老年人居家和社區養老服務利用影響因素研究
——基于CHARLS數據的實證分析

韓磊娟 歐陽偉

1.東北石油大學人文科學學院 黑龍江大慶 163000 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

受人口老齡化趨勢明顯加快和家庭養老功能日漸弱化的影響,當前我國正面臨老年照護壓力不斷深化的挑戰。社區居家養老以家庭為基礎、以社區為依托,為老年人提供多樣化的照護服務,使其在熟悉的家庭及社區環境中安度晚年,是一種有別于傳統家庭養老的社會化養老模式。社區居家養老由功能定位和服務內容有所差異的居家養老和社區養老兩部分構成,通過二者之間的相互銜接、融合發展回應老年人的就地安養需求。其中,居家養老以家庭為照護場所,以上門為服務形式,主要滿足老年人物質生活照料和醫療護理方面的需求,以提升老年人的身心機能;社區養老是居家養老的支撐和補充,它以社區為依托,服務內容多涉及短期照料、預防保健和精神慰藉等,目的是使老年人在廣闊的社區環境中實現健康管理、促進社會參與。自起步并試點推廣以來,我國居家和社區養老服務設施不斷增加,養老服務內容和功能日漸成熟和完善。然而居家和社區養老服務仍存在利用率低、有效需求得不到滿足的問題,其利用率因具體服務內容的不同而有所差異,但整體來看未超過20%[1-3],由此造成服務資源的浪費與閑置并存,也未能將老年人的健康預期轉化為真實的照護效果。因此,探索社區居家養老模式下居家養老和社區養老服務利用的影響因素,提高老年人對養老照護服務的利用程度和利用效率,是我國推動養老照護事業發展、積極應對人口老齡化過程中的一項重要議題。

1 文獻綜述

伴隨社區居家養老服務的持續推進,學者們對“服務利用”議題的研究也不斷深入。[4-8]有學者直接針對社區居家養老服務利用的影響因素展開研究,也有學者將社區居家養老服務置于社會化養老服務的大概念中進行探討。部分研究借用安德森醫療服務利用模型或經修正的安德森醫療服務利用模型,通過綜合視角來篩選社區居家養老服務利用的影響因素,驗證了不同的傾向因素、使能因素和需求因素對社區居家養老服務利用所產生的顯著影響[2,3,9,10];另有研究拋開綜合視角,驗證了教育、收入水平、家庭和社會養老服務資源、城鄉差異等單一因素對社區居家養老服務利用的影響。[9,11-13]此外,有學者基于比較的視角,對社區居家養老服務的潛在需求與實際利用之間的差距進行研究,得出收入、家庭養老資源和社區居家養老服務供給水平是影響此種悖離的深層根源因素的結論。[14]

已有研究揭示了影響我國老年人社區居家養老服務利用的因素及其作用機制,為推進社區居家養老服務發展提供了一定的政策參考。但當前研究未能區分社區居家養老模式下居家養老和社區養老服務利用影響因素的差別,而居家養老和社區養老的服務內容、照護目標和利用方式并不完全相同,決定老年人是否利用兩種服務的考量因素也可能不同,因此有必要識別兩種養老服務利用的不同影響因素,實現居家和社區養老服務的精準供給和管理。

2 理論基礎

Andersen于1968年提出了醫療服務利用模型,用以分析促進或妨礙個人醫療服務使用的影響因素。本研究將安德森醫療服務利用模型引入到對養老服務利用影響因素的研究中,其原因有三:首先,面向老年群體的醫療服務和養老服務都是為了滿足老年人的養老照護需求,老年人在選擇利用服務時會受到相同決策目標的驅使;其次,當前醫療服務和養老服務都非完全意義上的公共物品,其消費大多為以需要和能力為基礎的個人決策,兩種服務存在共同的消費前提和消費特征;最后,國內外已有研究運用安德森醫療服務利用模型來探索養老服務利用的影響因素。[2,9,15,16]結合安德森醫療服務利用模型,影響老年人居家和社區養老服務利用的因素包括先決變量、使能變量和需要變量三個方面。

