高壓氧聯合免疫三氧自體血回輸治療持續植物狀態近3月病例報道1例*

王忠林，李兆寶，沈俊明，羅 君，楊 薇，黃明勇△

（1.錦州醫科大學，遼寧 錦州 121000；2.湖北醫藥學院附屬隨州醫院，湖北 隨州 441300）

植物狀態（Ⅴegetative State,ⅤS）是指人體能夠發展、生存，但無思維和意識，缺乏對自身和周圍環境感知能力的生存狀態。長期性的植物狀態通常被定義為持續性植物狀態[1]，我國意識障礙專業組提出的診斷標準為無論是外傷性或非外傷性植物狀態1 個月以上均可診斷為PⅤS[2]。目前對植物狀態的治療方法很多，臨床上主要采用藥物促醒、高壓氧促醒、現代康復促醒、針灸促醒，神經干細胞移植促醒是近年研究熱點，但不成熟[3]。近年來，氧療在植物狀態復蘇方面發揮越來越突出的作用，本研究應用高壓氧聯合免疫三氧自體血回輸治療1 例持續植物狀態近3月患者致其復蘇，現報道如下。

1 病例資料

1.1 患者信息 患者男性，48 歲，因“胸悶伴意識障礙半小時”于2021-2-16 入我院，完善CT 檢查時，患者出現意識喪失，急診給予電除顫、心肺復蘇術，心電監護提示一過性三度房室傳導阻滯，后轉為心房顫動，顱腦CT 結果回報：未見異常（圖1、圖2）；復查心電圖示下壁導聯ST 段抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”，給予大搶救、抗血小板，溶栓，調脂、穩定斑塊，抗心肌缺血，改善微循環，營養心肌治療和預防應激性潰瘍抑酸治療。患者病情穩定后，2021-2-25 轉上級醫院治療，當時意識深度昏迷，PⅤS評分0分，經過高壓氧治療（具體方案及次數未知），2021-3-28出院。2021-3-29 轉回我院燒傷整形外科，意識中度昏迷，PⅤS評分2分，診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥、心肌梗死恢復期、肺部感染、冠狀動脈性心臟病、高血壓病3級（極高危組）、癲癇持續狀態、骶尾部受壓區IⅤ期壓瘡。給予抗感染、營養心肌、活化腦細胞、化痰、抗癲癇、降壓、預防血栓及對癥支持治療。2021-4-19醫囑出院，當時意識中度昏迷，PⅤS 評分3 分。2021-5-7因患者家屬發現患者對聲音刺激能定位入我科，體格檢查：體溫36.6℃，脈搏79 次/min（規則），呼吸19次/min（規則），血壓123/92mmHg。PⅤS評分4分，初步脫離植物狀態，呈微小意識狀態，精神狀態不可查，雙側瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射遲鈍，眼球無自主運動。肌力檢查不配合，改良Ashworth評定（痙攣評定）：雙上肢4 級，雙下肢4 級，無坐位及站立平衡（平衡功能評定），雙側膝腱反射、跟腱反射（+++）。輔助檢查：2021-4-14 我院顱腦MRI 示腦白質疏松（I級），腦萎縮（圖3、圖4）。診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥、四肢癱瘓、肌張力障礙、ADL完全依賴、心肌梗死恢復期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級（極高危組）、癲癇。

圖1 2021-2-16我院顱腦CT示腦組織正常

圖2 2021-2-16我院顱腦CT示腦組織正常

圖3 2021-4-14我院顱腦MRI示腦組織萎縮

圖4 2021-4-14我院顱腦MRI示腦組織萎縮

1.2 方法 患者存在持續植物狀態，經康復小組討論后制定康復方案如下：改善腦循環、預防應激性潰瘍、穩定斑塊、抗血小板聚集及營養等對癥支持治療。考慮到患者已過急性期，依據既往的臨床治療經驗，單純藥物治療作用有限，聯合綜合康復治療、高壓氧治療和免疫三氧自體血回輸治療，風險和獲益均告知患者家屬，其家屬同意后簽署知情同意書。高壓氧治療方案[4]：采用2.2ATA 治療壓力，戴面罩于空氣加壓艙吸純氧，考慮患者肺功能差，由標準30min×2 次 間 斷 吸 氧改為20min×3 次，中 間 休 息10min 吸艙內空氣，加壓時間為20min，減壓時間為20min，治療全程由護理人員陪艙，監測生命體征，2次/天，10次/療程。免疫三氧自體血回輸治療方案[5]：患者仰臥于治療床上，局部消毒，常規取患者肘靜脈血100mL，與20μg/mL 的醫用臭氧1:1 混勻后肘靜脈輸回患者體內，2次/周，10次/療程。綜合康復治療包括良肢位擺放、四肢癱肢體綜合訓練、關節粘連傳統松解術、氣壓治療、低頻脈沖電刺激、心肺功能鍛煉。

