內側皮質不同復位支撐在老年股骨轉子間骨折的臨床應用研究

劉恒山,壽康全,朱長謀*

(1.三峽大學第一臨床醫(yī)學院,宜昌市中心人民醫(yī)院急診與創(chuàng)傷外科,湖北 宜昌 443003;2.三峽大學第一臨床醫(yī)學院,宜昌市中心人民醫(yī)院骨科病區(qū),湖北 宜昌 443003)

股骨轉子間骨折是老年患者中常見的髖部骨質疏松性骨折[1]。目前臨床診療共識認為老年股骨轉子間骨折在無絕對手術禁忌證時,應早期行骨折內固定術手治療[2]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail internal fixation,PFNA)是近年來治療老年股骨轉子間骨折的主要方法[3-4]。臨床應用PFNA實踐過程中的常見并發(fā)癥包括股骨頭頸短縮、螺旋刀片切出及髖內翻等,據(jù)報道內固定術后失敗率達3%～13%[5-6]。目前學者認為,良好的骨折復位是影響內固定術后療效的最重要因素。2014年張世民等[7]依據(jù)股骨頭頸部近端骨折塊與股骨干部骨塊內側皮質的位置關系,將骨折后的復位情況分為3個類型,(1)陽性支撐(positive buttress,PB):頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質內側(見圖1);(2)中性支撐(neutral buttress,NEB):頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質相連續(xù)(見圖2);(3)陰性支撐(negative buttress,NB):頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質外側(見圖3)。本文回顧性分析宜昌市中心人民醫(yī)院就診采用PFNA內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者,比較轉子間骨折內固定術后三種內側皮質支撐方式的臨床療效差異,現(xiàn)報告如下。

圖1 陽性支撐示意圖 圖2 中性支撐示意圖 圖3 陰性支撐示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)術前X線或CT診斷單側新鮮閉合性股骨轉子間骨折;(2)年齡≥60歲;(3)采用PFNA內固定手術治療;(4)骨折AO/OTA分型31-A2型;(5)外傷前行走基本無障礙。排除標準:(1)病理性骨折;(2)隨訪中斷資料不完整;(3)依從性差不能配合治療及隨訪;(4)既往有下肢疾病及手術史者。

選取2020年1月至2021年1月宜昌市中心人民醫(yī)院收治的采用PFNA治療的87例老年股骨轉子間骨折患者。依據(jù)術后3 d髖關節(jié)正位X線片上頭頸骨折塊內側皮質與遠側股骨干骨折端內側壁的對位關系分為PB組、NEB組和NB組。其中PB組30例,其中男13例,女17例;年齡61～89歲,平均(71.42±8.24)歲;AO/OTA分型31-A2.1型11例,31-A2.2型12例,31-A2.3型7例。NEB組36例,其中男16例,女20例;年齡61～90歲,平均(72.81±16.63)歲;AO/OTA分型31-A2.1型12例,31-A2.2型14例,31-A2.3型10例。NB組21例,其中男7例,女14例;年齡63～88歲,平均(70.68±16.59)歲;AO/OTA分型31-A2.1型8例,31-A2.2型8例,31-A2.3型5例。三組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至手術時間、骨密度等方面的基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 三組患者情況和損傷特征等基線資料比較