先決變量涉及影響老年人養老服務利用的生物特征和社會特征,主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業、地區以及社會關系方面的情況。已有研究驗證了家庭照料作為家庭養老服務資源對社會養老服務資源的“擠出效應”[3,9],因此有無家庭照料也可作為衡量老年人居家和社區養老服務利用傾向的先決變量之一。

使能變量涉及促使老年人利用居家和社區養老服務的經濟條件和資源條件,包括收入情況、補貼程度、服務機構和從業人員的數量及地點分布等。其中,收入情況除個人收入之外,還應考慮采用家庭收入作為衡量被訪者經濟條件好壞的指標,這是因為養老服務的利用并不完全由老年人的個人偏好決定,其在某種程度上是家庭決策的過程,會顯著受到家庭資源情況和家庭成員意見的影響。

需要變量涉及對老年人健康狀況的評價,包括以老年人自評健康狀況來體現的主觀評價和專業醫療機構對老年人健康狀況所進行的客觀評價,如有無殘疾、慢性病患病情況等。除此之外,結合養老服務利用的特殊性,日常生活活動能力(Activity of daily living,ADL)和工具性日常生活活動能力(Instrumental activity of daily living,IADL)功能也應作為衡量居家和社區養老服務利用需求程度的因素。

3 數據與方法

3.1 數據來源

本研究使用北京大學國家發展研究院(CCER)發布的中國健康與養老追蹤調查數據(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)。它旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據,用以分析我國人口老齡化問題,推動老齡化問題的跨學科研究。本文使用的是CHARLS 2018年的全國追訪數據。本文選取60歲及以上的老年人為研究對象,在處理部分自變量和因變量缺失值的基礎上選取樣本10 138個,對其居家和社區養老服務的利用情況進行分析研究。

3.2 變量選取與說明

3.2.1 因變量

本文將居家養老和社區養老服務利用作為因變量來探究兩種服務利用的影響因素,居家和社區養老服務利用情況是本文的主要研究對象。居家養老服務包括上門巡診和家庭病床,利用過其中至少一項取值為“1”,否則為“0”;社區養老包括日間照料中心、托老所、老年餐桌等養老服務中心的健康管理、社區護理、定期體檢和娛樂活動,利用過其中至少一項取值為“1”,否則為“0”。

3.2.2 自變量

(1)先決變量。本文中的先決變量包括年齡、性別、受教育程度、婚姻及居住狀況、城鄉差異和有無家庭照料的情況。

(2)使能變量。本文中的使能變量包括個人收入和家庭收入。將國家統計局所公布的2018年城鄉居民可支配收入作為中等收入的下限,其兩倍值為中等收入上限,以此將個人收入劃分為低、中、高三個檔次。家庭收入是被調查者及其家庭成員過去一年各類收入的總和,本研究采用五等份方式對其進行衡量,即將所有調查戶按人均收入水平從高到低順序排列,平均分為五等份,處于最高20%的收入群體為高收入組,依此類推為中等偏上收入組、中等收入組、中等偏下收入組、低收入組。

(3)需要變量。本文中的需要變量包括自我感知的主觀性自評健康狀況、慢性病患病情況、殘疾情況、ADL和IADL情況。ADL選取穿衣、洗澡、進食、上下床、上廁所、控制大小便6項,6項均無困難視為功能完好,否則視為功能受損;IADL選取做家務、做飯、自行購物、打電話、吃藥、管錢6項,6項均無困難視為功能完好,否則視為功能受損(表1)。

表1 變量列表

3.3 研究假設

根據已有研究和合理的邏輯推理,本文作出如下假設:

