關節鏡下Lasso-loop技術與縫線橋技術治療中小型肩袖損傷的臨床療效分析

劉義峰,郭標,許健,畢文智,康運康,馬煒,楊東強,付鵬飛,崔紅林

(蚌埠醫學院附屬阜陽市人民醫院骨科,安徽 阜陽 236000)

肩袖是維持肩關節正常活動的必要結構[1],肩袖全層損傷的發病率為20.7%[2],可引起肩關節疼痛、活動受限,嚴重影響患者生活質量。關節鏡下肩袖修補術具有微創、恢復快等優勢,是肩袖損傷首選的手術治療方式。Cofield分型將肩袖損傷分類為小撕裂(撕裂大小<1 cm),中等撕裂(撕裂大小1～3 cm),大撕裂(撕裂大小3～5 cm),巨大撕裂(撕裂大小>5 cm)[3]。中小型肩袖損傷常用的縫合技術包括單排技術、雙排技術和縫線橋技術[4],其中縫線橋技術相較于單雙排技術,提供了更強的初始固定強度以及更多的腱骨愈合面積,具有較低的再撕裂率[5-7],應用廣泛。Lasso-loop技術是一種運用帶套索縫線結合外排錨釘縫合肩袖的方式,目前尚無Lasso-loop技術和縫線橋技術在肩袖撕裂縫合手術中的應用比較研究。

本文回顧性分析了2018年10月至2021年11月關節鏡下采用Lasso-loop技術和縫線橋技術治療的47例中小型肩袖損傷的患者資料,旨在探討關節鏡下Lasso-loop技術和縫線橋技術治療中小型肩袖損傷的療效差異,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)肩袖損傷出現疼痛、功能受限,非手術治療無效;(2)經術前肩關節MRI檢查及術中關節鏡檢查明確診斷為中小型肩袖損傷且肌腱彈性良好;(3)患者均能獲得完全的隨訪及評估。排除標準:(1)術側肩有手術史;(2)合并臂叢神經或腋神經損傷;(3)合并基礎疾病無法耐受手術;(4)合并岡上肌損傷外其他肩袖肌腱損傷。

根據納入及排除標準,共47例肩袖損傷關節鏡手術患者納入研究,其中男18例,女29例;年齡35～67歲,平均(53.42±6.75)歲。按手術方式不同分為研究組(Lasso-loop技術)和對照組(縫線橋技術),研究組21例,對照組26例。兩組患者在性別、年齡、優勢手、外傷史方面差異均無統計學意義(見表1)。

1.2 手術方法 患者全身麻醉成功后,采用健側臥位,軀干后傾30 °,患肢外展45 °～60 °、前屈15 °～20 °,肩關節牽引架牽引,以3～5 kg重物持續牽引患肢。術區常規消毒鋪巾。建立手術入路,鏡下探查盂肱關節及肩峰下間隙,對肩峰撞擊或肩關節黏連患者,同時行關節囊松解或肩峰下減壓術。

研究組:使用2～3根帶套索環的高強度縫線縫合岡上肌,將縫線尾端穿入套索環牽拉收緊,調整縫線張力,將岡上肌腱牽拉覆蓋足印區,使用1枚外排錨釘將高強度縫線尾端固定于肱骨大結節。

對照組:開孔器在肱骨頭軟骨外側緣選擇合適位置開孔,45 °角置入內排錨釘,縫合鉤將內排錨釘中所有縫線分別水平褥式縫合岡上肌,將岡上肌腱復位滿意后,縫線穿過外排錨釘,在肱骨大結節置入外排錨釘,收緊并固定縫線,剪去多余尾線。

1.3 術后處理 術后患者佩戴肩關節外展抱枕4～6周,并在同一康復治療師指導下進行功能康復鍛煉,術后1～2周開始肩關節前屈等被動功能訓練,術后8周開始肩關節周圍肌肉力量主動鍛煉,6個月內禁止肩關節負重及高強度運動。

1.4 評價指標 記錄手術時間、入院費用,術前及末次隨訪時肩關節活動度、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分、Constant-Murley評分。末次隨訪時復查肩關節MRI觀察肩袖肌腱愈合情況。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～16個月,平均隨訪(13.91±1.36)個月。研究組手術時間(74.2±5.9) min,對照組手術時間(78.8±6.0) min,兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。研究組入院費用為(26 671.46±3 387.73)元,對照組入院費用(30 106.78±3 082.60)元,兩組患者入院費用比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前肩關節活動度、VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分對比,差異無統計學意義(P>0.05,見表2);但末次隨訪時的肩關節活動度、VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者末次隨訪時肩關節活動度、VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分對比,差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。兩組患者末次隨訪均未出現關節感染、錨釘失效、肩袖再撕裂等并發癥,切口均Ⅰ期愈合。