1.2 手術方法 患者入院后給予評估全身情況及控制基礎疾病,積極手術治療,術前30 min預防性使用抗生素。麻醉成功后仰臥位于骨科牽引床,患側肢體牽引閉合復位,透視評估復位滿意后消毒鋪巾。復位困難者借助克氏針或骨膜剝離器撬撥復位。復位滿意后于大轉子頂點處向上4 cm縱形切口,分離至大轉子頂點,開口、打入導針。透視導針位置滿意后充分擴髓,選擇適宜的PFNA主釘,沿導針置入。透視主釘深度適宜后經過導向器向股骨頭頸內置入導針,C型臂透視證實導針位置深度適宜。測深后沿導針對外側皮質開口并置入螺旋刀片,透視螺旋刀片深度適宜后鎖緊并對骨塊加壓,鎖定遠端交鎖螺釘,縫合切口無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理、隨訪及觀察指標 術前對患者行骨密度測量并記錄,術后給予鎮(zhèn)痛及抗凝治療,術后3 d內復查X線片,測量X線片股骨頸長度及頸干角,測量并計算尖頂距(tip-apex distance,TAD)[8]。依據(jù)情況指導患者活動及患側肢體主動被動鍛煉,術后3 d依據(jù)情況患者可床上坐位,術后2周在助行器輔助下指導患者患肢不負重行走。依據(jù)患者耐受情況及骨折愈合情況于術后6～12周扶雙拐或助行器傷肢部分負重行走,復查至骨折愈合后棄拐行走。一般情況較差、骨折固定欠穩(wěn)定的患者適當延長臥床時間。術后3個月內每月返院復查1次,術后3個月～1年內每3個月返院,1年后每半年復查隨診1次。術后1、2、3、6個月返院門診隨診復查髖關節(jié)X線,測量并記錄6個月正位X線片上頸干角、股骨頸長度。術后1年統(tǒng)計患側髖關節(jié)Harris評分。

2 結 果

三組患者術后6個月觀察指標及術后12個月髖關節(jié)Harris評分比較見表2。三組患者出院前的股骨頸長度、頸干角及TAD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月,PB組、NEB組患者的頸干角減小及股骨頸短縮程度均小于NB組(P<0.05),NEB組頸干角減小及股骨頸短縮程度小于PB組(P<0.05)。術后12個月,PB組、NEB組患者術側髖關節(jié)Harris評分均高于NB組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而PB組與NEB組患者術側髖關節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NB組術后發(fā)生髖內翻畸形3例,其中1例發(fā)生股骨頭切割行股骨頭置換術后痊愈,2例發(fā)生退釘伴髖部疼痛。PB組術后有1例發(fā)生退釘,1例出現(xiàn)髖部疼痛。NEB組中有3例演變成陰性支撐,1例發(fā)生螺釘退釘,1例出現(xiàn)髖部疼痛。三組并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者術后觀察指標比較

3 討 論

3.1 股骨近端生物力學特點及內側皮質支撐的重要性 根據(jù)髖關節(jié)生物力學特點,骨盆對股骨近端作用力的合力是沿著內側壓力骨小梁斜向外下方,作用于股骨近端軸向應力的合力(OR)是體重(OM)與外展肌力之和(OW),這一合力的作用方向與股骨頸主要壓力骨小梁方向一致(見圖4)。雙足站立靜止時合力大小約為體重的2.54倍,在行走過程中雙側髖關節(jié)交替支撐體重、重心外移以及重心上下移動產生的加速度,此時股骨近端產生的負載引力R更大可達體重的5.8倍甚至更高[9-11]。由此可見股骨轉子間骨折時股骨近端內側皮質的完整性及傳導性對維持術后骨折穩(wěn)定至關重要[12]。據(jù)此張世民等[7]提出了前內側皮質支撐復位理論指導臨床實踐。本研究選取AO分型A2型順轉子間骨折,本組內固定均采用閉合復位或有限切開并借助器械輔助行撬撥頂壓復位PFNA內固定術。三組間患者的損傷特征一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。陽性支撐和中性支撐組術后6個月的頸干角減小與股骨頸短縮小于陰性支撐組,同時兩組術后1年髖關節(jié)Harris評分高于陰性支撐組,提示陽性支撐及中性支撐組患者術后髖關節(jié)功能優(yōu)于陰性支撐組。

圖4 靜立狀態(tài)下頭頸骨塊的軸向應力(OR)和旋轉應力(F)