(1)先決變量對老年人居家和社區養老服務利用的影響

老年人年齡越大,身體素質越差,服務利用可能性越大;城市養老資源豐富、服務專業化水平相對較高,因而城市老年人較農村老年人的服務利用可能性更大;老年人受教育程度越高,關注和理解政策信息的能力就越強,服務利用的可能性就越大;家庭照料對社會化養老服務利用有擠出效應,因而有家庭照料的老年人較無家庭照料的老年人服務利用可能性更小。

(2)使能變量對老年人居家和社區養老服務利用的影響

收入是消費的前提和基礎,因此,個人收入越高,服務利用可能性越大;家庭收入越高,服務利用可能性越大。

(3)需要變量對老年人居家和社區養老服務利用的影響

自評健康狀況較差較評價較好者服務利用可能性更大;有殘疾老年人較無殘疾老年人的服務利用可能性更大;有慢性病老年人較無慢性病老年人服務利用的可能性更大;ADL和IADL功能受損的老年人較功能完好的老年人,其服務利用可能性更大。

同時,受居家和社區養老服務內容和功能定位不同的影響,老年人居家養老和社區養老服務利用的影響因素并不完全相同。

3.4 分析方法與計量模型

本文先對自變量和因變量的取值及頻次做描述性統計分析,再利用SPSS20.0統計分析軟件做雙變量交叉分析來篩選服務利用的顯著相關因素,并在此基礎上對“是否利用居家和社區養老服務”進行影響因素的二元logistic回歸分析。該模型表達為:

在二元logistic 回歸模型分析中,將“是否利用過居家養老服務”和“是否利用過社區養老服務”作為被解釋變量,將雙變量交叉分析中與因變量顯著相關的各自變量作為解釋變量,在對其設置虛擬變量后引入二元logistic 回歸模型,通過參照類的設置來體現各個解釋變量對被解釋變量的貢獻差異。

4 研究結果

4.1 樣本分布與服務利用情況

根據表2數據,樣本中女性的比重略高于男性;60～74歲低齡老人的比重顯著高于75歲及以上高齡老人;已婚并與配偶居住的老年人約為3/4;受訪老年人的受教育程度整體偏低,接近75%的學歷都在小學及以下;農村老年人占絕大多數(80.3%),樣本數量存在較大的城鄉差異;受訪老年人的自評健康狀況總體較為樂觀,認為自身健康狀況“不好”的老年人僅占調查總數的28.6%;無殘疾老年人遠多于有殘疾老年人;有慢性病和無慢性病的老年人數量較為接近;ADL和IADL功能完好老年人的比重略高于功能受損老年人,但功能受損老年人的比重仍然偏高;大多數受訪老年人的個人收入都屬于低收入水平,高收入者只占總數的2.7%,這與我國同期居民人均收入情況大致相符,但各檔次家庭收入占比較為平均,均為20%左右。

表2 樣本分布表

就居家和社區養老服務利用情況來看,社區養老服務利用率為18.7%、居家養老服務利用率僅為3.4%:總體來說,居家和社區養老服務利用程度偏低,且居家養老服務的利用程度低于社區養老服務,這與已有研究所得出的我國社會化養老服務總體利用率仍然較低的結論相符。

4.2 居家養老和社區養老服務利用的雙變量交叉分析

老年人居家和社區養老服務利用的顯著相關因素存在交集但不盡相同。年齡、受教育程度、居住地區的城鄉差異、家庭照料情況、慢性病患病情況、IADL功能情況與居家養老服務利用之間相關性檢驗的差異較為顯著(P<0.05)。就居家養老服務利用而言,高齡老人較低齡老人高1.5個百分點;農村老年人較城市老年人高1.8個百分點;有家庭照料的老年人較無家庭照料的老年人高1.3個百分點;有慢性病老年人較無慢性病老年人高0.8個百分點;IADL功能受損較功能完好的老年人高1.7個百分點(表3)。

