MRI顯示UBE-LIF術后獲得最佳神經減壓,平均手術時間(150.89±15.58) min,平均估計失血量(126.03±17.85) mL,術后引流量(34.84±8.31) mL,術后下地時間(2.00±0.75) d,術后住院時間(5.96±1.38) d。術后腰背部和腿部疼痛VAS、JOA評分和ODI較術前顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時,根據改良Macnab標準評價優良率為87.67%,共發生圍手術期并發癥9例,發生率為12.33%。術后6個月X線片或CT示37例(50.68%)出現節段性融合,30例(41.10%)出現不完全融合,6例(8.22%)無融合征象。而末次隨訪時,所有患者均獲得骨性融合。筆者總結認為UBE-LIF治療LSS具有手術侵襲性小、術后恢復快的優點。本研究63例患者均順利完成手術,從研究結果看,UBE-LIF在術后下地時間及術后住院時間等方面優于文獻[21]所報告的傳統開放腰椎融合術,反映了該手術具有損傷少、術后恢復快等優點。其手術時間比傳統開放手術長,這與陡峭的學習曲線有關,術者需要適應一段時間才能熟悉鏡下解剖結構,術中需仔細止血以保持術野清晰,且技術開展早期,處理椎間隙花費時間較長[32]。隨著術者對鏡下解剖及運用手術器械越來越熟悉,手術時間隨之減少。有學者研究報告該技術需要約34例病例才能達到適當的穩定水平[9]。

本研究患者術后均復查腰椎CT和MRI示神經減壓充分,術后腰腿疼痛、麻木明顯改善,術后不同治療時間點的腰背部和腿部VAS、JOA評分及ODI均明顯優于術前,并在隨訪期間持續改善。末次隨訪時改良Macnab標準評價優良率為88.89%。56例(88.89%)術后1個月恢復正常的日常生活,所有患者術后3個月均恢復正常工作。Park等[21]和Kim等[9]分別對61例和57例行UBE-LIF手術的病例進行分析,結果分別顯示有58例(95.08%)和55例(96.49%)達到Bridwell Ⅰ級和Ⅱ級。本研究結果顯示末次隨訪時,Bridwell分級Ⅰ級為92.06%,與上述文獻報告的融合率幾乎相同。許多研究已經提到UBE-LIF的一個優點是能在清晰的可視化下制備終板,安全和細致的終板準備提供了足夠的融合床且提高了融合率[9,21,29,33]。然而,其他類型腰椎椎間融合術在制備終板和植入Cage過程中是盲目進行的,這可能會導致融合床準備不足。Bridwell分級Ⅱ級為7.94%,分析可能原因如下[27,33-34]:(1)這些病例術后隨訪時間較短,且伴有嚴重骨質疏松;(2)所植入的聚醚醚酮Cage表面光滑,生物活性低,影響骨傳導;(3)長時間持續大量生理鹽水沖洗對骨愈合有一定影響,但確切機制尚不清楚。

3.3 UBE-LIF治療LSS的并發癥及防治措施 隨著該技術在臨床上廣泛應用,手術相關并發癥也逐漸暴露,減壓過程中所致硬脊膜撕裂是常見并發癥,文獻報道其發生率為13.20%,而本研究發生2例(3.17%)硬脊膜撕裂,發生率遠低于該文獻報道[35]。2例均發生在對側減壓、用咬骨鉗去除覆蓋在下位椎板上緣的黃韌帶時,由于椎管嚴重狹窄致硬脊膜和黃韌帶黏連嚴重,以及對膜椎韌帶剝離不足,導致硬脊膜撕裂。因裂口較小,無神經疝出,術中予明膠海綿覆蓋,嚴密縫合皮膚切口、局部加壓包扎,術后未出現腦脊液漏。為避免發生硬脊膜撕裂和腦脊液漏,可通過以下措施進行防治[36-37]:(1)術中保持視野清晰,保持沖洗液順利流出,術中仔細止血;(2)仔細辨識鏡下解剖結構,分離黏附于硬脊膜和神經根上的黃韌帶時,在生理鹽水持續沖洗下,先用探鉤或刮匙將其分離,再用槍鉗或髓核鉗輕輕牽拉有助于自發分離;(3)硬脊膜撕裂較小時,術中無需縫合,可通過嚴密縫合手術切口并局部放置紗布、棉墊加壓包扎可防止腦脊液從切口漏出。2例(3.17%)術后引流量較少,在拔除引流管不久后出現腿痛,考慮為引流不通暢致硬膜外血腫形成,予脫水消腫藥物治療后癥狀消失?？刹扇∫韵麓胧╊A防硬膜外血腫[36-37]:(1)圍手術期嚴格管控抗凝藥物;(2)術中仔細止血,必要時可使用明膠海綿和骨蠟;(3)生理鹽水灌注壓控制在25～30 mm Hg,壓力過低會造成水流緩慢、術野模糊,壓力過高會掩蓋出血灶而導致止血不充分。2例(3.17%)行雙側減壓的患者,術后次日出現臀部輕度疼痛,而其術前并無臀部疼痛癥狀,考慮為對側減壓“過頂”時對馬尾神經造成騷擾,經觀察后疼痛消失。1例(1.59%)L3～4椎管狹窄伴節段性不穩定患者,術后出現雙下肢短暫性感覺及運動障礙,究其原因為該患者具有嚴重狹窄、椎管容積較小,且技術開展早期,助手對神經根拉鉤的使用不熟悉,在手術過程中對硬脊膜和神經根產生強烈的拉力所致。術后予脫水消腫、營養神經及肢體功能鍛煉等,治療1周后肌力部分恢復,術后1個月恢復正常。1例(1.59%)術后3個月復查X線片發現椎弓根螺釘松動、拔釘,考慮其原因為該患者年齡較大,伴有嚴重骨質疏松[38],術中因操作失誤而二次調整釘棒位置致釘道松動,且該患者依從性差,過早去除腰圍保護及腰椎負重過大,予以規律抗骨質疏松并適當延長腰圍使用時間,后期隨訪未發現再次移位,所有患者均未出現釘棒斷裂、Cage下沉和感染等。

3.4 研究的局限性 本研究尚存諸多不足,術后隨訪時間較短,缺乏與其他類型融合手術對照研究和多中心研究,后續應通過更多病例和多中心隨訪結果來進一步佐證。此外,在后續隨訪時應進一步驗證其長期療效和影像學結果,如對脊柱穩定性的長期影響等。

綜上所述,UBE-LIF治療LSS可在確保手術療效的同時,減少手術相關損傷,加快術后恢復和提高安全性等。該技術是一種有效、安全的微創融合手術方式,可為LSS手術治療的選擇提供參考。