3.2 內側皮質陽性支撐較陰性支撐的優(yōu)越性 目前普遍認為內固定手術治療都必須建立在良好的骨折復位基礎之上[13-14]。良好的骨折復位是影響內固定治療效果的主要影響因素,然而臨床實踐閉合復位過程中獲得真正的解剖復位往往較為困難。由于術后骨折斷端遠近骨塊之間存在相對滑移,NB復位內側皮質不能達到相對穩(wěn)定,頭頸骨折塊無法獲得股骨近端骨折塊的穩(wěn)定支撐[15]。其次,依據(jù)骨損傷的病理及愈合機制,骨折愈合過程中接近骨折線的斷端骨質局部死骨帶的形成及骨細胞溶解吸收,此時會導致PFNA主釘相對變長。術后在髖關節(jié)載荷應力作用下,骨折端骨塊靠攏相互抵觸達到再次穩(wěn)定狀態(tài)[16]。NB復位股骨近端的髓腔及松質骨不能穩(wěn)定的支撐頭頸骨塊。PB復位可以通過內側皮質抵觸,分擔髓內釘?shù)呢摵蓱?增加穩(wěn)定性促進骨折愈合。本研究NB組術后6個月的頸干角減小及頭頸短縮顯著大于PB組。Chang等[15]總結了127例不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折(A2型),術后3個月影像學隨訪發(fā)現(xiàn),內側皮質陽性和陰性對位組股骨頸長度丟失平均分別為2.3 mm和6.7 mm,頸干角丟失平均分別為0.7 °和8.9 °。本研究與此研究結果一致,陰性支撐組在術后頸干角及股骨頸長度丟失最多。

3.3 陽性復位支撐與中性復位支撐的比較 本組實驗研究顯示NEB組術后6個月頸干角減小、股骨頸短縮程度小于PB組,兩組術后12個月髖關節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學意義,提示中性支撐組可能優(yōu)于陽性支撐組。張世民等[7]指出中性支撐術后由于殘存骨折間隙、頭頸骨塊的后退滑移,導致術后中性支撐皮質對位可能發(fā)生丟失,從而影響中性支撐效果。本組NEB組21例患者中3例在術后隨訪過程中轉變成陰性支撐。為避免中性支撐術后復位丟失,筆者經驗:術中透視觀察前內側皮質的對位情況,需結合前側與內側皮質的透視圖像來綜合分析。透視前內側皮質切線位的特殊透視體位,該透視角度可拍攝消除前傾角后的股骨頸正位X線片。其次,部分患者使用微創(chuàng)多通道輔助復位技術協(xié)助高質量復位[17]以及術中適時放松下肢牽引主動加壓等操作可能有助于獲得穩(wěn)定的前內側中性支撐。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn),30 °斜位片可以更好地顯示前內側皮質的對位關系。這些研究有助于根據(jù)術中透視對股骨轉子間骨折術中前內側皮質的復位質量作出精確的評價。

3.4 手術可行性 當閉合復位不能實現(xiàn)解剖復位時,使股骨近端骨折端骨塊稍向外滑移實現(xiàn)PB復位是可行的。在骨科牽引床上行患側縱向牽引,會陰部采用立柱阻擋同時內收內旋髖關節(jié)較易獲得PB復位。其次,建議導針入針點選取在大轉子頂點稍偏內側,此時插入髓內釘時的撐開作用[7,19]有助于獲得PB復位。部分難復型病例,對單純閉合復位欠佳者,可以有限切開后借助器械輔助行撬撥頂壓、骨鉤牽拉或復位鉗鉗夾復位,利用克氏針臨時固定協(xié)助復位。目前有學者應用上述方法結合微創(chuàng)多通道輔助復位技術取得良好的臨床應用效果[17]。另有學者報道應用股骨近端仿生髓內釘治療股骨轉子間骨折顯示出良好的近期療效[20],這些技術探索和內固定裝置創(chuàng)新將為股骨轉子間骨折提供更多內固定裝置的選擇。

綜上所述,PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折時骨折斷端內側皮質應盡量NEB復位,如若不能應盡量避免NB復位,NB復位易導致的髖內翻及頭頸短縮。