表3 不同群體老年人居家養老和社區養老服務利用情況

年齡、家庭照料、慢性病患病情況、IADL、個人收入及家庭收入與社區養老服務利用之間相關性檢驗的差異較為顯著(P<0.05)。就社區養老服務利用而言,高齡老人較低齡老人高3.6個百分點;有家庭照料的老年人較無家庭照料的老年人高6.8個百分點;有慢性病老年人較無慢性病老年人高2.8個百分點;IADL功能受損較功能完好的老年人高2.3個百分點。

性別、婚姻及居住狀況、自評健康狀況、殘疾情況、ADL功能與居家養老和社區養老服務利用之間相關性檢驗的P值均大于0.05,排除了其與居家和社區養老服務利用之間的顯著相關性。

4.3 居家和社區養老服務利用影響因素的二元logistic回歸分析

為避免遺漏關鍵解釋變量,本文選取雙變量交叉分析結果中P<0.1的因素進行居家和社區養老服務利用影響因素的二元logistic回歸分析。

4.3.1 居家養老服務利用影響因素的分析結果

影響老年人居家養老服務利用的因素主要有年齡、居住地區、家庭照料情況、慢性病患病情況和IADL功能受損情況。高齡老人的服務利用可能性是低齡老年人的 1.378倍,年齡提升增強了老年人居家醫護服務的利用可能性;農村老年人的服務利用可能性是城鎮老年人的1.734倍,醫護資源較少、出行欠方便的客觀現實強化了農村地區居家醫護服務利用的動機水平;有家庭照料老年人的居家養老服務利用可能性是無家庭照料老年人的1.533倍,可見家庭照料是促進老年人利用居家養老服務的積極因素;有慢病老年人的居家養老服務利用可能性是無慢病老年人的 1.27倍,身心機能下降強化了老年人對居家醫護服務的需求程度;IADL功能受損老年人的居家養老服務利用可能性是功能完好老年人的1.378倍,IADL功能受損增強了老年人獲取社會支持以維持個人自理的服務利用動機(表4)。

表4 居家養老服務利用影響因素的二元logistic回歸分析

本研究未能驗證受教育程度、殘疾情況和收入對居家養老服務利用的影響。居家養老以物質生活照料和醫護服務為主,它們是老年人維持正常生活狀態的基本需求,鮮少受到教育水平和收入等資源性因素的影響。同時,本次調查中身有殘疾的老年人數量不多、占比較少,因此殘疾情況不是居家養老服務利用的顯著影響因素。

4.3.2 社區養老服務利用影響因素的分析結果

影響老年人社區養老服務利用的因素有年齡、家庭照料情況、慢性病患病情況和IADL功能情況。高齡老年人利用社區養老服務的可能性是低齡老年人的1.341倍,年齡提升增強了老年人對日間照料、預防保健和健康管理服務的需求;有家庭照料老年人的服務利用可能性是無家庭照料老年人的1.595倍,家庭照料對老年人社區養老服務的利用亦有積極影響;當前我國面向社區的健康管理主要集中在針對高血壓、糖尿病等患病率和發病率較高的慢性病的管理上,慢性病患病增強了老年人對社區護理和健康管理的需求,使得患有慢性病的老年人利用社區養老服務的可能性是無慢性病老年人的1.236倍;IADL功能受損老年人的服務利用可能性是功能完好老年人的0.831倍,社區養老服務需要老年人走出家庭、進入社區,通過社區參與、社會互動完成對服務的利用,IADL功能受損降低了老年人社區養老服務利用的可能性(表5)。

表5 社區養老服務利用影響因素的二元logistic回歸分析

研究結果未能驗證收入和居住地區的城鄉差異對社區養老服務利用的影響。當前大部分社區養老服務具有公益性,因而收入對社區養老服務利用的影響并不顯著。城鄉老年人在提升健康水平、參與社會活動、避免心理孤獨方面有共同的需求,因而沒有社區養老服務利用方面的顯著差異。