表2 兩組患者術前關節活動度功能評分

表3 兩組患者術后末次隨訪關節活動度功能評分

典型病例為一51歲男性患者,因”左肩疼痛伴活動受限1年,加重3個月”入院。既往體健,查體:左肩關節無明顯腫脹,皮溫正常,皮色正常,岡上肌萎縮,大結節壓痛(+),Jobe征(+),落臂試驗(-),內旋抗阻試驗(-),Lift-off試驗(-),壓腹試驗(-),吹號征(-),外旋抗阻試驗(-),External RotationLag試驗(-)。前屈155 °,外旋35 °,內旋:拇指尖至L1,外展135 °,手指感覺血運正常,對側肩關節活動正常,Beighton評分為0分(共9分)。左肩MRI檢查示:肩關節退行性變,岡上肌連續性中斷,關節液體填充。診斷為左肩肩袖損傷(中小型)。擇期行關節鏡下Lasso-loop技術肩袖修復術,術后康復師指導下進行早期肩關節功能鍛煉。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 關節鏡下Lasso-loop技術修復損傷岡上肌

a 術前 b 術后1年圖2 手術前后MRI對比顯示岡上肌修復滿意

3 討 論

關節鏡下修復肩袖損傷的手術技術較多,但文獻報道肩袖修復術后不同的方式均會發生一定的再撕裂率[8-10]。肩袖再撕裂的原因可能與患者的年齡、肌腱的回縮程度、脂肪浸潤程度、手術方式和術后康復等因素有關[11],其中運用具有良好初始固定強度,并保持機械穩定性直至腱骨愈合的手術方式是降低再撕裂率的有效措施,而維持機械穩定性的關鍵界面是肌腱-縫合界面,為提高該界面的強度,增加肩袖愈合率,對于不同類型的肩袖損傷選擇正確的縫合技術十分重要。

縫線橋技術在肩袖損傷的縫合中具有較高的生物力學強度,可最大程度恢復足印區的肌腱覆蓋,獲得足夠的有效接觸面積,具有較好的初始穩定性,有利于術后肩袖的腱骨愈合[12]。縫線橋技術是雙排固定技術的改良,進一步增加了腱骨愈合面積,具有較低的再撕裂率,增加了肩袖修復后腱骨接觸面積。但過多的縫線壓迫可能會破壞肌腱的血供,從而影響肌腱的愈合,并且縫線橋技術縫合肩袖需要置入更多的內固定錨釘,增加手術的費用[13]。

Lasso-loop技術是一種套索縫線結合錨釘的縫合方式。Ponce等[14]對336例動物肌腱進行生物力學研究,認為套索縫合具有良好的組織固定強度,該技術已被應用于肱二頭肌腱固定和Bankart損傷修復手術[15-16]。本文介紹的Lasso-loop技術僅固定1枚外排錨釘,通過使用自帶索環的預制縫線,減少鏡下過線次數,其套索環在縫合肩袖后可自動收緊,操作簡單,同時相較于縫線橋技術使用錨釘數量少,減少手術花費。

本研究對比Lasso-loop技術與縫線橋技術治療中小型肩袖損傷的VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分差異無統計學意義,兩組患者術后臨床療效均較術前顯著提高。

肩袖再撕裂是肩袖修補術后常見并發癥之一,單排縫合術后肩袖再撕裂發生率為22%～25%,雙排縫合為11%～17%,縫線橋技術僅為12%[17]。部分再撕裂可能嚴重影響患者術后的功能康復和生活質量。本文兩組患者均未出現再撕裂,這可能與手術對象選取的為中小型肩袖損傷,沒有包含大型和巨大型肩袖損傷的患者有關,同時樣本量偏少、部分隨訪患者時間較短有關。

本研究的不足之處:(1)樣本量偏小,可能帶來一些誤差;(2)隨訪時間偏短,對療效的比較尚需更長時間的觀察、分析;(3)缺乏生物力學研究證實其固定的有效性。

綜上所述,關節鏡下Lasso-loop技術與縫線橋技術治療中小型肩袖損傷,肩關節功能和肩袖愈合較好,Lasso-loop技術較縫線橋技術手術時間更短,節省錨釘使用數量,是一種經濟實用的縫合技術。