2 結果

本例患者綜合康復治療、高壓氧治療及免疫三氧自體血回輸治療過程順利，治療過程中無康復并發癥及二次損害發生，康復效果滿意，經過40次高壓氧治療、6 次免疫三氧自體血回輸治療，患者意識明顯改善。2021-5-27 患者脫離微小意識狀態，可回答簡單問題、重復執行簡單指令。體格檢查：意識清楚，精神可，雙側瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射欠靈敏，眼球運動靈活。肌力部分配合，改良Ashworth 評定（痙攣評定）：雙上肢3 級，雙下肢3 級，坐位平衡1 級，站立位平衡0 級，雙側膝腱反射、跟腱反射（+++）。改良Barthel 評分：34 分（嚴重功能缺陷）；PⅤS 評分：9 分。囑患者及其家屬繼續維持該治療方案堅持治療。患者2022-2-12 第四次入我科行康復治療，意識及肢體功能進一步改善，能夠較好地適應家庭及生活，療效穩定。

3 討論

持續植物狀態是一種具有覺醒而無認知能力的特殊意識障礙，與神經系統異常、代謝疾病、急性腦損傷等因素有關，不及時干預，維持植物狀態的患者可能會發生壓瘡和肺部感染等并發癥，嚴重者引起死亡[6-7]。持續植物狀態的診斷，依據中國全國腦復蘇和高壓氧治療專家學者修訂的“PⅤS 診斷和療效標準”[8]，同時本研究采用PⅤS 評分評估療效[9]，PⅤS提高5分，顯效。

高壓氧在腦復蘇中的應用專家共識組《高壓氧在腦復蘇中的應用專家共識》[10]中指出：高壓氧對各階段腦復蘇均有一定的積極意義，在自主循環恢復率（restoration of spontaneous circulation,ROSC）的基礎上，越早介入高壓氧治療效果越好，但在心臟驟停（cardiac arrest,CA）后腦損傷較長時間的慢性認知障礙患者中，高壓氧治療仍可能獲益。本例患者與專家共識推薦意見一致。治療機制可能是改善腦細胞供氧，同時激活上行性網狀激活系統，促進覺醒，恢復意識，同時加快毛細血管再生和微循環建立，促進干細胞釋放，促進腦恢復[11-13]。

臭氧是氧氣的同素異構體，具有極強的氧化能力，是已知最活躍的氧[14]。臭氧的強氧化性能夠加速細胞代謝，增加三磷酸腺苷含量，既能夠幫助超氧化物歧化酶消除自由基，又能夠使細胞膜關閉的Na+-K+-ATP通道開放，平衡細胞內外的Na+、K+濃度，減輕腦水腫，降低顱內壓，改善因水腫壓迫腦組織而造成的功能缺損，同時臭氧能夠通過降低機體NO 濃度增加血管滲透性，保護內皮細胞，改善微循環[15]。《臭氧大自血療法護理實踐中國專家共識（2021版）》[16]中適應癥暫未提及持續植物狀態促醒，但部分學者研究提示臭氧可與組織液、血漿混合后轉化成氧原子、氧氣。值得注意的是，氧原子生物活性較強，能夠通過2,3-二磷酸甘油酸調節血紅蛋白的攜氧能力，進而將氧氣釋放到乏氧組織以緩解細胞缺氧狀態，在一定程度上能夠恢復神經細胞功能的可逆性損傷[17]。同時，臭氧可抗血小板聚集、擴張血管，能夠增加紅細胞的伸展性、柔順度，紅細胞可以穿透毛細血管壁，攜帶更多氧供給缺血、缺氧的大腦組織，挽救瀕死腦細胞。再者，臭氧作用過程可以產生缺氧組織聚集三磷酸腺苷，減輕神經功能缺損[18]。臭氧還可以加快脂質代謝，從而降血脂、降低血液黏度，使血流順暢[19]。陳俊綿等[20]研究同樣表明臭氧大自血療法能夠改善腦細胞供氧，增加ATP 含量，減輕腦水腫，促進神經細胞恢復；其能激活體內過氧化物酶，對腦神經組織也有保護作用。推測該患者應用大自血療法復蘇與以上機制有關。

張凌云等[21]研究采用高壓氧聯合免疫三氧自體血回輸治療一氧化碳中毒，行臨床神經功能缺損評分，療效優于單一治療組，機制考慮高壓氧治療可以迅速糾正機體組織缺氧，臭氧激活紅細胞，進一步改善組織缺氧，利于神經修復。吳艷芳等[22]研究對40例糖尿病足患者采用高壓氧聯合臭氧治療，療效優于單一治療組，機制考慮為高壓氧促進側支循環建立，加快病變組織修復和局部新陳代謝，臭氧分解為活性氧，顯著改善機體氧供，利于病變組織修復。本例患者因心臟驟停致缺血缺氧腦病昏迷，應用高壓氧聯合免疫三氧自體血回輸治療致復蘇，但起效慢，治療早期療效不明顯，提示治療周期影響療效。該患者于我科共經過40 次高壓氧治療、6 次免疫三氧自體血回輸治療致復蘇，于我科治療第4 次，療效穩定，治療周期與其他研究有差異，提示最佳治療周期仍有待進一步研究明確。高壓氧聯合免疫三氧自體血回輸治療PⅤS 機理尚不明確，考慮高壓氧激活上行網狀系統促醒，聯合臭氧迅速改善機體缺氧，促進損傷腦組織建立側支循環，修復神經功能缺損。同時醫療氧療嚴格遵守治療規范，不良反應甚少，但氧氣給予過多和/或臭氧給予過多可致氧中毒和/或臭氧中毒[23-24]，控制氧總量估算不明確，后續將加大樣本量積極開展相關研究，為闡明機制、解決實際臨床問題、推廣氧療提供數據支持。