5 討論與建議

5.1 討論

5.1.1 我國老年人居家和社區養老服務的利用程度整體均偏低

認知偏差和信息滯后是影響我國老年人居家和社區養老服務利用積極性的關鍵因素。當前大部分老年人未能走出 “養兒防老”的傳統范疇,認為養老的主要責任依然在家庭和子女,作為社會化養老服務的居家和社區養老服務只是家庭和子女贍養的補充。同時,受信息獲取意識薄弱、信息獲取途徑有限、信息分析能力不足等因素的影響,老年人對居家和社區養老服務的政策意圖、政策目標及服務內容不甚了解,服務利用的心理阻力較強。養老觀念轉變和社會化養老服務的推廣是一個循序漸進的過程,當前長期護理保險的試點及推廣構建了良好的用戶教育觸點,其出現為利用居家和社區照護服務的老年人提供各類護理服務補貼,伴隨長護險試點有序進行,屆時居家和社區養老服務的利用程度預計將有所提升。

5.1.2 維持身心機能、保障日常生活是促進老年人居家和社區養老服務利用的首要因素

年齡提升使老年人口的身心機能不斷下降、相關疾病的患病率和發病率提高、患病時間延長、自理程度降低,進而強化了老年人維持身心機能、保障日常生活的醫護服務和生活照料需求。近年來,在醫養結合政策的普及和推廣之下,養老服務和醫療服務的結合程度愈加緊密,以醫護服務為主的居家養老服務和包括社區護理、預防保健、健康管理在內的社區養老服務有效回應了老年人的這一需求。此外,大部分子女與父母的居住距離較遠、看望頻率較低,幾乎無法及時快速回應老年人的生活照料需求,這使得家庭的養老功能日漸弱化。社區養老能夠提供喘息服務,可以代替家庭成員臨時或短期照料老年人,對于彌補家庭照護的供給不足來說意義重大。因此,在急性期住院診療之外,老年人傾向于通過利用居家和社區養老來達成日常預防保健、身心機能維持、保障正常生活的目標。

5.1.3 家庭照料扮演“監督者”角色對居家和社區養老服務利用有積極影響

部分學者的實證研究結果表明,家庭養老服務資源對社會養老服務資源有一定的“擠出效應”,會降低老年人對社會養老服務的需求[3,9],但本文的分析結果提供了另外一種關于家庭照料與社會化養老服務利用之間關系的解釋。在居家和社區養老服務日趨專業化和豐富化的背景下,家庭照料在老年照護事業中所扮演的角色正在發生變化,經歷由“服務供給者”向“利用監督者”的轉變。老年人子女能夠實時監測老年人健康狀況的變化,識別老年人的照護需求,且其政策認知能力較強、服務消費觀念新穎,能夠為老年人及時匹配并督促其利用恰當的社會化養老照護服務,從而化解家庭照料對社會化養老服務利用的“擠出效應”,實現二者之間的良性互動,共同致力于老年人晚年生活質量的提升。

5.1.4 城鄉居住地區因素在影響居家和社區養老服務利用方面具有顯著差異

這一影響差異是由居家養老和社區養老服務內容的不同所決定的。社區養老的服務內容多涉及日間照料、預防保健和社會參與。總體來說,社區養老服務與老年人的日常生活銜接緊密、服務利用的便捷性程度較高、對服務資源和服務過程的技術性要求相對較低,且其公益性特征使老年人不必承擔服務利用的經濟壓力,因此城鄉居民在社區養老服務利用方面并無顯著差異,這也在某種程度上解釋了我國老年人社區養老服務的利用程度高于居家養老服務。值得注意的是,IADL功能受損易造成老年人與他人之間的溝通和互動障礙,降低老年人社會參與的期待值和自信心,是影響老年人社區養老服務利用的消極因素。居家養老以上門巡診、家庭病床等醫護服務為主要內容,居民對醫護設備和醫護人員的專業性要求較高,而當前居家醫護服務的提供主體多為基層醫療衛生機構,由于城市地區優質醫護資源相對充足,醫護服務消費的選擇余地更大,城市老年人及其家庭成員更傾向于到專業醫療機構就醫,從而形成區域范圍內優質醫護資源對基層居家醫護服務的競爭關系,降低城市地區相較于農村地區老年人居家養老服務的利用可能性,并使得城鄉居住地區的不同成為影響居家養老服務利用的關鍵因素。

5.2 建議

5.2.1 加大政策宣傳,提升認知程度

充分發揮家庭照料對居家和社區養老服務利用的促進作用,以“廣義的政策對象”為原則,同時面向老年人及其配偶、子女等主要家庭照料者,創新政策宣傳方式、增強政策宣傳力度、提高政策宣傳的效率和效果,提升民眾對居家和社區養老服務內容和利用方式的了解和認知程度,增強服務利用的動機水平。此外,可依托社區培訓家庭照料者,使其在科學照護老年人的同時也能快速識別老年人對養老服務的利用需求,形成家庭照料與社會化養老服務利用之間的良性互動。

5.2.2 完善基層功能,提升服務質量

鼓勵社區醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、社區診所等基層醫療護理機構加強老年醫護資源更新與建設,提升基層醫療護理機構的為老服務能力;同時,激勵居家和社區養老服務中心、社區養老服務綜合體、社區日間照料機構等綜合性養老照護設施更多引進醫護設備,解決當前居家和社區養老服務設施“重照料、輕醫護”的資源配備問題,促使養老服務與醫護服務結合更加緊密。此外,醫院、社區基層醫護機構和具有醫護功能的社區養老服務機構之間應加強信息共享和照護協同,持續關注并回應老年人的急性醫療和長期護理需求。

5.2.3 重視預防保健,加強精神慰藉

為強化社區養老服務利用,應倡導預防為先的健康生活理念,鼓勵預防保健和定期體檢,以提高老年人生活質量,也避免巨大的經濟花費。此外,要創造社會參與和社會互動的空間及機會,鼓勵老年人走出家庭,在更加廣闊的社區環境中通過參與和互動來解決心理孤獨問題,從而激發積極情感、改善認知能力、達成預防目標。健康老年人甚至可自愿成為服務供給者,在為其他老年人提供支援和服務的同時,自身也通過社會參與承擔社會責任,發揮社會作用,實現自我價值。

5.2.4 做好需求評估,實現精準供給

可經由社區老年人狀況普查和建立檔案的過程幫助老年人及其照料者全面認知自身的照護需求,根據年齡、家庭照料、慢性病患病和收入情況等各方面的不同為老年人量身打造一體利用居家和社區養老服務的個性化綜合照護方案,促進養老服務資源供需精準對接。同時,依托先進技術平臺采集、匯聚、分析老年群體健康數據、需求數據,并通過智能監測系統對老年照護需求做出實時、快捷、互聯、智能化響應,以提升服務資源的配置效率。

6 研究展望

本研究只從靜態角度出發考察了各變量對居家和社區養老服務利用的影響,未從動態的角度研究各變量之間的相互作用關系,探索老年人社區居家養老服務利用的決策機制。本研究納入解釋范圍的自變量角度和數量有限,不能完全包含解釋服務利用程度高低的因素,如服務價格、家庭關系和家庭成員之間的社會互動等,而價格是消費的重要考量因素,老年人的社會養老服務利用行為亦會受更多家庭因素的制約,未來可在這些方面開展更多調查,并以此驗證其對居家和社區養老服務利用的影響;居家和社區養老的各項服務,其服務內容和功能定位各不相同,可針對特定的某項或多項服務展開影響因素研究,這對于探索老年人居家和社區養老服務利用規律大有助益。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。